子宮內膜癌系列串講-3子宮內膜增生的治療/子宮內膜癌的內分泌治療/子宮內膜癌的靶區勾畫趙迎超武漢協和醫院腫瘤中心子宮內膜增厚1子宮內膜癌的內分泌治療2目錄武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超子宮內膜癌的靶區勾畫3子宮內膜增厚1武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超無癥狀子宮內膜增厚的定義加拿大婦產科醫生協會(SOGC,SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada)無出血的絕經后婦女超聲發現子宮內膜厚度大于5mm目前的超聲文獻建議絕經后無癥狀子宮內膜增厚在8-11mm不屬于異常建議絕經后婦女正常子宮內膜厚度為5mm，激素治療的婦女的子宮內膜正常值有所爭議。研究表明正常值波動于5.4-10.8mm子宮內膜在最后一次月經周期后的第一年內可能是增厚的,這反映了一些殘留激素的作用單純型增生

隨訪13.4年1%可發展為癌，80%病變可自然消退。復雜型增生

隨訪13.4年，3%可發展為癌，83%消退，經孕激素治療85%可逆轉。單純非典型增生中8%，復合非典型增生中29%

,可發展為癌非典型增生者，如手術切下子宮，有25%同時伴有分化好的內膜癌。因此，非典型增生與內膜癌的發生關系密切，被認為是內膜癌的癌前病變子宮內膜增厚1KurmanRJ,

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al.Cancer,1985,42:537-541武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超內膜增生與內膜癌的關系子宮內膜增厚1武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超

病史、癥狀（絕經后或圍絕經期陰道出血）

婦科檢查、全面體檢（細胞學檢查）

陰道腹部B超檢查宮腔內明顯病變頸管診刮術

＋宮腔活檢

宮腔內無明顯病變內膜厚度>5mm（絕經后）觀察抗炎

分段診刮或宮腔鏡下活檢出血內膜厚度<5mm（彭芝蘭.子宮內膜癌診治規范.2006，南寧）癥狀檢查的異常子宮內膜增厚—建議1武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超1陰道超聲不應該用于子宮內膜癌的篩查。(II-1E)2無出血的絕經后婦女不應該常規進行子宮內膜取樣(II-2E)

3子宮內膜厚度超過4-5mm可作為有出血的絕經后婦女子宮內膜取樣的指征,不適于無癥狀的婦女。(II-2E)加拿大婦產科醫生協會(SOGC,SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada)子宮內膜增厚—建議1武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超4對于具有高危因素例如例如肥胖、高血壓、晚絕經等的無癥狀子宮內膜增厚婦女的進一步檢查的決定應該建立在個體化基礎上。(II-1B)

5無癥狀的使用他莫昔芬的婦女,不應該采用常規的超聲檢查子宮內膜厚度。(II-2E)

加拿大婦產科醫生協會(SOGC,SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada)6子宮內膜增厚的婦女如果超聲有其他陽性的發現,例如血管形成增加,子宮內膜不均勻,顆粒狀液體,子宮內膜厚度超過11mm,應該轉診到婦科醫生進行進一步的檢查。(II-1A)武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超子宮內膜癌的內分泌治療2武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超子宮內膜癌的內分泌治療2早期患者（輔助治療）入組患者不平衡L.Gienetal,Evidence-bacedseries,2007結論：激素治療并不推薦用于I期子宮內膜癌的術后輔助治療武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超子宮內膜癌的內分泌治療2早期患者（年輕有生育要求的患者）復雜性不典型增生Gunderson,C.

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al.GynecologicOncology,2012武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超子宮內膜癌的內分泌治療2早期患者（年輕有生育要求的患者）早期宮頸癌Gunderson,C.

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al.GynecologicOncology,2012武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超子宮內膜癌的內分泌治療2早期患者（年輕有生育要求的患者）結論：對于有生育要求的年輕患者而言，激素治療是可以考慮的選擇Gunderson,C.

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al.GynecologicOncology,2012武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超子宮內膜癌的內分泌治療2晚期復發或者轉移患者QualitycategoriesStudy

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year一般認為應用時間不應少于1～2年孕激素與化療藥物或者細胞毒藥物等聯合應用，提高對子宮內膜癌的療效。單獨應用大劑量孕激素：常用藥物用法用量醋酸甲羥孕酮（MPA）口服：200-800mg/d醋酸甲地孕酮（MA）口服;160-320mg/d己酸孕酮肌注；200-500mg*BIW孕激素為復發及轉移子宮內膜癌的主要治療用藥，而醋酸甲地孕酮/他莫昔芬為2013年新增的方案。要注意該聯合方案患者有出現4級血栓事件的風險。內分泌治療的常用方案武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超子宮內膜癌的內分泌治療2QualitycategoriesStudy

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year子宮內膜癌的激素替代治療子宮內膜癌患者手術后使用激素替代治療（雌激素替代物及其受體調節劑）可以緩解更年期癥狀NCCN的專家組認為，目前并無研究證實雌激素的替代治療會增加子宮內膜癌患者的復發率，但它仍是目前存在爭議的問題但專家組達成共識的是：對于低復發風險的患者而言，激素替代治療是合理的選擇。如果進行了輔助治療，應等到6-12個月以后才能開始激素替代治療武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超QualitycategoriesStudy

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year放療是治療子宮內膜癌有效方法之一，分腔內照射及體外照射兩種。

單純放療:僅用于有手術禁忌證或無法手術切除的晚期內膜癌患者。

術前放療:可縮小癌灶，創造手術條件，但總得原則是能直接手術則盡量不做術前放療。

術后放療:是內膜癌最主要的術后輔助治療，可明顯降低局部復發，提高生存率。對已有深肌層浸潤、淋巴結轉移、盆腔及陰道殘留病灶的患者術后均需加用放療。子宮內膜癌的靶區勾畫3武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超QualitycategoriesStudy

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year子宮內膜癌的靶區勾畫3外照射技術之一：常規照射常規應用四野盒式照射技術，照射野上界應包括髂總淋巴結，下界包括陰道的一半，側緣應在真性骨盆外1.5—2cm。若為術后放療，照射劑量為45-50Gy；若為外照射聯合近距離放療，則在照射至20-30Gy時中線加鉛擋塊，而盆腔淋巴結推量至45-50Gy;若有腹主動脈旁淋巴結轉移，則加照腹主動脈旁野。武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超QualitycategoriesStudy

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year子宮內膜癌的靶區勾畫3外照射技術之二：適形放療

適形放療較傳統放療而言，可以更好的保護正常組織，提高靶區劑量。子宮內膜癌術后放療的臨床靶區及劑量如下所示：-陰道臨床靶區（VaginalCTV）:陰道、陰道旁組織、至少包括陰道近段3cm；-淋巴結臨床靶區（NodalCTV）：包括髂總、髂內外、閉孔、陰道旁組織、如果宮頸間質受侵，則還應包括骶前淋巴結-PTV=CTV+7mm（有文獻報道，考慮直腸和膀胱的器官運動，可在陰道臨床靶區周圍外擴15mm至ITV，再外放7mm至PTV

）-處方劑量：PTV50.4Gy/28F危及器官限制劑量：-膀胱：<35%的體積接受≥45Gy-直腸：<60%的體積接受≥45Gy-小腸：<30%的體積接受≥40Gy-股骨頭：<15%的體積接受≥30Gy

Legend:Red:

Nodal

CTVBlue:

Presacral

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Vaginal/Parametrial

CTV武漢協和醫院腫瘤中心趙迎超QualitycategoriesStudy

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year子宮內膜癌的靶區勾畫3近距離照射技術：對腫瘤延伸到陰道者，則陰道的全長應用柱狀、Delclos施源器或行組織間植入治療。臨床上不能手術而選擇單用放療者，腔內植入放療時陰道表面劑量為60Gy，且外照射劑量給予20-30Gy時，中線予以鉛擋塊以保護膀胱和直腸，然后將盆腔野推量至45-50Gy；對于子宮內膜癌術后需要補充內照射的患者，則予以陰道近距離放療4?6Gyx2?3次。Giventheretrospectivenatureandtreatmentheterogeneityofourstudy,weareunabletomakedefinitivetherapyrecommendations.However,sincethemajorityofourpatientsreceivedexternalbeamradiation(45Gyin25fractions)followedbyintracavitaryHDRbrachytherapy(totaldosetopointAof75Gy),toleratedtreatmentwell,andhadagoodoutcome,weconsiderthisareasonablemanagementapproachforthesecompromisedpatients.theCTVforBTincludedtheGTV,entireuterus,cervix,andupper1-2cmofthevagina(Fig.1).AlthoughtheGTVwasidentified,theprescriptiondosewasstilldeliveredtotheCTV.Thirty-eightpatientsweretreatedfrom2007to2013,20receivingBTalonewithamediandoseof37.5Gyinfivetosixfractions.Forcombinedtherapy,medianexternalbeamandBTdoseswere45and25Gyinfourtofivefractions.With15-monthmedianfollowup,the2-yearactuariallocalcontrolandoverallsurvivalwere90.6%and94.4%.NoGrade2e5latetoxicitieswereobserved.MeanCTVD90EQD2forBTaloneandcombi