城固縣中醫醫院

護理質量管理及持續改進措施

為了進一步加強護理質量管理，不斷提高護理質量，為患者提供

更優質的護理服務，特制定護理質量管理及持續改進措施如下：

一、成立護理質量管理委員會

主任：謝景群

副主任：文彩俠

成員：各護理單元護士長

二、實施二級護理質量控制體系

護理質量管理委員會（護理部）f護理單元護理質量控制小組

三、護理質量控制要素

基礎質量環節質量終末質量

III

人員素質辯證施護質量統計指標對比

人才培養護理文書書寫質量三基考核

三基知識特一級護理質量院內評價

規章制度分級護理落實情況上級評價

崗位職責基礎護理質量社會評價

崗前、崗位培訓護理查房綜合技術

消毒管理

護理安全管理

差錯事故登記、報告

四、護理質量控制目標

1、中、西醫護理文書書寫合格率290%

2、特一級護理合格率N9O96

3、基礎護理合格率290%

4、辨證施護合格率290%

5、西醫護理技術操作合格率295%

6、中醫護理技術操作合格率三90%

7、中醫護理技術操作項目22項

8、消毒隔離合格率100%

9、急救物品完好率100%

10、年壓瘡發生率

11、年嚴重護理差錯、護理事故0

12、住院病人健康教育覆蓋率100%

13、護士崗位耿責考核合格率095%

14、病區管理合格率29596

15、住院病人對護理工作滿意度295%（優護病區298%）

五、護理質量持續改進措施

（一）加強護理人員的醫德醫風和思想素質教育，改善服務

態度。住院病人對護士工作滿意度295%。

1、加強護理人員的思想素質教育，敬業愛崗，熱愛醫院、熱愛護、

心全意為一切患者服務。各科護理部每月組織護理人員醫德醫風教育

不少于一次，并對護理人員進行醫德醫風考核。

2、護理人員要按護士行為規范嚴格要求自己，儀表規范，接待

病人熱情，態度和藹，入院介紹仔細全面。上班時堅持做到“四輕”

“五勤”。“四輕”：“說話輕、走路輕、操作輕、關門輕”。“五勤”：“腿

勤、瑙、搬、目嬲、腌九

3、護士長每月召開一次病區工休座談會，征求病人的意見及建議，

對患者提出的意見及建議應及時改進。每月進行一次住院病人對護士

工作滿意度的調查，了解病人對護理服務的滿意度及存在的缺陷，發

現問題及時改進。

（二）加強護理人員的“三基”培訓，不斷提高護理技術水平。中醫

護理技術操作合格率290%,西醫護理技術操作合格率295%

1、各護理單元根據專科護理特點和護理人員的具體情況制定“三

基”培訓計劃，每月中、西醫業務學習不少于一次，中西醫護理技術

操作訓練不少于一次，每月對護理人員進行中西醫理論和操作考核不

少于一次。科室建立護士業務技術考核檔案。總護理部每月組織全院

護士業務學習不少于一次，每季度對全院護士進行一次中西醫理論及

技術操作考核，建立護士業務技術檔案。

2、進一步加強護理人員的繼續護理學教育，鼓勵和支持護理人員

不斷提高學歷，參加高護和成人大專的學習。

3、積極組織護理人員外出學習，參加各種類型的業務培訓及臨床

護理進修，學習中西醫護理新技術、新知識。

4、大力提倡自學，每月每個護士的業務學習筆記不少于2篇。

5、護士長要加強護理業務查房，每月組織不少于一次的護理查房，

有典型病例或危重病例時隨時查房。有特殊、疑難、復雜護理病例時

總護理部組織護理業務查房，不斷提高護理人員的專業技術水平。

6、在有危重病人時護士長應利用晨床頭交接班時重點進行護理知

識的講解，理論聯系實際。

7、護理人員要不斷總結護理經驗、護理體會及專病護理探討，撰

寫護理論文，護師以上職稱的護理人員每年論文不少于一篇。每年底

召開護理學術交流，評選優秀論文進行交流學習及獎勵。

8、加強科室護理骨干和護理人才梯隊的培養，在工作中要高標準、

嚴要求。根據梯隊進行有計劃的培訓，多參加危重病人的護理、科室

質量管理、業務講課、中西醫護理操作新技術的開展和外出培訓，不

斷提高業務技術水平。

（三）加強科護士長的管理，不斷提高護士長的管理水平，進一步達

到組織管理科學化、工作制度化、操作規范化、質量標準化、陳設規

格化的要求。

1、醫院對護士長實行目標管理，護士長對科護士實行崗位目標管

理，總護理部半年對護士長進行一次護士長目標管理考核，護士長對

護士每月進行崗位目標管理考核。

2、護士長根據醫院及總護理部的護理工作計劃，結合科護理工作

的具體情況制定年度護理工作計劃，目標任務明確，措施具體，做到

月有工作計劃，周有工作安排及月有工作小結。

3、認真貫徹落實護理工作制度、護理常規、護理技術操作規范、

崗位職責，不定期進行督查和考核。

4、嚴格執行我院的護士分級管理。

5、護士長每天早晨必須提前到科，查看新入病人、危重病人、當

日手術及大手術后病人、大小便失禁及帶各種管道的病人，巡視病房

一次，充分了解所住病人的情況。

6、護士長對病區的管理要做到“六知道”，知道病區住院人數、

危重病人的姓名、診斷、治療護理、特一級護理的人數、護理質量的

薄弱環節。

7、護士長必須參加晨會交班，利用晨會交班充分了解所住患者的

病情并對護理工作制度的落實情況進行抽查和提問。對當天的護理工

作根據情況及時調整人員、班次。

8、護士長堅持每周跟隨科主任業務查房不少于二次，及時了解護

理工作的不足及所住病人的病情、治療用藥的變化和對護理工作的要

求。

9、護士長應堅持每周夜查房不少于二次，了解夜班護士的工作質

量及護理工作制度、崗位職責的執行情況。

10、每月及時認真詳實填寫各種護理報表及時上報總護理部，并

對護理信息進行分析和對比。以了解護理質量的的改進情況。

（四）建立健全護理質量控制組織，加強護理質量控制，保證護理質

量持續改進

1、醫院成立護理質量管理委員會，科室成立以護士長為組長的護

理質量控制小組。形成護理質量二級控制體系。實行護理質量目標管

理。

2、護士長要組織護理質量控制小組人員認真學習和掌握護理質量

的標準及考核標準。各質控人員要分工明確，相互配合，護士長經常

督導檢查質控人員分管的質控項目。

3、護士長要全面了解科室護理質量哪些方面、哪些環節是薄弱環

節，認真分析，制定措施，重點控制。

4、嚴格的現場控制是終止偏差的主要手段，護士長除進行有效的

護理查房外，應充分發揮護理質量控制小組的作用，對護理質量每天

按計劃檢查，對檢查出的問題要認真分析，查找原因，制定措施，立

即改進。

5、對護理質量控制應有記錄，護士長每月組織召開科護士會，通

報護理質量情況，加強護理人員護理質量意識教育，加強護理工作制

度、護理常規、操作規范的學習，加強崗位職責的考核。

6、總護理部每月定期、不定期對護理質量進行檢查，存在問題當

場反饋，共性問題在護士長例會上再加以強調，每季度組織一次全院

護理質量大檢查，檢查情況進行全院通報。每季度召開一次護理質量

管理委員會議，分析護理質量存在的問題，制定改進措施。每季度至

少召開全院護士大會一次，通報護理質量并進行護理質量、護理安全、

各項護理規章制度的學習和教育，保證護理質量持續改進。

（五）認真貫徹執行《中醫醫院護理工作指南（試行）》，突出中醫護

理特色，不斷提高辯證施護護理質量

1、強化中醫辯證施護護理質量，加強中醫辯證施護護理質量的督

查，落實辯證施護護理措施，落實患者的康復及健康指導，護理

部每季度對辯正施護護理質量進行一次質量評價分析及評比，各

護理單元每月對辯證施護質量進行檢查評價分析。

2、積極開展中醫護理技術操作，沒有開展的科室，要在醫生的指導

下，結合專科疾病的特點，積極開展中醫護理技術操作，科室開

展中醫護理技術操作項目22項。

3、開展中醫護理特色定期進行評價。

（六）繼續深化以病人為中心的服務理念，推進優質護理服務，不斷

提升護理服務質量

1、在醫院的大力支持下，積極落實推進優質護理服務的保障制度、

措施及考評激勵機制，加強對護士的績效考核，充分體現多勞多得、

優勞優酬，調動廣大護理人員的工作積極性。

2、在醫院的大力支持下，完善優質護理病區的護理人員的配置，力

爭使優質護理示范病區的床位與護理人員之比能最低達到1：0.4的標

準。

3、在醫院和全院各個部門的大力支持下，完善支持保障系統，形成

全員工作服務于臨床一線的格局，真正做到“把時間還給護士，把護

士還給病人“，真正做到患者從入院到出院責任護士對患者的全程無縫

隙的護理服務。

4、組織護士認真學習衛生部的兩個規范及優質護理的相關知識，深

化以病人為中心的理念。

5、強化基礎護理的落實，特別是要加強危重病人的基礎護理，對生

活不能自理的患者，一定要全面落實各項基礎護理工作。對生活能自

理的患者要指導和協助患者生活護理。

6、強化住院患者的健康教育工作，強化健康教育的力度，采取形式

多樣、簡單易懂、圖文并茂等多種形式的健康知識教育。

7、強化責任護士和患者的溝通交流，責任護士上班期間要始終以患

者為中心，在治療、操作中要加強和患者的交流，加強巡視，了解患

者的不適和要求，及時解除患者的病痛。

8、強化患者的安全管理，落實患者安全用藥、用氧、導管、身份識

別、防壓瘡、燙傷、跌倒的管理，全面落實危重患者的陪送檢，保證

患者的安全。

9、強化病區的衛生，保證患者床單元整治，保證每周為患者更換床

單一次或隨臟隨換，保證病房地面干凈，保證衛生間干凈，無異味，

馬桶、洗手池清潔，地面干燥。

（七）加強護理文件書寫質量控制，不斷提高護理文書質量

1、嚴格執行護理文件書寫規范，在規定的時間內完成入院評估、護

理記錄。書寫正確，項目齊全。字跡清晰、工整，無涂改、漏項、錯

別字。記錄及時、準確、詳細。

2、護理記錄正確使用中西醫醫學術語，書寫格式規范。記錄真實、

重點突出、語言連貫。

3、病情記錄反映護理措施執行情況，體現辨證施護護理的內容。

4、按規定時間進行小結、總結，出入量計算數字準確。

5、書寫的護理文書必須簽全名，清晰可辨。

6、護士長必須對護理文件質量每周至少檢查1次，對重危病人的護

理文書質量必須每大檢查。要加強護理文件書寫質量的現場控制及終

末質量控制，不斷提高護理文件書寫質量。

（八）加強危重病人的護理質量，特、一級護理合格率290%o加強

基礎護理質量，基礎護理合格率290%,生褥瘡發生數為《1%。

1、嚴格執行我院的危重病人護理常規

2、嚴格執行分級護理制度，加強分級護理制度落實情況的督查，

護士長、護士全面掌握特、一級護理病人的一切情況，做到心中有數。

3、加強病情觀察，及時巡回，及時記錄病情變化，及時準確完成

各項臨床護理操作。

4、昏迷躁動病人有安全防范措施。對帶管道的病人保持各管道通

暢，觀察記錄引流性質及量。

5、熟練掌握各項搶救技術，積極配合醫生搶救。

6、做好晨晚間護理，保持病人皮膚、口腔、會陰清潔無異味，保

持床鋪整潔，被服每周更換一次，必要時隨臟隨換。

7、保持患者臥位舒適，加強危重、臥床病人的皮膚護理，定時翻

身，建立翻身卡，防止褥瘡的發生，年褥瘡發生數為W1乳

（九）、嚴格執行各項護理工作制度、護理操作規范、護理常規，加

強安全教育，杜絕護理事故、嚴重護理差錯的發生，減少護理缺陷，

年護理事故、護理嚴重差錯發生數為0o

1、加強護理安全教育，對新上崗人員要加強崗前及崗位培訓。無

資質人員必須在帶教老師的指導下進行護理工作。

2、嚴格執行各項護理工作制度、護理操作規范、護理常規。護士

長要加強對規章制度、操作規范、崗位職責的督查及考核。

3、嚴格執行護理查對制度，每天查對，每周大查對。

4、嚴格執行差錯事故報告制度，發生嚴重差錯、護理事故應及時

報告并認真填寫差錯事故報告單，發生差錯后應及時采取補救措施。

對發生的差錯應及時組織討論，查找原因，進行分析，總結教訓，積

極改進。

5、嚴格規范執行我院規定的各種護理標識，如輸液卡、腕帶、床

頭卡、一覽表、藥敏試驗、吸氧記錄單、翻身卡、導管的標注等。

6、嚴格落實防壓瘡、防跌倒、防燙傷的護理措施。

（十）加強搶救室及高危藥品的管理，搶救物品完好率100%。

1、建立健全搶救室的工作制度和搶救流程。

2、搶救室確定專人管理，搶救物品班班交接，專人每周核對兩次，

護士長每周檢查有記錄。做到帳、物、卡相符。

3、搶救室物品定點放置，做到“四固定”：定物品（藥品、器械工

定數量、定位放置、定期檢查維修。

4、搶救藥品種類要齊全，無過期、失效，同一藥品同一批號。

5、搶救器械有標識，氧氣筒上有“空”“滿”和“四防”標志，

搶救器械完好備用。

6、搶救物品定期消毒滅菌，無過期。

7、不斷加強護理人員急救知識和急救技術的培訓，護士要熟練掌

握心肺復蘇術和專科急救技術。

8、加強高危藥品的管理，高危藥品要專柜存放，標識醒目，規定

基數，班班交接。

（十一）嚴格執行《消毒技術規范》和《院內感染管理辦法》，保證

消毒滅菌合格率100%。

1、護理人員上班時要衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作原則，嚴

格執行手衛生標準。

2、嚴格執行治療室、換藥室、產房、母嬰同室的院內感染管理要

求，定時對空氣進行消毒并登記。保持室內空氣流通，地面濕式清掃、

物體濕式擦拭。物體或地面有污染時及時進行消毒擦拭。室內嚴格劃

分清潔區和污染區。室內拖把和抹布有標識，放置位置固定。定期對

室內的空氣、物體表面、及工作人員的手表面進行采樣監測。

3、定時更換各種消毒液并做好濃度監測和記錄。更換滅菌劑時必

須對用于浸泡的容器進行滅菌處理；對使用中的消毒液應密閉保存，

每周更換2次，容器每周滅菌2次；對使用中的消毒液滅菌劑定期進

行采樣監測。

4、進行治療操作時，對抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須

注明時間，超過兩小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小

時不得使用。

5、治療車物品放置有序，上層為清潔區，下為層污染區，治療車

上配有速干手消毒液做到操作前后手消毒。

6、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷

口一次進行，特殊感染傷口應就地嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消

毒，不得進入換藥室。

7、尢菌物品放置在尢菌柜內，尢菌柜內干燥整齊，尢菌物品擺放

有序，無菌物品無過期。無菌物品一人一用一滅菌。常用的無菌敷料

缸每天更換并滅菌，置于滅菌儲槽中的滅菌物品一經打開，使用時間

最長不超過24小時，必須做到小包裝。

8、嚴格執行一般診療用品的消毒措施。連續使用中的濕化瓶、霧

化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器械必須做到每日消毒，

用畢終末消毒干燥保存。濕化液應用無菌水，吸氧的鼻導管每日更換；

引流瓶每日更換，用后清潔、消毒干燥保存；止血帶、體溫計必須一

人一用一消毒，并干燥保存；血壓計袖帶定時清潔，有污染時立即清

潔消毒處理；病床濕式清掃，掃床巾一床一巾，床頭柜一柜一布每日

擦拭，用后浸泡消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元要進行嚴格

的終末消毒處理。

9、患者的安置要做到感染病人與非感染病人分開安置，同類感染

病人相對集中，特殊感染病人單獨安置；病人的衣服、床單、沈套每

周更換一2次，枕芯、棉芯、床墊定期消毒，被病人體液、血液污染

時及時更換。

10、使用一次性無菌醫療用品必須一人一用，用后毀形。

11、對產生的醫療垃圾和生活垃圾必須分類盛裝。醫療垃圾分類盛

裝，標識清楚，無泄漏，每日按時交送醫療廢物暫存點，登記、交接

清楚。

（十二）實施住院病人健康教育計劃單，住院病人健康教育覆蓋率

100%

1、實施住院病人的健康教育計劃單，根據住院病人的健康教育內

容逐行逐條講解，要根據不同的病人（文化層次）、不同的情況，采

取形式多樣、通俗易懂的方法，在有條件的情況下采取圖文并茂的方

法使病人或家屬掌握或了解疾病的相關知識，能盡快