淋巴瘤的規(guī)范治療

－美國NCCN淋巴瘤治療指南美國NCCN淋巴瘤治療指南組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究

DLBCL31%

濾泡性22%

小淋巴細胞（CLL型）6%

套細胞型6%

周圍T細胞6%

邊緣區(qū)B細胞MALT型5%

余下各亞型均<2%美國NCCN淋巴瘤治療指南淋巴瘤反應(yīng)標準

體檢淋巴結(jié)淋巴結(jié)團塊BMCR正常 正常正常正常CRu正常正常正常不確定正常 正常>75%減少正常或不確定PR正常 正常正常陽性正常≥50%減少≥50%減少不相干肝脾縮小≥50%減少≥50%減少≥50%減少復(fù)發(fā)/進展肝/脾腫大新病灶新病灶重新出現(xiàn)新病灶或增加或增加美國NCCN淋巴瘤治療指南AnnArbor分期

Cotswolds改良法分期累及部位

Ⅰ

單一淋巴結(jié)組

Ⅱ橫隔同側(cè)多個淋巴結(jié)組

Ⅲ

橫隔二側(cè)多個淋巴結(jié)組

Ⅳ

多個結(jié)外病灶或淋巴結(jié)與結(jié)外病灶

X包塊>10cmE結(jié)外擴展或單個孤立性結(jié)外病灶

A/BB癥狀：體重丟失>10%，發(fā)熱，夜間盜汗美國NCCN淋巴瘤治療指南CLL/SLL典型的免疫表型

CD5+CD19+CD20較模糊CD23+CD10-，周期素D1(-)

需與套細胞淋巴瘤鑒別，因都是CD5+B細胞有白血病細胞負荷——流式（包括

/）明確腫瘤克隆性AnnArbor分期作用有限常用改良Rai分期低危患者存活基本上同年齡相配對照者中危存活較短目前各種標準治療是不能治愈美國NCCN淋巴瘤治療指南

誘導(dǎo)治療Ⅰ、Ⅱ期局部RT進展(AnnArbor)或觀察

SLL否觀察進度Ⅲ期Rai分期

CLL（低危）是否治療治療指癥(AnnArbor)

取決治療

CLL（中危）指癥是

CLL（高危）治療美國NCCN淋巴瘤治療指南治療指癥希望治療自身免疫性血細胞減少（AIHA、ITP、純紅AA）反復(fù)發(fā)生感染有癥狀累及臟器功能細胞減少就診時腫瘤高負荷至少6個月疾病穩(wěn)定進展美國NCCN淋巴瘤治療指南治療單因子治療嘌呤類似物烷化劑或聯(lián)合化療±抗體為基礎(chǔ)治療（非蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)）如CVP-CTX、VCR、PredCF±R（CTX、Flud、美羅華）美國NCCN淋巴瘤治療指南治療隨訪CR觀察或疾病進展PR臨床試驗進展治療指征是否觀察臨床試驗二線治療局部RTFlud敏感耐藥嘌呤類似物烷化劑類聯(lián)合化療

美國NCCN淋巴瘤治療指南CLL/SLL分類（Rai系統(tǒng)）分期特征預(yù)后

0淋巴細胞增多，外周血L>15000/

l好

RM：L>40%Ⅰ

0期伴淋巴結(jié)腫大中危Ⅱ0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均腫大中危Ⅲ0-Ⅱ期伴Hb<11.0g/d1或血壓積<33%高危Ⅳ0-Ⅲ期伴血小板<100000/

l高危美國NCCN淋巴瘤治療指南濾泡性淋巴瘤免疫表型：

CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2(+)(~90%)CD43(-)，CD5(-)，周期素D1(-)細胞遺傳學(xué)特征性t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重鏈位點的并列現(xiàn)有的標準治療是不可能治愈濾泡性大細胞淋巴瘤（國際工作分類法）濾泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL）均應(yīng)以DLBCL治療美國NCCN淋巴瘤治療指南

濾泡性淋巴瘤（1-2度）

（小和混合細胞淋巴瘤）Ⅰ、Ⅱ局部RT±化療繼續(xù)反應(yīng)—觀察期或擴大部位RTCRPR

或觀察復(fù)發(fā)a.決定早期治療時，要考慮今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案b.累及野RT（30-40Gy）c.放療可改善FFS（無失敗存活），但總存活未改善美國NCCN淋巴瘤治療指南

否觀察每3m體檢一次×1年以后3-6m一次基于臨床表現(xiàn)—形象學(xué)治療指征臨床試驗ⅠⅡ期復(fù)發(fā)或CRⅡ期巨大腹局部RTPR進展部病變是或Ⅲ、Ⅳ期單因子或聯(lián)合化療±干擾素或無反應(yīng)抗體為基礎(chǔ)的治療±化療進展

最初措施

美國NCCN淋巴瘤治療指南疾病進展疾病進展應(yīng)排除轉(zhuǎn)化（組織學(xué)證據(jù)）尤在下列情況：LDH

單一病灶不成比例增大結(jié)外病灶發(fā)展鎵攝入超過原有基線新的B癥狀出現(xiàn)發(fā)生轉(zhuǎn)化——以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的治療美國NCCN淋巴瘤治療指南疾病進展無指癥觀察進展臨床試驗HDCT+SCT

或CR或單因子或聯(lián)合化療PR臨床試驗進展或或治療指癥有指癥抗體為基礎(chǔ)的治療觀察

±放療±化療或無反應(yīng)HDCT

局部RT進展或臨床試驗進展或個體化治療美國NCCN淋巴瘤治療指南治療指征入選臨床試驗癥狀危及各臟器功能繼發(fā)于淋巴瘤的血細胞減少就診時巨大病灶在6個月期間病患穩(wěn)定進展患者偏愛美國NCCN淋巴瘤治療指南組織學(xué)轉(zhuǎn)化

彌漫性B細胞淋巴瘤

臨床試驗既往治療或多種多樣廣泛轉(zhuǎn)化放免治療或姑息或支持治療既往未治局部轉(zhuǎn)化以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)或很少治療化療±RT

美國NCCN淋巴瘤治療指南

HDCT伴SCT

或CR臨床試驗或觀察

HDCT伴SCTPR或臨床試驗臨床試驗或無反應(yīng)放免或進展或姑息支持美國NCCN淋巴瘤治療指南胃MALT淋巴瘤表現(xiàn)：胃脘疼痛、消化不良、非特異性上消化道癥狀內(nèi)窺鏡：潰瘍、胃炎、彌漫性胃增厚2/3患者當伴隨HP感染被成功治療后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23±，CD43±，周期素D1-，bcl-2濾泡-HP(+)，活檢為非診斷性不典型淋巴樣浸潤

——HP治療前，再次活檢，以證實或排除胃MALT淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南非胃部MALT淋巴瘤NCCN放棄高度MALT淋巴瘤術(shù)語，認為即DLBCL并不存在明確的感染相關(guān)，抗生素治療無效（除某些皮膚MALT淋巴瘤——疏螺旋體）病變局限——RT——且可被治愈某些部位——肺、皮膚、甲狀腺、結(jié)腸、乳腺

——首選外科手術(shù)晚期患者——治療方法與濾泡性淋巴瘤似（Ⅲ、Ⅳ）組織學(xué)為侵襲性：MALT淋巴瘤與大細胞淋巴瘤共存——治療同DLBCL美國NCCN淋巴瘤治療指南胃MALT治療共存DLBCL應(yīng)排除若DLBCL與胃MALT共存——治療同DLBCL分期治療

IE期常給予HP抗生素治療3個月再內(nèi)鏡檢查

Hp(+)再次分期/HP活檢若有癥狀可提前檢查

IE或Ⅱ

可考慮抗H.P.治療

Hp(-)或

RT（30-36Gy）美國NCCN淋巴瘤治療指南

化療（單因子或聯(lián)合）內(nèi)鏡Ⅲ和Ⅳ期有治療指征或再分期(晚期病變)局部RT

少見無治療指征觀察美國NCCN淋巴瘤治療指南治療指征GI出血診斷時巨大腫瘤癥狀至少6個月期間疾患進展危及各臟器功能患者偏愛美國NCCN淋巴瘤治療指南

HP(-)淋巴瘤(-)觀察

HP(-)淋巴瘤(+)無癥狀再觀察3個月3個月內(nèi)鏡或局部RT活檢分期有癥狀RTHP(+)淋巴瘤(-)二線抗生素

HP(+)淋巴瘤(+)病情穩(wěn)定——二線抗生素病情進展——RT活檢排除大細胞淋巴瘤再評價：疾病緩慢反應(yīng)或無進展——繼續(xù)觀察美國NCCN淋巴瘤治療指南HP(-)淋巴瘤(-)觀察

HP(-)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）6個月內(nèi)鏡或選擇病例繼觀活檢分期HP(+)淋巴瘤(-)考慮其他抗生素治療

HP(+)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）考慮其他抗生素美國NCCN淋巴瘤治療指南隨訪內(nèi)窺鏡最佳時間不清楚結(jié)果——CR——觀察——內(nèi)鏡隨訪

RT后復(fù)發(fā)——參閱濾泡性淋巴瘤治療指征抗生素治療后復(fù)發(fā)：系統(tǒng)性：同上局灶性：RT美國NCCN淋巴瘤治療指南套細胞淋巴瘤免疫表型：CD5+CD10±CD20+CD23-

周期素D1(+)CD43+獨特染色體易位t(11;14)—1/3患者國際工作分類法：彌漫性小、有裂細胞淋巴瘤具有惰性和侵襲性NHL的最壞特征無惰性自然病程，有侵襲性NHL相似特征傳統(tǒng)化療無法治愈，無病生存、總生存較短某些MCL：CD5-CD23+——測周期素D1美國NCCN淋巴瘤治療指南套細胞淋巴瘤

誘導(dǎo)臨床試驗CR復(fù)發(fā)

Ⅰ、Ⅱ或（表現(xiàn)為局部）聯(lián)合治療PR臨床試驗罕見或

RT進展或觀察（選擇病例）臨床試驗：如HDT+SCT美國NCCN淋巴瘤治療指南

臨床試驗CR復(fù)發(fā)或Ⅲ

聯(lián)合治療PR臨床試驗*Ⅳ

或某些選擇病例進度觀察*臨床試驗：HDT+SCT

二線治療方案伴姑息意圖美國NCCN淋巴瘤治療指南彌漫大B細胞淋巴瘤最常見成人的淋巴樣腫瘤典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-鑒別：周圍T細胞淋巴瘤、間變型大細胞（CD30）淋巴瘤、TdT和CD79

（淋巴母細胞淋巴瘤）治療原則：也適于間變型大細胞淋巴瘤、周圍T細胞淋巴瘤

3度濾泡性淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南彌漫大B細胞淋巴瘤誘導(dǎo)治療

考慮腫瘤溶解綜合癥的預(yù)防

非大包塊f CHOP3-4療程+RTⅠ、Ⅱ期（<10cm）（36-40Gy）（淋巴累及區(qū)）大包塊CHOP6~8療程fRT

（≥10cm）（36-40GY）（淋巴累及區(qū)）

f：若LDH

±

2MG

±明顯胸腔內(nèi)病變（甚至<10cm)——CHOP×6療程+RT美國NCCN淋巴瘤治療指南CHOP6-8療程h

低/低中危+美羅華（>60y）（IPI0-1）±美羅華（≤60y）Ⅲ、Ⅳ期e

+年齡調(diào)整高/中高危臨床試驗iIPI（IPI≥2）或

CHOP6-8方程

+美羅華（>60y）

±美羅華（≤60y）e：某些病例（睪丸、副鼻竇、硬膜外、BM）CNS預(yù)防h：目前臨床研究CHOP最理想，但其他以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)

——可接受i：可包括高劑量治療彌漫大B細胞淋巴瘤誘導(dǎo)治療

美國NCCN淋巴瘤治療指南

3-4療程后重復(fù)所有陽性研究

中期分期（包括鎵67和PET）隨訪CR—繼續(xù)完成總療完成所有治療程6-8CHOP重復(fù)所有陽性研究

隨訪PR—同上或考慮若有殘余病變其他治療再次活檢無反應(yīng)或進展——見復(fù)發(fā)治療美國NCCN淋巴瘤治療指南隨訪CR每3個月隨訪×2年每6個月隨訪×3年P(guān)R無反應(yīng)復(fù)發(fā)治療或進展

鎵67和PET可判斷CT掃描中殘余病灶美國NCCN淋巴瘤治療指南復(fù)發(fā)治療

是:新的非交叉CR大劑量治療是:HDCT+SCT

耐藥方案PR候選人大劑量治（ICE、DHAP否:臨床試驗個療候選人MINE）體化治療否:個體化治療無反應(yīng)——臨床試驗或支持姑息臨床試驗或個體化治療：任何患者經(jīng)3個連續(xù)化療仍進展，不可能從現(xiàn)有方案中得到好處，除掉那些有較長無病間期者美國NCCN淋巴瘤治療指南彌漫大B細胞淋巴瘤所有患者：年齡>60IPI：低0-1LDH>1×正常值低中2PS2~4中高3

Ⅲ或Ⅳ

結(jié)外累及>1個部位高4-5

年齡調(diào)整IPI患者≤60Ⅲ或Ⅳ低0PS2-4低中1LDH>1×正常值高中2

高3美國NCCN淋巴瘤治療指南高度侵襲性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（WHO分類）淋巴母細胞淋巴瘤二者均為指數(shù)級生長速率，易于播散骨髓和胸膜及與ALL重疊特征，典型累及結(jié)外病變。T細胞淋巴母細胞淋巴瘤常發(fā)生于青年男性，常表現(xiàn)為縱隔。美國NCCN淋巴瘤治療指南免疫表型：

Burkitt:SIg+CD10+CD20+TdT-Ki67+(100%)bcl-2-

淋巴母細胞(T):SIg-CD1a±CD2+CD3±

CD4/8??CD7+CD19/20-TdT+CD10-

淋巴母細胞(B):SIg-CD10+CD19+CD20±TdT+（除非它們是BL或ALL-L3）細胞遺傳學(xué):Burkitt淋巴瘤8號異常t(8;22)t(2;8)，t(8;14)

淋巴母細胞淋巴瘤：各有變異美國NCCN淋巴瘤治療指南Burkitt淋巴瘤

低正常LDH危險判斷完全切除腹部病灶或單個腹部外病灶高注意預(yù)防腫瘤溶解綜合癥美國NCCN淋巴瘤治療指南