受精與孕卵植入受精與孕卵植入（一）受精（二）受精卵的發(fā)育與輸送（三）著床（四）蛻膜的形成受精精子獲能頂體反應(yīng)透明帶反應(yīng)成熟精子和卵子結(jié)合的過程受精卵的發(fā)育與輸送受精卵發(fā)生有絲分裂同時向?qū)m腔移行受精第3天分裂成16個細(xì)胞，為早期胚泡（桑椹胚）受精后第4天早期胚泡進(jìn)入宮腔，形成晚期胚泡著床受精后6~7天開始，11~12天結(jié)束必須具備的條件晚期胚泡逐漸埋入子宮內(nèi)膜的過程蛻膜的形成底蛻膜包蛻膜具有保護(hù)和營養(yǎng)胚胎的功能真蛻膜胎兒附屬物的形成與功能

——胎膜、臍帶、羊水胎兒附屬物的形成與功能（一）胎盤（二）胎膜（三）臍帶（四）羊水胎膜由羊膜和平滑絨毛膜組成。維持羊膜腔的完整性，保護(hù)胎兒。胎膜內(nèi)含花生四稀酸（前列腺素前體），前列腺素能引起妊娠子宮收縮，所以在分娩發(fā)動上有一定作用。臍帶是連接胎兒和胎盤的帶狀器官。一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附于胎盤胎兒面。臍帶內(nèi)有一條臍靜脈，兩條臍動脈。妊娠足月臍帶長約30－100cm。臍帶是母體與胎兒物質(zhì)交換唯一通道。羊水羊膜腔內(nèi)液體為羊水。不同時期羊水來源、組成都不同。妊娠早期，羊水是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。妊娠中期后，胎兒尿液是羊水的重要來源。妊娠足月時羊水量約為1000－1500ml。通過胎膜吸收，胎兒吞飲羊水，保持羊水量的動態(tài)平衡。PH：7.2羊水包括羊膜腔穿刺可以幫助診斷先天性畸形和遺傳性代謝性疾病羊水保護(hù)母體：

1.妊娠期可減少胎動所致母體的不適，起到緩沖作用；

2.臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口、陰道，利于胎頭下降；

3.破膜后羊水可沖洗陰道減少感染機(jī)會。羊水保護(hù)胎兒：

1.胎兒在羊水中自由活動，防止胎肢粘連；

2.保持羊膜腔內(nèi)恒溫；

3.利于胎兒體液平衡，若體內(nèi)水分過多可以胎尿方式排至羊水；

4.分娩時使宮縮壓力分布均勻，避免胎兒局部受壓。胎兒附屬物的形成與功能

——胎盤胎兒附屬物的形成與功能（一）胎盤（二）胎膜（三）臍帶（四）羊水胎盤胎盤的構(gòu)成胎盤的血液循環(huán)胎盤的功能胎盤的構(gòu)成足月胎盤呈圓形或橢圓形，重約450~650g，直徑16~20cm，厚1~3cm，中間厚，邊緣薄，似盤狀胎盤分為胎兒面和母體面，胎兒面覆蓋羊膜，灰藍(lán)色，光滑，半透明（有臍帶）；母體面暗紅、粗糙（有胎盤小葉）胎盤的構(gòu)成

羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分。光滑，有彈性，無血管、神經(jīng)、淋巴。羊水在此進(jìn)行交換葉狀絨毛膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分。是足月胎盤的主要結(jié)構(gòu)。發(fā)育旺盛，長出血管，建立胎兒胎盤循環(huán)底蛻膜構(gòu)成胎盤母體部分胎盤的血液循環(huán)胎兒血→臍動脈→絨毛毛細(xì)血管→絨毛間隙母血物質(zhì)交換→臍靜脈→胎兒母血→底蛻膜螺旋動脈→絨毛間隙物質(zhì)交換→螺旋靜脈→母體胎兒血和母體血不相通胎盤的功能氣體交換供應(yīng)營養(yǎng)排出胎兒代謝產(chǎn)物防御功能合成功能胎盤的功能——合成功能胎盤可以合成激素和酶人絨毛膜促性腺激素(HCG)、人胎盤生乳素(HPL)、E、P人絨毛膜促性腺激素(HCG)在受精第6天，滋養(yǎng)細(xì)胞開始微量分泌，孕8－10周，血清中濃度達(dá)到最高峰。持續(xù)2周迅速下降。產(chǎn)后2周消失。HCG有αβ兩亞基，β亞基具有特異性，測定母血中β－HCG來判斷早孕，是診斷早孕最敏感方法之一。功能：作用于妊娠黃體，利于妊娠促E、P合成抑制淋巴細(xì)胞的刺激作用人胎盤生乳素(HPL)滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，孕34-36周達(dá)到高峰，產(chǎn)后7小時消失功能：促進(jìn)母體乳腺腺泡的發(fā)育“代謝調(diào)節(jié)因子”

甾體激素是E、P。在妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠10周后由胎盤接替產(chǎn)生共同參與妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化，維持妊娠胚胎及胎兒發(fā)育過程胚胎及胎兒發(fā)育過程妊娠10周以前稱為胚胎；11周后稱為胎兒足月胎頭的結(jié)構(gòu)及徑線特點足月胎頭的結(jié)構(gòu)及徑線特點（一）胎頭顱骨（二）胎頭徑線胎頭顱骨由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨組成。各骨之間留有縫隙稱顱縫。胎頭前方菱形為前囟（大囟門），后部三角形為后囟（小囟門）。胎頭有一定可塑性。分娩中顱骨輕度移位重疊縮小頭顱體積，利于胎頭娩出。胎頭徑線雙頂徑（BPD）：兩側(cè)頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑，臨床用B超檢測此值判斷胎兒大小，妊娠足月平均值為9.3cm。枕額徑：為鼻根上方至枕骨隆突下方的距離，胎頭以此徑銜接，妊娠足月為11.3cm。胎頭徑線枕下前囟徑：也叫小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方的距離，足月平均為9.5cm。胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道。枕頦徑：也叫大斜徑，為頦骨下方中央至后囟頂部的距離。足月平均值為13.3cm。妊娠期其他系統(tǒng)生理變化妊娠期其他系統(tǒng)生理變化（一）乳房（二）血液系統(tǒng)（三）循環(huán)系統(tǒng)（四）呼吸系統(tǒng)（五）消化系統(tǒng)（六）泌尿系統(tǒng)（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)（八）其他乳房E、P刺激乳腺腺管、腺泡發(fā)育乳房增大、乳頭乳暈著色、乳頭易勃起乳暈皮脂腺肥大，散在的褐色結(jié)節(jié)，蒙氏結(jié)節(jié)妊娠期無乳汁分泌血液系統(tǒng)血容量血液成分血容量妊娠期母體總血容量平均增加40％－45％，約1.5升。稱為妊娠期高血容量。血容量于妊娠32－34周達(dá)高峰，血漿量增約1000ml，RBC約增加450ml，血液稀釋，出現(xiàn)生理性貧血。血液成分RBC：因血液稀釋，RBC計數(shù)約3.6×1012/L，Hb110g/L，孕婦對鐵劑需求量增多。WBC：以中性粒細(xì)胞增多為主。凝血因子：妊娠期血液呈高凝狀態(tài),有利于產(chǎn)后胎盤剝離面血管迅速形成血栓，減少產(chǎn)后出血。循環(huán)系統(tǒng)心臟心搏出量及血壓靜脈壓心臟心臟向左、向上、向前移位，心尖部左移。血液量加大，血流速加快，大血管輕度扭曲，約90％孕婦心尖區(qū)可聽到柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，產(chǎn)后逐漸消失。孕婦常見心悸，與孕早期交感神經(jīng)受刺激，孕后期血容量增加、心臟負(fù)荷增加有關(guān)。心搏出量及血壓心搏出量妊娠32-34周達(dá)高峰心搏出量增加為孕期循環(huán)系統(tǒng)最重要的改變血壓無明顯變化下肢靜脈壓明顯升高。孕婦易發(fā)生下肢水腫、下肢與外陰靜脈曲張、痔瘡仰臥位低血壓綜合征妊娠中晚期孕婦應(yīng)左側(cè)臥位孕期胸廓前后徑、橫徑均增加，有利于滿足孕婦的耗氧量增加之需呼吸較深E影響，上呼吸道粘膜增厚，充血水腫，易發(fā)生上呼吸道感染P可使平滑肌張力降低、肌肉松弛、胃酸可反流有燒灼感E影響牙齦充血水腫，易出血易出現(xiàn)上腹部飽脹感易出現(xiàn)便秘、痔瘡易誘發(fā)膽囊炎及膽石病因孕婦、胎兒代謝增加，腎臟負(fù)擔(dān)加重，尿量增多。腎血流量和腎小球濾過率受體位影響，故夜尿多于日尿。腎小管對葡萄糖重吸收能力不能增加，約15％孕婦飯后出現(xiàn)生理性糖尿。受P作用，輸尿管蠕動減弱，且右側(cè)輸尿管受右旋妊娠子宮壓迫，易患右側(cè)急性腎盂腎炎。妊娠期甲狀腺腺體增生，但游離甲狀腺素未增多，故孕婦通常無甲亢表現(xiàn)。因胎盤分泌大量雌、孕激素，對下丘腦及垂體的負(fù)反饋，使促性腺激素分泌減少，故孕期無排卵。監(jiān)測：整個孕期體重增加約12.5kg，孕中期至末期，0.3kg<=每周增加<=0.5kg。若<0.3kg，表示攝入過少，造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲（IUGR);>0.5kg，要注意有無妊娠水腫、羊水過多或熱量攝入過多。孕婦乳頭、乳暈、腹白線、外陰可有色素沉著。70％孕婦臉頰、額頭、鼻子上出現(xiàn)褐斑，叫妊娠斑，產(chǎn)后可消退。隨妊娠進(jìn)展，乳房、大腿、腹壁上有波浪狀、凹陷、紫色條紋，稱“妊娠紋”，是因為結(jié)締組織過度擴(kuò)張斷裂造成。初產(chǎn)婦呈紫色或淡紅，經(jīng)產(chǎn)婦呈白色。皮膚汗腺、皮脂腺活動加強(qiáng)，故易出汗。妊娠期生殖系統(tǒng)生理變化妊娠期生殖系統(tǒng)生理變化（一）子宮（二）卵巢和輸卵管（三）陰道（四）外陰子宮子宮體子宮峽部子宮頸子宮——子宮體宮體增大變軟，妊娠足月時35×25×22。孕早期子宮呈球形且不對稱。妊娠12周后，子宮逐漸超過盆腔。妊娠晚期子宮因乙狀結(jié)腸在盆腔左側(cè)而呈不同程度右旋。宮腔容量妊娠足月可增加到5000ml。子宮重量至足月時約1100g。肌纖維—宮縮的極性。子宮——子宮峽部子宮峽部：非孕時長1cm，妊娠后拉長變薄，形成子宮下段，至足月時可伸展7－10cm。子宮——子宮體妊娠早期，粘膜充血水腫，致外觀肥大，紫藍(lán)色。宮頸粘液形成粘液栓，保護(hù)宮腔免受外來感染。胎盤的功能氣體交換供應(yīng)營養(yǎng)排出胎兒代謝產(chǎn)物防御功能合成功能胎盤的功能——合成功能胎盤可以合成激素和酶人絨毛膜促性腺激素(HCG)、人胎盤生乳素(HPL)、E、P人絨毛膜促性腺激素(HCG)在受精第6天，滋養(yǎng)細(xì)胞開始微量分泌，孕8－10周，血清中濃度達(dá)到最高峰。持續(xù)2周迅速下降。產(chǎn)后2周消失。HCG有αβ兩亞基，β亞基具有特異性，測定母血中β－HCG來判斷早孕，是診斷早孕最敏感方法之一。功能：作用于妊娠黃體，利于妊娠促E、P合成抑制淋巴細(xì)胞的刺激作用人胎盤生乳素(HPL)滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，孕34-36周達(dá)到高峰，產(chǎn)后7小時消失功能：促進(jìn)母體乳腺腺泡的發(fā)育“代謝調(diào)節(jié)因子”

甾體激素是E、P。在妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠10周后由胎盤接替產(chǎn)生共同參與妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化，維持妊娠胎產(chǎn)式胎產(chǎn)式胎兒身體縱軸與母體身體縱軸之間的關(guān)系稱胎產(chǎn)式。分為縱產(chǎn)式(占99.75%)、橫產(chǎn)式(占0.25％）、斜產(chǎn)式。斜產(chǎn)式多為暫時的，多在分娩過程中轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式胎方位胎兒先露部指示點與母體骨盆的關(guān)系稱為胎方位。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點。每個指示點與母體骨盆入口左、右、前、后、橫有不同胎位。如枕先露時，胎頭枕骨位于母體骨盆的左前方，應(yīng)為枕左前，其余類推。

枕右后枕右橫枕右前請判斷以下胎方位胎先露最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。縱產(chǎn)式有：頭先露、臀先露。橫產(chǎn)式有：肩先露。頭先露又可根據(jù)胎頭屈伸程度分枕先露、前囟先露、額先露、面先露。臀先露可分為混合臀先露、單臀先露、單足先露、雙足先露。偶見胎兒頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆稱復(fù)合先露。早期妊娠輔助檢查早期妊娠輔助檢查（一）妊娠試驗（二）超聲檢查（三）宮頸粘液檢查（四）黃體酮試驗（五）基礎(chǔ)體溫測定妊娠試驗是臨床診斷早期妊娠最常用的檢查方法。檢測血、尿中HCG含量，可協(xié)助診斷早孕。早期妊娠臨床表現(xiàn)早期妊娠臨床表現(xiàn)（一）癥狀（二）體征癥狀停經(jīng):已婚育齡婦女，平時月經(jīng)規(guī)則，一旦月經(jīng)過期10天以上，應(yīng)首先懷疑妊娠。早孕反應(yīng):在孕6周左右約有50－70％孕婦出現(xiàn)早孕反應(yīng)。孕12周左右消失。尿頻:妊娠12周之前，增大的子宮在盆腔壓迫膀胱，引起尿頻。乳房變化：乳房增大、充血；蒙氏結(jié)節(jié)形成體征乳房檢查：乳房、乳頭增大，乳暈、乳頭顏色加深，乳暈周圍有蒙氏結(jié)節(jié)。婦科檢查：子宮呈球形，陰道壁及子宮頸充血，紫藍(lán)色。孕6－8周行雙合診檢查，雙合診多發(fā)現(xiàn)子宮峽部變的極軟，感覺子宮頸與子宮體似不相連稱為黑加征（是早期妊娠典型的體征）。中晚期妊娠診斷中晚期妊娠診斷（一）癥狀（二）體征（三）輔助檢查癥狀孕婦有早期妊娠經(jīng)過，并逐漸感到腹部增大和自覺胎動。體征子宮逐漸增大：用手測宮底高度及尺測恥上子宮長度，初步估計胎兒大小及孕周。胎動：在孕18－20周開始自覺胎動，3－5次/小時。妊娠32-34周達(dá)高峰，妊娠38周后逐漸減少。數(shù)胎動是自我監(jiān)護(hù)胎兒情況的一種重要手段。若胎兒宮內(nèi)窒息，胎兒在缺氧早期躁動不安，表現(xiàn)為胎動活躍，胎動次數(shù)增加；當(dāng)缺氧嚴(yán)重，胎動逐漸減少。胎心音：孕12周后可用多普勒胎心聽診器聽到。孕18－20周用聽診器聽到胎心音，雙音，速度較快，110－160次/分。孕24周之前，多在臍下正中或稍偏左、偏右聽到。孕24周以后，多在胎背所在側(cè)聽得最清楚。胎體：孕24周后，觸診已能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀、胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感；胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀不規(guī)則；肢體小而不規(guī)則活動超聲檢查：B超可以顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位，有無胎心搏動及胎盤位置等妊娠期身體評估妊娠期身體評估（一）全身檢查（二）腹部檢查（三）骨盆測量骨盆測量骨盆外測量骨盆內(nèi)測量骨盆外測量髂棘間徑（IS）：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側(cè)髂前上棘外緣的距離，正常值：23－26cm。髂嵴間徑（IC）：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側(cè)髂嵴外緣最寬的距離，正常值：25－28cm。骶恥外徑（EC）：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值：18－20cm。骨盆外測量坐骨結(jié)節(jié)間徑（TO）：孕婦取仰臥位，兩腿屈曲，雙手抱膝。測量兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值：8.5－9.5cm。恥骨弓角度：兩拇指尖斜著對攏，放于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測量兩拇指之間的角度，正常為90°。髂棘間徑髂嵴間徑

骶恥外徑

坐骨結(jié)節(jié)間徑骨盆內(nèi)測量骶恥內(nèi)徑：又稱對角徑，為骶岬上緣中點到恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為12.5~13cm坐骨棘間徑：兩坐骨棘間的距離，正常值10cm坐骨切跡寬度：坐骨棘與骶骨下部間的距離，正常值5.5~6cm腹部檢查聽診：胎心音在胎背上方聽得最清楚。

枕先露時，胎心音在臍下方右（左）側(cè)；臀先露時，胎心音在臍上方右（左）側(cè)；肩先露時，在臍部下方最清楚。妊娠期護(hù)理措施妊娠期護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（二）營養(yǎng)護(hù)理（三）心理護(hù)理（四）健康指導(dǎo)一般護(hù)理宣傳產(chǎn)前檢查的意義和重要性根據(jù)具體情況預(yù)約產(chǎn)檢時間和內(nèi)容高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)營養(yǎng)指導(dǎo)孕早期，孕婦每天需增熱量50kcal或與非孕時相同；孕中晚期，胎兒迅猛生長發(fā)育，每天增熱量200－400kcal。對各種營養(yǎng)素需求增加。供應(yīng)足夠蛋白，如瘦肉、大豆,有助于胎兒正常智力發(fā)育。營養(yǎng)指導(dǎo)補(bǔ)充維生素；補(bǔ)鐵防止貧血；補(bǔ)鈣促進(jìn)胎兒骨骼發(fā)育；補(bǔ)鋅促進(jìn)腦發(fā)育。原則：葷素兼?zhèn)洹⒋旨?xì)搭配、少吃多餐、品種多樣化。

既要注意營養(yǎng)，又要避免盲目吃喝，造成肥胖超重。心理護(hù)理解除孕婦的擔(dān)心、幫助孕婦消除不良情緒保持心情平和、輕松、愉快健康指導(dǎo)異常癥狀的判斷飲食：多樣化活動與休息：一般妊娠28周后孕婦應(yīng)適當(dāng)減輕工作量，妊娠中期后取左側(cè)臥位休息衣著：寬松舒適個人衛(wèi)生：養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣性生活指導(dǎo)：不要求絕對禁忌。在妊娠12周內(nèi)，32周后避免性生活。孕期自我監(jiān)護(hù)孕期合理用藥妊娠期身體評估妊娠期身體評估（一）全身檢查（二）腹部檢查（三）骨盆測量全身檢查體重生命體征：BP若高140/90mmHg，為異常。注意有無水腫檢查心臟有無病變：心超檢查乳房發(fā)育狀況腹部檢查體位：排空膀胱，仰臥位，檢查者于孕婦右側(cè)。視診：觀察腹部大小，有無妊娠紋、手術(shù)疤痕、水腫。橫橢圓形提示懸垂腹或尖形腹提示腹部過大提示腹部過小提示腹部檢查測量宮高、腹圍：宮高是從宮底到恥骨聯(lián)合上緣的距離。腹圍是下腹最膨隆處通常是繞臍一周的周徑。腹部檢查四步觸診法腹部檢查聽診：胎心音在胎背上方聽得最清楚。

枕先露時，胎心音在臍下方右（左）側(cè)；臀先露時，胎心音在臍上方右（左）側(cè)；肩先露時，在臍部下方最清楚。妊娠期常見癥狀及護(hù)理妊娠期常見癥狀及護(hù)理（一）惡心嘔吐（二）尿頻尿急（三）便秘（四）痔瘡（五）下肢、外陰靜脈曲張（六）下肢痙攣（七）貧血（八）仰臥位低血壓綜合征癥狀護(hù)理——惡心嘔吐孕早期有不同程度惡心，部分出現(xiàn)嘔吐。與妊娠期HCG增高，糖代謝改變，心理因素有關(guān)。注意有無“妊娠劇吐”。建議晨起吃些水分較少食物（如餅干），采用少量多餐，多吃蔬菜、瓜果，避免空腹，避免低血糖發(fā)生；避免油炸、甜膩食物。有些藥物如VitB可選用。另給予心理上安慰和支持。癥狀護(hù)理——尿頻尿急此癥狀出現(xiàn)于兩個時期：妊娠初期，增大的子宮壓迫膀胱所致。妊娠后期，胎頭入盆壓迫。告知有尿意應(yīng)排空，不宜憋尿。建議減少睡前液體攝入量，只在白天增加水分入量。癥狀護(hù)理——便秘原因：孕期腸蠕動減少，活動量減少。指導(dǎo)：增加纖維素食物，水果，水分補(bǔ)足，養(yǎng)成每天排便習(xí)慣。每天早上喝杯冷開水或冷牛奶，吃香蕉是防止便秘的食物療法。必要時服果導(dǎo)1－2片，開塞露，但禁用峻瀉劑，如硫酸鎂，也不灌腸，防流產(chǎn)及早產(chǎn)。最好不用藥，以免養(yǎng)成依賴性。癥狀護(hù)理——痔瘡原因：妊娠期盆腔血管分布增加，增大子宮壓迫，阻礙靜脈回流。指導(dǎo)：攝取足夠液體和高纖維食物，定期排便，適度活動。孕中晚期多休息，取側(cè)臥位。躺時可將臀部抬