第二節侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎是一種低度惡性腫瘤，是指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞【概念】侵蝕性葡萄胎大體觀（1）侵蝕性葡萄胎繼發于葡萄胎，一般在葡萄胎清宮術后6個月內發生。（2）是一種低度惡性腫瘤，大多數僅造成局部侵犯，僅4%的患者并發遠處轉移。（3）主要通過血行轉移概述【病理】可在子宮肌層找到大小不等的水泡狀組織。水泡狀組織與葡萄胎相似，鏡下見有增生的滋養細胞，有完整的絨毛結構主要臨床表現：葡萄胎排空半年內發生不規則陰道流血，雙側卵巢黃素囊腫持續存在。有點病人出現轉移灶癥狀肺：最常見最早的轉移部位咳嗽、咯血、呼吸困難陰道：呈現紫藍色結節腦：嘔吐、抽搐、昏迷、失明護理評估一、健康史

詢問有無葡萄胎病史及葡萄胎刮宮時間、有無水泡狀物質，刮宮后有無出現陰道流血，病人有沒有隨訪，是否進行過化療二、身體狀況1、詢問病人在葡萄胎排空后有無出現陰道流血癥狀、有無腹痛及腹腔內出血，有無咳嗽、咯血、頭痛、失明、失語。2、婦科檢查了解陰道有無紫藍色轉移結節、子宮大小有無結節突出。四、輔助檢查及診斷根據葡萄胎清宮術后半年內出現（不規則陰道流血）或轉移灶癥狀（肺陰道轉移灶），可疑為侵蝕性葡萄胎。結合輔助檢查可診斷1、HCG測定抽血測HCG葡萄胎清宮術后8周，血HCG持續陽性，或HCG轉為正常后又升高。2.B超：見宮壁有局灶性或彌漫性強光點。3、胸部X片：肺轉移可表現為肺紋理增粗、棉球狀或團塊狀陰影。4、其他：如CT。了解腦部有無發生轉移治療要點治療原則為以化療為主，手術為輔。

經化療一般能治愈，對極少數化療效果較差者，病灶在子宮，可行子宮切除術第三節絨毛膜癌【概述】絨毛膜癌（絨癌）是一種高度惡性滋養細胞腫瘤早期發生血行轉移惡性程度極高，在化療問世以前，其死亡率高達90%以上，現由于化療治療的發展，使得絨癌的預后得到極大的改善（1）繼發于各種妊娠的惡性腫瘤（2）絨癌50％繼發于葡萄胎(葡萄胎清除后1年以上仍出現陰道流血考慮絨癌)25%繼發于流產22.5%繼發于足月分娩少數發生于異位妊娠后葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產、流產、宮外孕等病理特點是：鏡下可見滋養細胞成片狀侵入子宮肌層，造成局部組織大量壞死，無絨毛結構。臨床表現：1、葡萄胎清除后、產后、流產后、異位妊娠后出現不規則陰道流血及腹痛（為絨癌最主要的癥狀）并且較早出現轉移灶癥狀：（1）肺：最早發生轉移部位（2）陰道：紫藍色結節（3）腦轉移：為主要的致死原因護理評估一、健康史

最后一次月經是什么時候，最近1-2年有沒有生孩子，有沒有得過宮外孕、葡萄胎等疾病，得過葡萄胎，有沒有刮過宮，刮宮時間是什么時候，刮宮后有無出現陰道流血，有沒有隨訪，是否進行過化療（二）身體狀況1、病人葡萄胎清宮術、產后、流產后、異位妊娠出現陰道流血癥狀、伴或不伴有腹痛，有無咳嗽、咯血、頭痛、失明、失語2、婦科檢查了解陰道有無紫藍色轉移結節、子宮大小有無結節突出。1、HCG測定（主要診斷依據）葡萄胎清宮術后8周，血HCG持續高水平，或HCG轉為正常后又升高一般足月產、流產和異位妊娠后血HCG多在四周左右轉為陰性，若超過4周HCG仍處于高水平高度可疑。輔助檢查2.B超：見宮壁有局灶性或彌漫性強光點。3、胸部X片：肺轉移可表現為肺紋理增粗、棉球狀或團塊狀陰影。4、CT和MRI。發現肺部較小的病灶和肝腦等部位的轉移5、組織學檢查

在子宮肌內見到絨毛結構診斷為侵蝕性葡萄胎未見絨毛結構，僅見成片滋養細胞則為絨癌治療要點治療原則：化療為主，手術為輔常用藥物：氟尿嘧啶、放線菌素、甲氨蝶呤、長春新堿化療持續至癥狀體征消失、轉移灶消失，每周測定血HCG1次，連續3次陰性，再鞏固2-3個療程，即可停藥，隨訪5年無復發者為治愈手術病變在子宮，化療無效者可切除子宮子宮穿孔、轉移灶破裂出血或卵巢黃素囊腫蒂扭轉、破裂等，均須手術治療【護理診斷】4、潛在并發癥：腦轉移、肺轉移、陰道轉移1、恐懼/焦慮：與擔心疾病預后不良及接受化療有關3、2、營養失調：低于機體需要量與惡性腫瘤消耗有關有感染的危險：與反復陰道流血及化療后白細胞降低有關1.一般護理休息飲食生活護理有陰道轉移者禁止性生活2、病情觀察觀察陰道流血情況，出血多時觀察病人生命體征，出現劇烈腹痛，告知醫生并做好術前準備，觀察轉移灶癥狀

【護理措施】（三）對癥護理1、改善病人營養狀況2、預防感染3、轉移病灶病人的護理（1）陰道轉移病人的護理①禁做不必要的陰道檢查②如發生陰道結節破潰大出血，通知配合醫生搶救，長紗條填塞陰道止血，紗條于24-48小時內取出（2）肺轉移病人的護理①臥床休息，有呼吸困難者給予半臥位②對大咯血病人，嚴密觀察有無窒息及休克，發現異常通知醫生，給予頭低側臥位，輕拍其背，排出積血六、健康指導告訴病人出院后定期隨訪的重要意義及隨訪時間。開始每月隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次，持續至3年，此后，每年1次至5年。隨訪期間嚴格避孕。謝謝復習思考題葡萄胎有哪些臨床表現為確診葡萄胎應進行哪些輔助診斷確診為葡萄胎應如何處理葡萄胎的自然轉歸侵蝕性葡萄與絨癌的病理鑒別絨癌的處理原則第四節化療病人的護理廣義上化療是指對病原體和腫瘤細胞所致疾病采用化學藥物治療的方法狹義上化療單指對于腫瘤的化學藥物治療。

【概念】化療又稱化學藥物治療為什么腫瘤病人要進行化療呢？這是因為手術不能清除進入血液的癌細胞，并且對遠處轉移的腫瘤無效而化療藥物可經血液循環到達全身殺死手術和放療無法接觸到的癌細胞。因此化療顯得重要特別是對侵蝕性葡萄胎、絨癌，化療已經完全替代了手術，侵蝕性葡萄胎通過化療治愈率接近100%，絨癌通過化療治愈率為80%左右。同時化療也是宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌術前術后的重要輔助治療方法（一）化療藥物的種類現臨床常用的化療藥物有六大類滋養細胞腫瘤常用的一線化療藥物有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、環磷酰胺、長春新堿（二）用藥方法分為單一給藥和聯合給藥，實踐證明，聯合用藥優于單一給藥，可明顯提高療效。可減少毒性和耐藥性的發生（三）給藥途徑

１、全身給藥（是常用的給藥途徑）

藥物通過口服或注射，進入血液后再作用于病變部位。

2、局部給藥

藥物直接作用于病變部位

①靜脈滴注為最常用的給藥途徑

②靜脈注射（為較常用的給藥途徑）③口服少用④肌內注射少用全身給藥注射化療藥物注意事項（1）找粗、直、大的血管（2）先用生理鹽水試管，再打化療藥物，再打生理鹽水，沖管拔出，輕壓數分鐘（3）如果發現藥物外滲，立即停藥，邊回抽，邊退針，用硫酸鎂濕敷或者冷敷或

（用生理鹽水+地塞米松打封閉針）（4）發生靜脈炎的血管不能再用，不能再次按壓四、常見藥物的毒副作用化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也殺傷了我們人體正常的細胞1、骨髓抑制（最嚴重的化療反應）使白細胞、血小板、紅細胞減少使患者抵抗力下降、易感染、發熱、出血等表現2、消化道反應（最常見的副反應）病人常表現為惡心、嘔吐，食欲不振，有時可出現消化道潰瘍。以口腔潰瘍明顯3、肝毒性化療藥物引起肝細胞壞死，臨床上表現為肝功能檢查異常、肝區疼痛等4、腎毒性部分化療藥物可引起腎臟損傷患者可出現腰痛；血尿、水腫、小便化驗異常等5、脫發有些化療藥物可引起不同程度的脫發，這是化療藥物損傷毛囊的結果。【護理診斷】3、體液不足：與化療所致惡心、嘔吐、腹瀉有關2、有感染的危險：與化療引起的白細胞減少有關1、營養失調低于機體需要量：與化療所致的消化道反應有關4、自我形象紊亂：與化療所致的脫發有關護理措施1、改善營養狀況

盡可能照顧病人的飲食習慣，鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食嘔吐嚴重的、食欲減退的靜脈補充脂肪乳、氨基酸、白蛋白2、預防感染

（1）病房每日通風、保持清潔

（2）加強營養、增強抵抗力

（3）保持皮膚清潔，防止擦傷皮膚（4）限制探陪人員

（5）對血細胞減少的和白細胞減少的應少量多次輸新鮮血3、口腔護理（1）勤刷牙（2）使用軟毛刷，不要太用力（3）不要使用刺激性食物（4）口腔疼痛，影響進食時，可在飯前15分鐘給予1-2%丁卡因局部涂敷（5）口腔黏膜潰破、有感染者，使用漱口液四、用藥護理1、計算藥量

（1）測量體重：在每一個療程的用藥前及半療程時各測體重1次

方法：空腹、清晨、排空大小便后2、三查七對3、保護