重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度?一、制度目的為規(guī)范重癥患者的醫(yī)療查房行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，充分發(fā)揮多學(xué)科專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化重癥患者的診療方案，特制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）及其他收治重癥患者的臨床科室。

三、分級(jí)查房制度

（一）特級(jí)護(hù)理患者查房1.查房頻率責(zé)任護(hù)士對(duì)特級(jí)護(hù)理患者實(shí)行專人護(hù)理，24小時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄。護(hù)士長(zhǎng)每日至少查房2次，全面了解患者的護(hù)理情況，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)、專科護(hù)理措施執(zhí)行等，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，及時(shí)解決護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題。科主任每周至少查房1次，帶領(lǐng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定或調(diào)整治療方案，對(duì)疑難、復(fù)雜問(wèn)題進(jìn)行討論和決策。2.查房?jī)?nèi)容責(zé)任護(hù)士查房觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)匯報(bào)異常情況。檢查各種管道（如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等）的固定、通暢情況，有無(wú)滑脫、堵塞、感染等，按要求進(jìn)行護(hù)理操作和維護(hù)。落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。了解患者的心理狀態(tài)和需求，做好心理護(hù)理和溝通。護(hù)士長(zhǎng)查房檢查責(zé)任護(hù)士的工作落實(shí)情況，查看護(hù)理記錄是否準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。評(píng)估護(hù)理質(zhì)量，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。協(xié)調(diào)護(hù)理人員之間的工作，合理調(diào)配人力資源，確保護(hù)理工作的順利進(jìn)行。了解患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，及時(shí)反饋并處理意見(jiàn)和建議。科主任查房詳細(xì)詢問(wèn)病史、查看病歷資料，全面了解患者病情演變過(guò)程。對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注重要臟器功能。組織討論治療方案的合理性，根據(jù)患者病情變化調(diào)整用藥、治療手段等。對(duì)疑難病癥提出診斷思路和進(jìn)一步檢查、治療的建議，組織相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診。

（二）一級(jí)護(hù)理患者查房1.查房頻率責(zé)任護(hù)士對(duì)一級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)巡視1次，密切觀察病情變化，及時(shí)記錄。護(hù)士長(zhǎng)每日查房12次，檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)，解決護(hù)理工作中的問(wèn)題。主管醫(yī)師每日查房12次，了解患者病情變化，分析檢查結(jié)果，調(diào)整治療方案，解答患者及家屬的疑問(wèn)。科主任每周查房12次，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行檢查，對(duì)疑難病例組織討論，指導(dǎo)治療工作。2.查房?jī)?nèi)容責(zé)任護(hù)士查房觀察患者生命體征、意識(shí)、面色、肢體活動(dòng)等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)師。檢查各種治療、護(hù)理措施的執(zhí)行情況，如輸液、服藥、吸氧等，確保治療準(zhǔn)確無(wú)誤。做好患者的生活護(hù)理，如協(xié)助進(jìn)食、洗漱、排便等，滿足患者基本生活需求。與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，給予必要的心理支持。護(hù)士長(zhǎng)查房檢查病房環(huán)境是否整潔、舒適、安全，物品擺放是否規(guī)范。查看護(hù)理記錄的質(zhì)量，檢查護(hù)理措施是否按計(jì)劃實(shí)施，效果如何。評(píng)估患者的皮膚狀況，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。了解護(hù)理人員對(duì)患者病情的掌握程度，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)。主管醫(yī)師查房詢問(wèn)患者癥狀、體征變化，了解飲食、睡眠、二便等情況。查看各項(xiàng)檢查報(bào)告，分析病情進(jìn)展，判斷治療效果。根據(jù)病情調(diào)整醫(yī)囑，如調(diào)整藥物劑量、種類，安排特殊檢查等。向患者及家屬解釋病情及治療方案，做好溝通和健康教育。科主任查房對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，評(píng)估病情嚴(yán)重程度。審查治療方案的合理性，提出優(yōu)化建議，特別是對(duì)于病情復(fù)雜、治療效果不佳的患者。組織討論患者的診斷和治療難點(diǎn)，協(xié)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，共同制定最佳治療方案。

（三）二級(jí)護(hù)理患者查房1.查房頻率責(zé)任護(hù)士對(duì)二級(jí)護(hù)理患者每2小時(shí)巡視1次，觀察病情變化并記錄。護(hù)士長(zhǎng)每日查房1次，了解患者護(hù)理情況，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。主管醫(yī)師每日查房1次，查看患者病情，分析檢查結(jié)果，調(diào)整治療方案。2.查房?jī)?nèi)容責(zé)任護(hù)士查房觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，詢問(wèn)患者有無(wú)不適主訴。檢查患者的治療執(zhí)行情況，如用藥是否按時(shí)、按量，治療效果如何。協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，如指導(dǎo)床上翻身、肢體功能鍛煉等。做好病房的基礎(chǔ)護(hù)理工作，如保持病房整潔、通風(fēng)等。護(hù)士長(zhǎng)查房檢查護(hù)理工作的落實(shí)情況，包括病情觀察、護(hù)理記錄、基礎(chǔ)護(hù)理等。了解患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士做好心理護(hù)理。對(duì)病房管理提出意見(jiàn)和建議，確保病房秩序良好。主管醫(yī)師查房詢問(wèn)患者癥狀改善情況，查看體征變化。分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，判斷病情發(fā)展趨勢(shì)。根據(jù)病情調(diào)整治療方案，如增減藥物、調(diào)整康復(fù)計(jì)劃等。

（四）三級(jí)護(hù)理患者查房1.查房頻率責(zé)任護(hù)士對(duì)三級(jí)護(hù)理患者每3小時(shí)巡視1次，觀察病情變化并記錄。護(hù)士長(zhǎng)每周查房23次，了解患者護(hù)理情況，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行抽查和指導(dǎo)。主管醫(yī)師每周查房23次，查看患者病情，評(píng)估治療效果，必要時(shí)調(diào)整治療方案。2.查房?jī)?nèi)容責(zé)任護(hù)士查房觀察患者一般情況，如生命體征、面色等，詢問(wèn)患者飲食、睡眠情況。檢查患者的治療執(zhí)行情況，督促患者按時(shí)服藥、接受治療。向患者及家屬進(jìn)行健康教育，宣傳疾病防治知識(shí)和康復(fù)注意事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)查房抽查護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，檢查護(hù)理措施是否到位。了解病房護(hù)理工作的整體情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。關(guān)注患者的滿意度，及時(shí)處理患者及家屬的反饋。主管醫(yī)師查房詢問(wèn)患者病情，了解近期癥狀變化。查看相關(guān)檢查結(jié)果，評(píng)估治療效果，判斷是否需要進(jìn)一步調(diào)整治療。對(duì)患者進(jìn)行必要的體格檢查，指導(dǎo)患者康復(fù)。

四、多科聯(lián)合查房制度

（一）聯(lián)合查房指征1.診斷不明或病情復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科專業(yè)知識(shí)的患者。2.經(jīng)單一學(xué)科治療效果不佳，需要多學(xué)科協(xié)同制定治療方案的患者。3.存在嚴(yán)重并發(fā)癥，需要多學(xué)科共同處理的患者。4.重大手術(shù)前，需要評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定圍手術(shù)期綜合治療方案的患者。5.特殊疑難病癥，需要多學(xué)科專家聯(lián)合會(huì)診的患者。

（二）聯(lián)合查房組織1.牽頭科室由收治患者的主要科室（主管醫(yī)師認(rèn)為需要多科聯(lián)合查房的科室）作為牽頭科室，負(fù)責(zé)組織聯(lián)合查房。牽頭科室主管醫(yī)師提前12天通知相關(guān)科室參加聯(lián)合查房的人員，并準(zhǔn)備好患者的病歷資料、檢查報(bào)告等。2.參與科室及人員參與科室包括但不限于重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、麻醉科、急診科、檢驗(yàn)科、影像科等相關(guān)科室。參與人員包括各科室主任、副主任醫(yī)師及以上職稱人員，必要時(shí)邀請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加。

（三）聯(lián)合查房流程1.病例匯報(bào)牽頭科室主管醫(yī)師向參與人員詳細(xì)匯報(bào)患者的病史、癥狀、體征、各項(xiàng)檢查結(jié)果、目前治療情況及存在的問(wèn)題等。匯報(bào)過(guò)程中可結(jié)合病歷資料、影像學(xué)檢查圖像等進(jìn)行展示，使參會(huì)人員全面了解患者病情。2.各科室發(fā)言參會(huì)人員依次發(fā)言，從本科室專業(yè)角度對(duì)患者病情進(jìn)行分析，提出診斷意見(jiàn)、治療建議及需要關(guān)注的問(wèn)題。例如，呼吸內(nèi)科醫(yī)師重點(diǎn)分析患者的呼吸功能及肺部病變情況，提出呼吸支持和肺部治療方案；心血管內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注患者的心血管系統(tǒng)狀況，評(píng)估心臟功能及用藥合理性等。3.討論與交流針對(duì)各科室發(fā)言，參會(huì)人員展開(kāi)充分討論，共同探討患者的最佳治療方案。討論內(nèi)容包括診斷的準(zhǔn)確性、治療措施的有效性和安全性、多學(xué)科治療的協(xié)同配合等。對(duì)存在的分歧和疑問(wèn)進(jìn)行深入交流，必要時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)或進(jìn)一步檢查。4.制定方案根據(jù)討論結(jié)果，共同制定多學(xué)科綜合治療方案，明確各科室的職責(zé)和下一步治療計(jì)劃。治療方案應(yīng)包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、護(hù)理措施等方面的具體內(nèi)容，并確定實(shí)施時(shí)間和預(yù)期目標(biāo)。5.總結(jié)與記錄聯(lián)合查房結(jié)束時(shí)，由牽頭科室主管醫(yī)師對(duì)本次查房進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)問(wèn)題和下一步工作安排。安排專人負(fù)責(zé)記錄聯(lián)合查房的過(guò)程和討論結(jié)果，形成詳細(xì)的查房記錄，存入患者病歷。

（四）聯(lián)合查房后續(xù)跟蹤1.各科室按照聯(lián)合查房制定的治療方案，認(rèn)真落實(shí)各自的職責(zé)，密切觀察患者病情變化。2.牽頭科室主管醫(yī)師定期組織對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，及時(shí)組織下一次聯(lián)合查房或多學(xué)科會(huì)診。3.對(duì)于聯(lián)合查房效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善多科聯(lián)合查房制度，提高重癥患者的診療水平。

五、監(jiān)督與考核1.醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期對(duì)重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。2.檢查內(nèi)容包括查房記錄的完整性、準(zhǔn)確性，查房頻率的落實(shí)情況，治療方案的執(zhí)行效果等。3.將分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度的執(zhí)行情況納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，對(duì)執(zhí)行不力的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。4.對(duì)在分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房過(guò)程中表現(xiàn)優(yōu)秀，提出創(chuàng)新性診療思路或顯著提高患者治療效果的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

六、培訓(xùn)與教育1.定期組織醫(yī)護(hù)人員參加分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制