醫院感染管理委員會會議YourhealthIsourpriorityHospitalinfectionmanagementplaysaroleinescortingthequalityofhospitalcareCONTENTS目錄院感科簡介工作現狀工作計劃需討論解決的問題01030204院感科簡介IntroductiontotheDepartmentofHospitalSensing01院感科簡介IntroductiontotheDepartmentofHospitalSensing01醫院感染管理醫院感染管理科既是職能部門又是業務科室，而且，很多工作必須在全院各科室、各部門相互協調和支持下才能完成。其工作職能主要有：為醫院醫療質量起著保駕護航的作用“”管理、行政職能服務職能院感科簡介IntroductiontotheDepartmentofHospitalSensing01貫徹衛計委的政策、法規和上級的有關指示精神、規定以及醫院的各項決議、決定等，組織擬定醫院感染管理規章制度，起草工作計劃、總結等。安排醫院感染管理委員會、院感監控員會議以及分管院長召開的其他專項會議，擬定會議內容，做好會議通知、記錄等工作。根據會議精神將決定內容傳達到相關部門，負責督促、檢查執行情況并催辦落實。協調需要多部門共同實施的綜合性工作，定期與不定期對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導，掌握醫院感染動態。負責醫院感染管理日常事務，完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。管理、行政職能01020304院感科簡介IntroductiontotheDepartmentofHospitalSensing01對醫院清潔消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理、手衛生規范等執行情況進行指導和監督。組織醫院從業人員開展預防和控制醫院感染相關知識的培訓，指導、監督醫院從業人員開展職業衛生安全防護。對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核，并對其儲存、使用及用后處理進行監督檢查。根據院感要求，參與本單位建筑設計、工作流程等的衛生學評價工作，并對是否符合感染控制要求提出意見。開展與醫院感染管理相關的其他工作。負責醫院感染病例、消毒滅菌效果及重點部門的環境衛生學監測、分析、反饋存在問題，提出控制措施并指導實施。及時向院領導及感染管理委員會報告感控新動態，定期向全院通報。對醫院感染暴發事件進行調查分析，提出控制措施并組織實施。參與并協助藥事、質控、醫務等相關科室，聯合開展抗菌藥物臨床合理應用的指導、監督和干預工作。負責開展耐藥菌監測。督促并配合臨床微生物實驗室定期發布醫院感染病原體及耐藥信息，為臨床合理應用抗菌藥物提供科學依據。服務職能院感科簡介IntroductiontotheDepartmentofHospitalSensing01組織制度監測分析消毒隔離一次用品耐藥監測應急處理培訓宣教反饋上報醫廢管理職業暴露監督指導快速有效工作現狀02工作現狀02Issuesthatneedtobeaddressed（一）依法管理、完善制度嚴格按照《醫院感染管理辦法》、《消毒隔離技術規范》、《醫院感染監測規范》、根據衛計委有關抗菌藥物臨床應用專項治理活動的要求以及《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》等相關法規的要求完善制度。工作任務完成情況制定了《醫院一次性用品管理制度》、《醫院多重耐藥菌管理制度》，規范了醫廢收集流程、感染暴發應急預案、感染上報等五項工作。每季度發布院感簡訊,對科室存在問題進行分析、反饋，提出整改意見。順利通過醫院二甲評審工作。(二)加強院感質量管理，提高控感質量

工作現狀02Issuesthatneedtobeaddressed根據主管領導要求，完善了各臨床科室的醫院績效考核標準。與醫務科、護理部等每月開展聯合督查和專項檢查。質量考核標準量化，對本年度考核中檢查存在的問題，寫出書面反饋意見，督促整改，追蹤整改效果。發現問題251處抽查病歷671份感染病例9例感染率1.3%實查住院病人502人實查率99.2%感染發病率2.1%抗菌藥物使用率29.6%Ⅰ類切口手術部位感染率0%按計劃開展現患率調查按照規范定期做好環境衛生學監測，微生物實驗室投入使用后，加強標本采集，包括：空氣、物表、醫務人員手、無菌物品、消毒滅菌劑、透析用水等。本年度共進行環境衛生學監測125份。(三)完善醫院感染日常監測工作現狀02Issuesthatneedtobeaddressed加強多重耐藥菌的監測，做到早發現、早診斷、早隔離，切斷多重耐藥菌的院內傳播途徑，督促消毒隔離措施與手衛生的落實，合理使用抗菌藥物，降低多重耐藥菌的危害。本年度共送檢94例，發生多重耐藥菌感染34例，檢出率：36.2%。泛耐藥菌18例?，F場督導隔離，增加清潔、消毒頻次，規范處置醫廢。定期做好環境衛生學監測加強多重耐藥菌的監測工作現狀02Issuesthatneedtobeaddressed71.4%空氣77.3%物表70.6%手100%消毒劑100%無菌器械100%透析用水環境衛生學監測合格率(四)醫廢管理、職業暴露、教育培訓工作現狀02Issuesthatneedtobeaddressed加強醫療廢物管理工作，本年度再次規范了醫廢收集流程，并對醫院保潔員進行知識培訓。每月對醫療廢物的分類、收集、轉運、暫存及登記工作進行檢查。醫廢無外泄，醫療廢物回收率100%。加強職業暴露的管理，嚴格操作規程，進一步規范利器盒的使用。本年度共發生職業暴露28例，及時按制度及流程進行處置及上報，注射乙肝免疫球蛋白等預防性用藥7人次，費用1300元左右。做好追蹤、隨訪工作，共隨訪75人次，全部陰性。隨著院感知識的不斷更新及感控新形勢，積極接受新的知識。定期對全院醫務人員進行院感知識培訓、考試，提高醫務人員感染防范意識。本年度全院培訓及崗前培訓共11次。圓滿完成醫院感染管理要求及年初培訓計劃。加強廉政自律，提高院感管理工作水平工作現狀02Issuesthatneedtobeaddressed一年來，在醫院黨委領導下，按照中紀委《關于嚴格禁止利用職務上的便利謀取不正當利益的若干規定》嚴格要求自己及院感科全體職工，做到廉潔自律，樹立大局意識，樹立管理意識，樹立服務意識，依照法規、履行職責，認真做好院感的管理工作。雖然院感科并非權力機構，而且，很多工作必須在全院各科室、各部門相互協調和支持下才能完成。在日常的院感監管中，不徇私情，不謀取不正當的利益，自覺抵制不正之風，以公正、公平的心態，合理、合法的做好院感管理工作。010203工作現狀02Issuesthatneedtobeaddressed工作中存在的不足醫院感染管理專職人員專業素質有待加強。臨床科室院感監控人員履行院感職責還有待進一步提高，院感管理制度、措施落實仍然存在不足。醫務人員院感意識有待進一步強化:手衛生依從性低。（2015年使用手快消255瓶，平均每床每日用量0.43ml.）(2016年1月14日《進一步改善醫療服務行動計劃考核》中問題：門診醫生七步洗手法不知曉；部分科室未配置洗手設施及手快消。感染漏報嚴重?？咕幬锸褂们安≡瓕W送檢率不足。工作現狀02Issuesthatneedtobeaddressed1.3%醫院感染發?。ɡ危┞梳t院感染現患（例次）率2.1%醫院感染病例漏報率45%住院患者抗菌藥物使用率（現患率）26.9%抗菌藥物治療前病原學送檢率?多重耐藥菌感染檢出率36.2%Ⅰ類切口手術部位感染率1例消毒滅菌質量監測合格率100%環境衛生學監測合格率（空氣、物表、手）86%醫療廢物回收率100%全年無感染暴發醫院感染管理質量控制指標完成情況“工作計劃WorkPlanintheFuture

03工作計劃03WorkPlanintheFuture

定期召開醫院感染管理委員會會議。2次/年創新宣教模式，加強宣教力度，提高醫務人員院感意識，例如舉辦手衛生宣傳周，提高手衛生依從性等。進一步加強科室醫院感染管理質量考核（完善考核標準，每漏報感染病例1例扣1分）、日常監測工作(督促重點科室每季度做好日常監測）。做好醫廢管理、職業防護、手衛生、一次性用品審核、耐藥菌監測等工作。開展部分目標性監測(對收住ICU患者的“三管”進行目標性監測)。保障醫療質量和醫療安全，防患于未然。52%60%30%48%需討論解決的問題Issuesthatneedtobeaddressed04（一）科室的環境衛生學監測成本由誰承擔？需討論解決的問題04Issuesthatneedtobeaddressed第四季度全院環境衛生監測費用(成本更低）預計全年監測費用約5000元20000元預算建議1.為提高依從性，科室的環境衛生學監測成本由醫院承擔。需討論解決的問題04Issuesthatneedtobeaddressed（二）門診胃鏡室、口腔科、人流室房間布局不合理，是否重新規劃布局？《內鏡清洗消毒技術操作規范》第三十六條醫療機構設有內鏡診療中心的，其建筑面積應當與醫療機構的規模和功能相匹配，設立病人候診室（區）、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。口腔門診診療區域的布局與設備1.診療區布局合理，按功能分區：辦公室、治療室、技工室、清洗消毒區、生活區。診療區域環境整齊，通風良好，光線充足。新建或改建的診療室牙椅間以屏障相隔

或采用獨立單間，單位牙椅面積應不少于3×3m2。2.有非手觸式流動水洗手裝置，每

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張診療臺設一個洗手池，備有干手設施（紙巾、干手機、一用一消毒的毛巾）等。每個診療臺應配備手消毒劑。

需討論解決的問題04Issuesthatneedtobeaddressed（三）醫院院感重點科室（重癥醫學科、產房、手術室、血液透析室、介入科）及門診是否按標準配置洗手液、手快消及干手設施需討論解決的問題04Issue