腦出血(cerebralheamorrhage)是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，常形成大小不等的腦腦出血流行病學(xué)特點50.6-80.7/10萬，占所有腦卒中的10%~13%●死亡率高20%~70%,約半數(shù)于發(fā)病后2日內(nèi)死亡20%~70%,約半數(shù)于發(fā)病后2日內(nèi)死亡病史護理介紹戶xx戶xx,男，46歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓Ⅲ期基本資料：患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識障礙、患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml;病史匯報：病史匯報：肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對癥治療后于10.19日16時轉(zhuǎn)入我科高血壓病史20年，平時口服硝苯地平，服藥不正規(guī)高血壓病史20年，平時口服硝苯地平，服藥不正規(guī)未定期監(jiān)測血壓，血壓控制不理想既往史：既往史：神經(jīng)功能GCS評分：3分；雙神經(jīng)功能GCS評分：3分；雙瞳2mm,等大等圓力：左上肢I級，左呼吸功能濕性羅音及胸膜摩擦音T:36.2℃營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)ADLADL評分病史護理介紹白細胞血紅蛋白紅細胞總數(shù)總蛋白白蛋白日期正常范圍主要作用降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護胃粘膜泮托拉唑靜脈營養(yǎng)氨基酸、璽肽補充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀降血壓施慧達保護肝臟阿拓莫蘭、護肝片腦出血的常規(guī)護理個性化的護理評估措施結(jié)局入院時急需1解決的問題·排尿型態(tài)改變-尿潴留·營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量時間依據(jù)護理問1.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓，患者血壓穩(wěn)定在4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒5.搖高床頭15-30°促進頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；任，Eyeopeninglv.Verboltespomse)【M.Motorresponse)時間依據(jù):與低鉀血1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；3.動態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；時間依據(jù)護理問血栓風(fēng)險評估為15分，屬于高危、D-二聚1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；時間依據(jù),爭取早期拔出尿管；脹，予再次留置尿管；1.患者尿常規(guī)正常；時間依據(jù)食，血鉀有便秘的1.遵醫(yī)囑予補鉀；注水1000~1500ml.時間依據(jù)側(cè)I級由0,右上肢I級，右下肢時間依據(jù)由0?？谱o士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動坐起方法。可先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習(xí)。用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓(xùn)練3-4次時間依據(jù)護理問營養(yǎng)失調(diào)時間依據(jù)護理問,患者左側(cè)延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田:與疾病2.口腔操、鼓腮、動、唇舌練習(xí)、咽部電刺激)護理措施時間依據(jù)顏面部、肩時間依據(jù)10月27日低落2面部表情少露微笑3拒絕打針4想拔除胃管經(jīng)口進食焦慮1.主動與患者溝通，鼓勵其內(nèi)心的想法，對疾病預(yù)后以及身體缺陷的看法患者積極配合治療，間中情緒不佳2.向患者和家屬講解康復(fù)程度3.與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享時間10月19至30日意識障礙患者GCS評分由3分改善為14分有誤吸的風(fēng)險患者未發(fā)生誤吸，但未拔除胃管排便型態(tài)改變-便秘已解決排尿異常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風(fēng)險自理能力缺陷、移動障礙ADL評分由0分-25分，患者的左上肢l級，左下肢Ⅱ級，右側(cè)I級改善為左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力Ⅱ有皮膚完整性受損患者未發(fā)生壓瘡焦慮患者基本配合治療，間中情緒不好疼痛疼痛為6分反思問題不足理解理解患者病痛的急切心理病史護理討論4格拉斯哥昏迷評分方法和標準肢體運動顱腦損傷的分型根據(jù)病情輕重，目前國內(nèi)公認的顱腦損傷臨床分為四型，且與GCS相關(guān)。輕型主要指單純性腦震蕩，有或無顱骨骨折。表現(xiàn)為昏迷時間在30分鐘內(nèi)，有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。主要指輕度腦挫裂傷，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。表現(xiàn)為昏迷時間不超過12小時，有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕微變化。表現(xiàn)為深昏迷，昏迷時間在12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫呼吸脈搏血壓有明顯變化。顱腦原發(fā)損傷嚴重，或伴其他部位臟器損傷、休克等。表現(xiàn)為傷后即深昏迷，去大腦強直，雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止及已有腦疝晚期。治療原則隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等(作用緩和)?？刂颇X水腫；降低顱內(nèi)壓20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。維持機體功能；防止并發(fā)癥對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。6-氨基己酸、安絡(luò)血等。治療原則①基底節(jié)區(qū)出血：出血量≥30ml,可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml,或直徑≥3cm,或合并③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生⑤重癥全腦室出血(腦室鑄形),需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。出院護理指導(dǎo)出院護理指導(dǎo)1、指導(dǎo)病人加強功能鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開始，包括肢