2018版《肺栓塞診治指南》解讀目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預防5目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預防52018年，肺血栓栓塞癥診治與預防指南重磅發布循證格式遵循國際指南的標準行文順序符合中國醫生的診斷流程重視DVT的診斷價值強調求因在PTE診治中的價值系統闡述特殊情況PTE的診治強調預防的重要性推薦強度和證據質量的評價證據質量和推薦強度的評價方法采用GRADE分級，由蘭州大學循證醫學中心/GRADE中國中心提供方法學支持。GRADE推薦強度分級與定義推薦強度說明指南用語推薦強度表示方法強推薦使用干預措施明顯利大于弊推薦1弱推薦使用干預措施可能利大于弊建議2弱推薦反對使用干預措施可能利大于弊或利弊關系不確定不建議2強推薦反對使用干預措施明顯弊大于利不建議1GRADE證據質量分級與定義質量等級質量等級定義高(A)非常確信真實值接近觀察值中(B)對觀察值有中等程度信心:真實值有可能接近觀察值,但仍存在兩者不同的可能性低(C)對觀察值的確信程度有限:真實值可能與觀察值不同極低(D)對觀察值幾乎沒有信心:真實值很可能與觀察值不同指南作出如下更新，更適合我國臨床現狀1首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實際情況結合起來

2提出符合中國醫師臨床實踐的診斷流程：疑診、確診、求因、危險分層。

3重視DVT的探尋在急性PTE診斷和臨床處理中的價值:對某些患者，一旦確診DVT，無論是否有條件進行PTE的確診，均可以按照PTE進行處理。8強調求因在PTE臨床處理中的價值:求因不僅是對DVT的探尋，還包括對某些特定人群易栓癥的篩查以及探尋臨床上所有可能的VTE危險因素。增加了DOACs在PTE治療和預防中的循證醫學證據和相關推薦意見。明確推薦半量溶栓方案[重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50mg]用于急性PTE治療。對特殊情況下PTE的臨床處理提出指導性建議。如妊娠、惡性腫瘤、活動性出血、血小板減少、圍手術期、右心血栓等臨床情況。強調預防的重要性:尤其是對某些既有血栓風險，又有出血風險的患者，基于循證醫學結論和臨床經驗，提出專家推薦意見。4576DOACs：直接口服抗凝藥DVT:深靜脈血栓形成PTE:肺動脈血栓栓塞VTE：靜脈血栓栓塞目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預防5VTE的概況定義流行病學危險因素病理機制VTE的概況定義流行病學危險因素病理機制PTE、VTE、DVT及CTEPH的定義肺栓塞TEXTTEXTTEXT肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)，兩者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現形式。血栓栓塞肺動脈后，血栓不溶、機化、肺血管重構致血管狹窄或閉塞，導致肺血管阻力(PVR)增加，肺動脈壓力進行性增高，最終可引起有心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)。VTE的概況定義流行病學危險因素病理機制來自國內60家大型醫院的統計資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰近年來VTE診斷例數迅速增加，絕大部分醫院診斷的VTE例數較20年前有10～30倍的增長。流行病學流行病學新近國際注冊登記研究顯示，其7d全因病死率為1.9％-2.9％，30d全因病死率為4.9％-6.6％1,盡管有下降趨勢，但死亡率仍較高隨訪研究數據提示，VTE全因病死率高峰期發生于初始治療6個月內，隨后呈明顯下降趨勢2。其中PTE患者病死率顯著>單純DVT患者31.JimenezD,etal.JAmCollCardiol.2016Jan19:67(2):162-170

2.ArshadN,etal.JThrombHaemost.2017Feb15(2)295-3033.KearonC,etal.Circulation.2003Jun17:107(23Suppl1):122-30流行病學VTE的復發多在治療后的6-12個月。近期數據顯示，VTE6個月復發率約4.3％，1年復發率約7.2％，10年復發率約35.4％。其中男性10年累積復發率是女性1.3倍；惡性腫瘤人群復發率最高。我國人近期研究發現急性PTE隨訪過程中1年累積復發率為4.5％，2年累積復發率為7.3％，5年累積復發率為13.9％中華醫學會呼吸學分會肺栓塞與肺血管病學組等中華醫學雜志201898(141060-10）前瞻性研究:納入北京朝陽醫院627例急性PTE患者,隨訪1-5年流行病學急性PTE后的CTEPH發生率為0.1％-9％，大多數發生于24個月之內1最新的一項薈萃分析納入了16篇文獻，結果顯示：CTEPH總體發生率為2.3％，復發性VTE及特發性PTE與CTEPH發生明顯相關21HeitJA，eta1．ThmmbHaemost，2001，86(1)：452_463．2Ende-VerhaarYM,eta1.EurRespirJ,2017，49(2)：pii：1601792．DOI：10．1183/13993003．01792-2016．VTE的概況定義流行病學危險因素病理機制危險因素任何可以導致靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態的因素(Virehow三要素)均為VTE的危險因素，包括遺傳性因素和獲得性因素2類。遺傳性因素：由遺傳變異引起，常以反復發生的動、靜脈血栓形成為主要臨床表現。<50歲的患者如無明顯誘因反復發生VTE或呈家族性發病傾向，需警惕易栓癥的存在獲得性因素：獲得性危險因素是指后天獲得的易發生VTE的多種病理生理異常，多為暫時性或可逆性的。獲得性因素手術急性內科疾病獲得性因素慢性疾病惡性腫瘤動脈性疾病創傷如抗磷脂綜合征、腎病綜合征、炎性腸病、骨髓增殖性疾病等惡性腫瘤是VTE重要的風險因素胰腺、顱腦、肺、卵巢及血液系統惡性腫瘤被認為具有最高的VTE風險惡性腫瘤活動期VTE風險增加VTE與某些動脈性疾病，特別是動脈粥樣硬化有共同的危險因素，如吸煙、肥胖、高膽固醇血癥、高血壓病和糖尿病等。心力衰竭、急性心肌梗塞，呼吸衰竭及感染等VTE的概況定義流行病學危險因素病理機制PTE的病理機制PRV:肺血管阻力

CTEPH:慢性血栓栓塞性肺動脈高壓目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預防5VTE的診斷急性PTE的臨床表現實驗室及其他檢查

addTitle危險分層綜合評估Title診斷策略VTE的診斷急性PTE的臨床表現實驗室及其他檢查

addTitle危險分層綜合評估Title診斷策略急性PTE的臨床表現急性PTE臨床表現多種多樣，均缺乏特異性，容易被忽視或誤診，其嚴重程度亦有很大差別，從輕者無癥狀到重者出現血流動力學不穩定，甚或猝死。癥狀體征呼吸困難及氣促(80％～90％)呼吸急促(52％)胸膜炎性胸痛(40％～70％)哮鳴音(5％~9％)；細濕噦音(18％-51％)；血管雜音暈厥(11％～20％)發紺(11％～35％)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(15％～55％)發熱(24％～43％)，多為低熱，少數患者可有中度以上的發熱(11％)咳嗽(20％～56％)頸靜脈充盈或搏動(12％一20％)咯血(11％～30％)心動過速(28％一40％)心悸(10％～32％)血壓變化，血壓下降甚至休克低血壓和(或)休克1％～5％胸腔積液體征(24％～30％)猝死(<l％)肺動脈瓣區第二心音亢進(P2>A2)或分裂(23％-42％)VTE的診斷急性PTE的臨床表現實驗室及其他檢查

addTitle危險分層綜合評估Title診斷策略實驗室及其他檢查疑診相關檢查licktoaddTitle1確診相關影像學檢查toaddTitle2DVT相關影像學檢查ktoaddTitle3求因相關檢查Title4實驗室及其他檢查疑診相關檢查1確診相關影像學檢查2DVT相關影像學檢查3求因相關檢查4疑診相關檢查1．血漿D-二聚體D-二聚體對急性PTE的診斷敏感度在92％～100％D-二聚體對于診斷PTE的陽性預測價值較低，不能用于確診對于低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預測價值，若D-二聚體含量<500μg/L，可基本排除急性PTE。D-二聚體的診斷特異性隨著年齡的升高而逐漸下降，以年齡調整臨界值可以提高D-二聚體對老年患者的診斷特異性隨年齡調整的D-二聚體臨界值[>50歲患者為年齡(歲)×10μg/L]可使特異度增加到34％～46％，敏感度>97％疑診相關檢查2.動脈血氣分析：急性PTE常表現為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差。3.心電圖大多數病例表現有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現包括V1～V4的T波改變和ST段異常；其他心電圖改變：完全或不完全右束支傳導阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉位等部分病例可出現SⅠQⅢTⅢ征Ⅰ導S波加深，Ⅲ導出現Q／q波及T波倒置典型的SⅠQⅢTⅢ疑診相關檢查疑診相關檢查4.血漿肌鈣蛋白：包括肌鈣蛋白I(cTNI)及肌鈣蛋白T(cTNT)，是評價心肌損傷的指標急性PTE并發右心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴重。目前認為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預后不良。5.腦鈉肽(BNP)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)BNP和NT-proBNP是心室肌細胞在心室擴張或壓力負荷增加時合成和分泌的心源性激素急性PTE患者右心室后負荷增加，室壁張力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流動力學紊亂嚴重程度該指標也可用于評估急性PTE的預后。疑診相關檢查6.胸部X線片：PTE患者胸部X線片常有異常表現：區域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤性陰影等。胸部X線片缺乏特異性，僅憑胸部x線片不能確診或排除PTE。7.超聲心動圖：超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可床旁進行，在血流動力學不穩定的疑似PTE中有診斷及排除診斷價值。超聲心動圖檢查可發現右心室后負荷過重征象超聲心動圖可作為危險分層重要依據。實驗室及其他檢查疑診相關檢查licktoaddTitle1確診相關影像學檢查2DVT相關影像學檢查3求因相關檢查4確診相關影像學檢查1.CT肺血管造影(CTPA)CTPA可直觀地顯示肺動脈內血栓形態、部位及血管堵塞程度，對PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無創、便捷，目前已成為確診PTE的首選檢查方法直接征象:肺動脈內充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象:肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。CTPA可同時顯示肺及肺外的其他胸部病變，具有重要的診斷和鑒別診斷價值。確診相關影像學檢查2.V／Q顯像：V／Q顯像是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。V／Q平面顯像結果分為3類：(1)高度可能：2個或2個以上肺段通氣／灌注不匹配；(2)正常；(3)非診斷性異常：非肺段性灌注缺損或<2個肺段范圍的通氣／灌注不匹配。V／Q斷層顯像(SPECT)發現1個或1個以上肺段V／Q不匹配即為陽性；SPECT檢查很少出現非診斷性異常；如果SPECT陰性可基本除外肺栓塞。確診相關影像學檢查2.V／Q顯像：V／Q顯像可優先應用于臨床可能性低的門診患者、年輕患者(尤其是女性患者)、妊娠、對造影劑過敏、嚴重的腎功能不全等。SPECT結合胸部低劑量CT平掃(SPECT-CT)可有效鑒別引起肺血流或通氣受損的其他因素(如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等)，避免單純肺灌注顯像造成的誤診。確診相關影像學檢查3.磁共振肺血管造影（MRPA）：MRPA可以直接顯示肺動脈內的栓子及PTE所致的低灌注區，從而確診PTE，但對肺段以下水平的PTE診斷價值有限。腎功能嚴重受損、對碘造影劑過敏或妊娠患者可考慮選擇MRPA。4.肺動脈造影：選擇性肺動脈造影為PTE診斷的“金標準”。其敏感度約為98％，特異度為95％～98％隨著CTPA的發展和完善，肺動脈造影已很少用于急性PTE的臨床診斷實驗室及其他檢查疑診相關檢查licktoaddTitle1確診相關影像學檢查2DVT相關影像學檢查3求因相關檢查4DVT相關影像學檢查1.加壓靜脈超聲（CUS）：CUS通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠側肢體試驗和多普勒血流探測等技術，可發現95％以上的近端下肢靜脈內血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據。對腓靜脈和無癥狀的下肢DVT，其檢查陽性率較低。CUS具有無創及可重復性，基本已取代靜脈造影成為DVT首選的診斷技術。DVT相關影像學檢查2.CT靜脈造影（CTV）：CTV可顯示靜脈內充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或呈完全充盈缺損。CTPA聯合CTV可同時完成，僅需注射1次造影劑，為PTE及DVT的診斷尤其是盆腔及髂靜脈血栓的診斷提供依據CTPA聯合CTV檢查可提高CT對PTE診斷的敏感性，但同時進行CTPA和CTV檢查的放射劑量明顯增多，需權衡利弊。3.放射性核素下肢靜脈顯像：適用于對碘造影劑過敏的患者，屬無創性DVT檢查方法，常與V／Q顯像聯合進行。DVT相關影像學檢查4.磁共振靜脈造影(MRV)：MRPA聯合MRV檢查，可以提高MRI對PTE診斷的敏感性，但同時進行MRPA和MRV檢查，增加了技術難度，僅推薦在技術成熟的研究中心進行。5.靜脈造影：靜脈造影為診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度，同時可顯示側支循環和靜脈功能狀態，其診斷的敏感度和特異度接近100％。在臨床高度疑診DVT而超聲檢查不能確診時，應考慮行靜脈造影。其屬于有創性檢查，應嚴格掌握其適應證。實驗室及其他檢查疑診相關檢查licktoaddTitle1確診相關影像學檢查2DVT相關影像學檢查3求因相關檢查4求因相關檢查對于確診的PTE患者應進行求因相關檢查，對于疑似遺傳缺陷患者，應先做病史和家族史的初篩，主要評估指標包括(但不限于)：病史血栓發生年齡<50歲少見的栓塞部位特發性VTE妊娠相關VTE口服避孕藥相關VTE華法林治療相關的血栓栓塞等；家族史包括(但不限于)：≥2個父系或母系的家族成員發生有(無)誘因的VTE。求因相關檢查求因檢查易栓癥相關基因檢測抗凝蛋白抗磷脂綜合征相關檢測應包括：狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白1抗體以下患者行相關檢測：<50歲的無明顯誘因的VTE和無法解釋的動脈血栓栓塞少見部位發生血栓形成習慣性流產血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病(包括系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、免疫相關性血小板減少癥和自身免疫性溶血性貧血)抗凝蛋白（抗凝血酶、蛋白C和蛋白S）缺陷患者易在合并其他風險因素或無明顯誘因的情況下發生VTE。抗凝藥物（UFH、LMWH等）可干擾抗凝蛋白檢測的結果基因檢測是否有助于遺傳性易栓癥的篩查和診斷尚存爭議需建立在先期遺傳背景調查和蛋白缺陷表型檢測的基礎上，作為臨床診斷的輔助依據。VTE的診斷急性PTE的臨床表現實驗室及其他檢查

addTitle危險分層綜合評估Title診斷策略危險分層綜合評估PTE危險分層主要基于患者血流動力學狀態、心肌損傷標志物及右心室功能等指標進行綜合評估，以便于醫師對PTE患者病情嚴重程度進行準確評價，從而采取更加個體化的治療方案。血流動力學不穩定的PTE為高危；血流動力學穩定的PTE，可根據是否合并RVD和心臟生物學標志物異常將PTE患者分為中危和低危。其中根據病情嚴重程度，可將中危PTE再分層。中高危：RVD和心臟生物學標志物升高同時存在；中低危：單純存在RVD或心臟生物學標志物升高。危險分層綜合評估AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText高危中高危中低危低危以休克和低血壓為主要表現：體循環收縮壓<90mmHg，或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續15min以上。須除外新發生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降血流動力學穩定，但存在RVD的影像學證據（超聲和CTPA）和心臟生物學標志物（BNP、NT-proBNP、cTNI或cTNT）升高血流動力學穩定，但單純存在RVD的影像學證據（超聲和CTPA）或心臟生物學標志物（BNP、NT-proBNP、cTNI或cTNT）升高血流動力學穩定，不存在RVD的影像學證據（超聲和CTPA）或心臟生物學標志物（BNP、NT-proBNP、cTNI或cTNT）升高VTE的診斷急性PTE的臨床表現實驗室及其他檢查

addTitle危險分層綜合評估診斷策略診斷策略診斷策略:符合國內臨床醫師的診斷思維1擬診：不拘泥于國內極少應用的臨床可能性評分2確診：強調了超聲的地位3求因：國外指南很少涉及4危險分層：對PESI評分僅做一般性評價PTE臨床可能性評分表簡化WelIs評分計分修訂版Geneva評分計分PTE或DVT病史1PTE或DVT病史14周內制動或手術11個月內手術或骨折1活動性腫瘤1活動性腫瘤1心率(次/min)≥1001心率(次/min)75-94≥9512咯血1咯血1VT癥狀或體征1單側下肢疼痛1其他鑒別診斷的可能性低于PTE1下肢深靜脈觸痛及單側下肢水腫1臨床可能性年齡>65歲1低度可能0-1臨床可能性高度可能≥2低度可能0-2高度≥3診斷策略擬診：1.推薦基于臨床經驗或應用臨床可能性評分(簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表)對急性PTE進行疑診的臨床評估【1A】。2.推薦臨床評估聯合D-二聚體檢測進一步篩查急性PTE【1A】3.臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查【1A】4.臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查【1A】診斷策略確診：1.疑診PTE的患者，推薦根據是否合并血流動力學障礙采取不同的診斷策略【1C】。2.血流動力學不穩定的PTE疑診患者：如條件允許，建議完善CTPA檢查以明確診斷或排除PTE【2C】如無條件行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查【2C】在臨床情況穩定后行相關檢查明確診斷【2C】3.血流動力學穩定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段【1B】如果存在CTPA檢查相對禁忌(如腎功能不全、妊娠等)，建議其他影像學確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA[2B】診斷策略求因:1.急性PTE患者，推薦積極尋找相關的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素(如手術、創傷、骨折、急性內科疾病等)【2C】2.不存在可逆誘發因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等【2C】3.年齡相對較輕(如年齡<50歲)且無可逆誘發因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查【2C】4.家族性VTE，且沒有確切可逆誘發因素的急性PTE患者，建議進行易栓癥篩查【2C】診斷策略危險分層:1．建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導治療。首先根據血流動力學狀態區分其危險程度，血流動力學不穩定者定義為高危，血流動力學穩定者定義為非高危【2C】。2．血流動力學穩定的急性PTE，建議根據是否存在RVD和(或)心臟生物學標志物升高將其區分為中危和低危【2B】。PTE的診斷流程

高危PTE診斷流程

非高危PTE診斷流程目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預防5基于危險分層的臨床處理策略VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術治療特殊情況的處理VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術治療特殊情況的處理一般支持治療對高度疑診或確診急性PTE的患者，應嚴密監測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化，并給予積極的呼吸與循環支持。對于高危PTE，如合并低氧血癥，應使用經鼻導管或面罩吸氧；當合并呼吸衰竭時，可采用經鼻／面罩無創機械通氣或經氣管插管行機械通氣；對于合并休克或低血壓的急性PTE患者，必須進行血流動力學監測，并予支持治療。對于急性PTE，若血流動力學穩定，在充分抗凝的基礎上，建議盡早下床活動【2C】VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術治療特殊情況的處理急性PTE的溶栓治療指南推薦意見1.急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】,急性非高危PTE患者，不推薦常規溶栓治療【1C】2.急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】3.急性PTE應用溶栓藥物，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續靜脈滴注【2B】4.急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術治療特殊情況的處理抗凝治療1.急性期抗凝治療2.抗凝療程3.偶然發現或亞段PTE的處理4.復發性PTE或DVT的抗凝抗凝治療1.急性期抗凝治療2.抗凝療程3.偶然發現或亞段PTE的處理4.復發性PTE或DVT的抗凝急性期抗凝治療指南推薦意見：1.臨床高度可疑急性PTE，等待診斷結果過程中，建議開始應用胃腸外抗凝治療(UFH、LMWH、磺達肝癸鈉等)【2C】2.一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療【1C】3.急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】4.急性PTE，若選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物24h內重疊華法林，調節INR目標值為2.0-3.0，達標后停用胃腸外抗凝【1B】5.急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量；若選擇達比加群或者依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】抗凝治療1.急性期抗凝治療2.抗凝療程3.偶然發現或亞段PTE的處理4.復發性PTE或DVT的抗凝抗凝療程指南推薦意見：1.有明確可逆性危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療后，如危險因素去除，建議停用抗凝治療【2B】2.危險因素持續存在的PTE，在3個月抗凝治療后，建議繼續抗凝治療【2C】3.特發性PTE治療3個月后，如果仍未發現確切危險因素，同時出血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝【1C】4.特發性PTE治療3個月后，如出血風險高，建議根據臨床情況，動態評估血栓復發與出血風險，以決定是否繼續進行抗凝治療【2B】抗凝治療1.急性期抗凝治療2.抗凝療程3.偶然發現或亞段PTE的處理4.復發性PTE或DVT的抗凝偶然發現或亞段PTE的處理指南推薦意見：1.無癥狀偶然發現的PTE，若存在VTE進展危險因素或復發風險，建議給予至少3個月抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】2.亞段PTE，若存在相關臨床癥狀，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】3.亞段PTE(無癥狀且無下肢近端DVT)，若VTE復發風險低，建議臨床觀察；若VTE復發風險高，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】抗凝治療1.急性期抗凝治療2.抗凝療程3.偶然發現或亞段PTE的處理4.復發性PTE或DVT的抗凝復發性PTE或DVT的抗凝復發的診斷標準：抗凝治療過程中或停止抗凝后，通過影像學檢查(包括靜脈超聲、CTV、CTPA、V/Q顯像、MRPA、肺動脈造影、超聲心動圖等)在原先無栓塞的深靜脈或肺動脈檢測到新的血栓，或發現血栓在原有基礎上有所延展，可診斷VTE復發，復發的患者可伴有或不伴有VTE相關的癥狀抗凝過程中VTE復發的原因可分為2大類：(1)患者內在因素，如合并惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、遺傳性易栓癥等；(2)治療相關的因素，如抗凝藥物劑量不足、未遵循醫囑用藥、擅自減量或停藥、同時口服影響抗凝藥物效果的其他藥物等。復發性PTE或DVT的抗凝指南推薦意見：1.抗凝治療期間，出現VTE復發，建議首先積極尋找復發原因【2C】2.使用口服抗凝藥物治療過程中，出現VTE復發，建議暫時轉換為LMWH治療【2C】3.接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現VTE復發，建議增加LMWH的劑量【3C】VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術治療特殊情況的處理介入與手術治療指南推薦意見：1.急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風險或溶栓禁忌，或經溶栓或積極的內科治療無效，在具備介入專業技術和條件的情況下，可行經皮導管介入治療【2C】2.低危PTE不建議導管介入治療【2C】3.已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】4.急性高危PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內科治療無效，在具備外科專業技術和條件的情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術【2C】VTE的治療一般支持治療溶栓治療抗凝治療介入與手術治療特殊情況的處理特殊情況的處理人群推薦意見推薦級別妊娠合并急性PTE妊娠期間抗凝藥物首選LMWH【1B】，產后建議切換為華法林【2B】溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE2C惡性腫瘤合并PTE活動期惡性腫瘤合并PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少3～6個月2B活動期惡性腫瘤合并PTE，在抗凝治療3個月后，若出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝。1CPTE合并活動性出血活動性出血評估為小出血，建議在抗栓治療同時積極進行局部處理。2C如活動性出血為大出血或臨床相關非大出血，建議暫停抗凝治療，并積極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療2CPTE合并右心血栓右心血栓，建議抗凝治療至少3個月，并定期復查心臟超聲，評估血栓變化和疾病風險2C體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現血流動力學不穩定，嚴密監測下，建議行溶栓治療2C血小板減少合并PTEHIT不伴血栓形成，建議抗凝治療至少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療至少3個月2B若診斷HIT：(1)建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1B】HIT早期不推薦應用華法林行初始治療。當血小板恢復至150×109個／L以上時，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊至少5d，直至達到目標INR1C目錄指南概況1VTE的概況2VTE的診斷3VTE的治療4VTE的預防5VTE的預防措施基本預防加強健康教育；注意活動；避免脫水。藥物預防對于VTE風險高而出血風險低的患者，應考慮進行藥物預防，目前可選擇的預防藥物包括：LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、DOACs等。對長期接受藥物預防的患者，應動態評估預防的效果和在的出血風險。機械預防對于VTE風險高，但是存在活動性出血或有出血風險的患者可給予機械預防，包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵等。外科手術患者的VTE預防1235年齡41一60歲染中毒癥(<1個月)年齡61～74歲年齡≥75歲腦卒中(<1個月)小手術嚴重肺病，包括肺炎(<1個月)關節鏡手術VTE史或家族史擇期關節置換術體質指數