學習目標掌握：1．妊娠、分娩對心臟病的影響。2．妊娠合并心臟病的種類、對胎兒的影響、診斷及防治。3．妊娠合并病毒性肝炎的診斷。熟悉：1．妊娠對病毒性肝炎的影響、病毒性肝炎對妊娠的影響。2．妊娠合并病毒性肝炎的鑒別診斷、處理。了解：妊娠合并病毒性肝炎的預防。重點難點重點：妊娠合并心臟病的心衰易發期難點：妊娠合并癥相互影響妊娠合并心臟病孕產婦四大死因：產后出血

※妊娠合并心臟病※產褥感染妊娠期高血壓疾病血容量較孕前增加30%～45%血容量32~34周達高峰【妊娠、分娩對心血管系統的影響】妊娠期心率增加15～20次/分心臟左移，出現雜音第一節心臟病【妊娠、分娩對心血管系統的影響】分娩期第一產程第二產程第三產程每次宮縮約250~500ml血液進入體循環增加周圍循環阻力中心靜脈壓升高周圍阻力高、肺循環壓力增高內臟血液涌向心臟子宮血竇內大量血液突然進入全身循環腹壓驟減，回心血量急劇減少第一節心臟病【妊娠、分娩對心血管系統的影響】產褥期產后3日內心臟負擔較重。⑴子宮縮復使一部分血液進入體循環⑵孕期組織間潴留的液體也開始回到體循環。⑶其他:宮縮痛,休息差。妊娠32～34周、第二產程及產后3日內均是心臟病孕產婦發生心力衰竭的最危險時期第一節心臟病心臟病對妊娠的影響心臟病本身不影響妊娠，但是在妊娠過程中由于心衰，缺氧，可導致早產、胎兒窘迫甚至死亡常見的心臟病對妊娠影響如下：風濕性心臟病二尖瓣狹窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及產褥早期回心血量↑，肺循環血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，肺動脈壓力↑，急性肺水腫輕度的可以妊娠二尖瓣關閉不全(mitralinsufficiency,MI)：單純MI能耐受妊娠、分娩及產褥風濕性心臟病主動脈瓣狹窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：主動脈瓣關閉不全(aorticinsufficiency,AI)：重者可發生心力衰竭，甚至突然死亡先天性心臟病左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉既往無心衰史與其他并發癥者，多能耐受妊娠和分娩無分流性先心病肺動脈口狹窄主動脈縮窄馬方綜合征（Marfan）重度狹窄則不宜妊娠右→左分流性先心病不宜妊娠妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟病；冠狀動脈痙攣引起心肌供血不足，而全身組織水鈉潴留，阻力增加，粘稠度增加----心力衰竭分娩后血壓逐漸下降，心臟改變逐漸恢復妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往無心血管疾病病史，發生于妊娠后3個月至產后6個月內的擴張型心肌病(dilatedcardiomyopathy)；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；再次妊娠可能復發診斷病史癥狀體征輔助檢查體征進行性呼吸困難；夜間咳嗽；咯血；暈厥；胸痛；發紺；杵狀指；心臟擴大；舒張期雜音、粗糙響亮的收縮期雜音、持續的第二心音分裂；持續的心律失常

心功能代償分級（NYHA分級）根據患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級Ⅰ級：一般活動無受限Ⅱ級：一般活動稍受限Ⅲ級：一般活動明顯受限Ⅳ級：失代償、不能進行任何活動根據客觀檢查分A～D級A級：無心血管病的客觀依據B級：客觀上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者早期心衰的診斷輕微活動后即出現胸悶、心悸氣短休息時HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜間陣發性呼吸困難(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出現持續性濕啰音心力衰竭氣急、發紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血肺底部有持續性啰音頸靜脈充盈，肝大伴有壓痛處理妊娠前詳細檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機可否妊娠的依據妊娠各期處理分娩方式心臟術后的妊娠指證1、非孕期處理

依心功能決定能否妊娠心臟病可否妊娠的依據

可以妊娠：無心力衰竭病史及其他并發癥，心功能Ⅰ、Ⅱ級，有良好的產前監護，并應爭取在年輕時生育。2、妊娠期處理心功能Ⅲ～Ⅳ級者不宜妊娠心功能Ⅰ～Ⅱ級者雖可以妊娠也密切觀察，防止發生心衰心臟手術后妊娠的孕婦在妊娠期應加強監護，用藥時選擇對胎兒影響小的藥物終止妊娠的指證心功能Ⅲ～Ⅳ級、有心衰病史、風濕活動期、感染性心內膜炎、嚴重的心律失常、發紺性先天性心臟病、肺動脈高壓、主動脈狹窄或有其他嚴重合并癥等最好在妊娠3個月內實施人工流產術繼續妊娠的處理加強孕期檢查保證充分休息和睡眠糾正貧血，給予營養豐富的飲食，孕4個月后宜低鹽飲食積極防治引起心衰的誘因和各種并發癥在預產期前兩周入院待產有心衰征象者應及時入院治療3、分娩期處理有關分娩方式的選擇陰式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產有產科指證或心功能Ⅲ～Ⅳ級應選擇剖宮產陰道分娩第一產程：應用鎮靜藥，注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根據情況給西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢速；產程開始給抗生素至產后一周。分娩中的處理第二產程：減少屏氣用力，會陰側切，陰式助產，縮短第二產程；第三產程：產后立即注射嗎啡或哌替啶；腹部壓沙袋，控制液體速度；禁用麥角新堿，以防靜脈壓↑。為何產后宮縮劑禁用麥角新堿？藥理：使子宮肌肉強直性收縮，達到機械性壓迫血管作用

阻力心肌收縮力心負增加心衰血管被壓4、產褥期產后24小時心臟、血氧、血壓監測；心功能Ⅲ級以上者不哺乳；預防性應用抗菌素。5、絕育和以后再有妊娠問題指導避孕或絕育不宜妊娠者，剖宮產者同時行結扎術陰道分娩者，產后7天可行結扎術6、心臟病手術后的妊娠指證1、先天性心臟手術后妊娠指證術后功能正常，體力活動時無氣急、發紺等，一般可以較安全的渡過妊娠和分娩最好的時機是術后2~3年2、換瓣膜術后妊娠指證心功能改善程度術后有無并發癥換瓣膜數目和部位心臟大小妊娠時機：生物瓣膜術后2年機械瓣膜在術后2~3年換瓣后5年以上不宜妊娠妊娠合并病毒性肝炎急性病毒性肝炎病例：妊娠34周，出現皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來診。考慮哪些？肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝請學生回答肝功能？復習參與激素的滅活、解毒、合成所有的凝血因子、代謝功能、調節促凝和抗凝，分泌膽汁妊娠期肝臟生理變化1.大小、形態不變2.血清總蛋白低于60g/L，主要由于血液稀釋和白蛋白降低；3.堿性磷酸酶升高，由于骨組織中的堿性磷酸酶很活躍；4.凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纖維蛋白原增加50%，使血液處于高凝狀態，對產后出血有利；妊娠、分娩病毒性肝炎妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響

使肝炎加重，重癥肝炎的發生率較非孕時明顯增加；妊娠期患肝炎，易轉變為慢性肝炎。營養消耗增多，肝內糖原儲備降低，使肝抗病能力下降；產生的大量雌激素須在肝內滅活并妨礙肝對脂肪的轉運和膽汁的排泄；胎兒代謝產物需在母體肝內解毒；并發妊高征時常使肝臟受損，易發生急性肝壞死；分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質產生增加，加重肝損害病毒性肝炎對妊娠、分娩的影響1、對母體的影響使早孕反應加重，晚期易并發妊高征，可能與體內醛固酮的滅火能力下降有關；產后出血率增高，因凝血因子合成減少；重癥肝炎易并發DIC2、對胎兒的影響易致畸胎，流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡率明顯增高肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)宮內傳播產時傳播產后傳播

臨床表現癥狀：消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、肝區疼痛加重；乏力，黃疸。體征：皮膚、鞏膜黃染、肝腫大、叩擊痛。診斷1、病史2、輔助檢查肝功能檢查病毒血清學檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)HBe-Ag(+)HBe-Ab(+)HBV血清學標記及其臨床意義項目陽性時臨床意義HBsAgHBV感染標志，見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染HBV，已產生免疫HBeAg血中有大量HBV存在，傳染性較強HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgM乙肝病毒復制階段，出現于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續性肝炎或既往感染診斷（重肝診斷要點）1、黃疸加深2、肝臟進行性縮小3、鼓腸腹水4、肝性腦病5、肝功重創6、腎功衰竭鑒別診斷妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害鑒別診斷妊娠期肝內膽汁淤積癥（瘙癢、黃疸）為妊娠28周前后出現；常有家族史或口服避孕藥史；發病率僅次于病毒性肝炎，占妊娠期黃疸的1/5以上；病理：肝小葉中央區毛細膽管內和胎盤組織膽汁淤；臨床表現為全身搔癢、黃疸，產后迅速消退，再次妊娠常復發；病人一般狀態好，無消化道癥狀；血清直接膽紅素<102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正常或輕度升高；早期診斷依賴于膽酸測定，患病時明顯升高；因胎盤組織有膽汁淤積，胎盤血流灌注不足，圍產兒死亡率升高鑒別診斷2.妊娠期急性脂肪肝（消化道癥狀，急性肝衰、腎衰）為妊娠晚期特有的疾病，以初產婦及妊高征居多，有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向、低血糖和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎；病因不明；直膽和間膽升高，尿膽紅素多為陰性；B超顯示強回聲的“亮肝”；CT見肝大片密度減低區；肝活檢小葉中心肝細胞急性脂肪變性預防1、肝炎的育齡婦女應該避孕2、加強圍生期保健：營養、飲食、監測肝功能3、乙型肝炎：HBIG、接種疫苗新生兒主動免疫：24小時內10ug、1月、6月疫苗5ug新生兒被動免疫：出生后6小時、1月HBIG100-200IU聯合免疫4.HVB-DNA或HBsAg陽性孕婦，不宜哺乳治療1、一般處理注意休息，加強營養避免應用可能損害肝的藥物（鎮靜藥、麻醉藥、雌激素）注意預防感染，以防內源性感染誘發肝昏迷防止產后出血2、保肝治療補充大量的葡萄糖和維生素保肝藥物的應用促進肝細胞再生3、重癥肝炎的處理主要是預防和治療肝昏迷1）限制蛋白質的攝入2）腸道去污染治療3）減少肝細胞壞死及促進肝細胞再生4）肝昏迷者用降氨藥物5）積極治療腎衰和DIC4、產科處置產褥期分娩期妊娠期計劃妊娠新生兒處理處理原則

產科處理針對妊娠期病毒性肝炎在不同時期給予相應處理。①妊娠早期：早期患急性病毒性肝炎應積極治療，病情好轉后行人工流產。②妊娠中晚期：注意飲食，適當休息，定期復查肝功能及相關肝炎病毒抗原抗體及DNA檢測；密切