審方藥師探索醫(yī)院合理用藥的實(shí)踐摘要：目的分析門診藥房不合理用藥處方原因，探索有效解決辦法，促進(jìn)合理用藥。方法對(duì)我院2021年7月到2021年12月門診不合理處方進(jìn)行登記統(tǒng)計(jì)，分析造成不合理處方的原因，提高處方合格率。結(jié)果藥師審方能力不斷提高，不規(guī)范及超常處方顯著減少，用藥不適宜處方波折式變化。結(jié)論處方審核工作是一項(xiàng)持續(xù)性工作，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的臨床實(shí)踐和藥品知識(shí)的不斷更新，提高審核水平；建立健全相關(guān)規(guī)章制度規(guī)范處方行為；減少不合理處方，促進(jìn)合理用藥和安全用藥。關(guān)鍵詞：合理用藥；處方審核；不規(guī)范處方；用藥不適宜處方黨的十八大以來，習(xí)近平總書記始終把人民健康放在首位，”健康是幸福生活的最重要的指標(biāo)，健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義”。而藥師服務(wù)也從傳統(tǒng)的以藥物為中心的服務(wù)向以患者為中心的服務(wù)轉(zhuǎn)變。合理用藥，可保障患者用藥安全、有效，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少藥物不良反應(yīng)，保護(hù)人民生命安全。作為藥師，做好處方審核工作不僅是職業(yè)使命也是時(shí)代號(hào)召。我院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，患者較多，處方量大，不合理處方不可避免。現(xiàn)就我院自2021年7月至2021年12月不合理處方進(jìn)行分析報(bào)告。1資料和方法1.1一般資料審核我院門診藥房2021年7月至2021年12月處方，共計(jì)230808張；登記的不合理處方，共計(jì)1167張。1.2分析方法根據(jù)《處方管理辦法》、《藥品說明書》、《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》為審核依據(jù)，2021年7月至2021年12月處方，共計(jì)231979張?zhí)幏竭M(jìn)行審核，登記不合理處方，分析造成不合理處方的原因，與相關(guān)醫(yī)生及科室進(jìn)行溝通，對(duì)重點(diǎn)問題依次解決。2結(jié)果2021年7月至2021年12月處方231979張，其中合理處方230808張，不合理處方1167張，處方合理率99.49%，不合理率0.51%。不合理處方包括不規(guī)范處方410張，用藥不適宜處方757張。見圖1，表1.圖1.不合理處方類型及占比表1.不合理處方具體問題不合理類型處方數(shù)占比（占不合理處方百分比%）不規(guī)范處方醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致14012.00%處方的前記、正文、后記書寫不規(guī)范。1129.60%處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全948.05%無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由595.06%開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的30.26%醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方20.17%用藥不適宜處方用法用量不適宜39033.42%適應(yīng)證不適宜19416.62%藥品劑型或給藥途徑不適宜12710.88%重復(fù)給藥312.66%遴選的藥品不適宜141.20%有配伍禁忌或者不良相互作用10.09%100.00% 按照不合理處方點(diǎn)評(píng)制度，由處方質(zhì)控專員2名及所有處方調(diào)配發(fā)藥藥師對(duì)全院2021年7月至2021年12月除去第一類麻醉、精神藥品處方（此處方由專人發(fā)放，藥品專人管理）所有紙質(zhì)版處方進(jìn)行全處方審核，發(fā)現(xiàn)我院不合理處方主要問題有不規(guī)范處方、不適宜處方。其中，不適宜處方占比較大，占到不合理處方的65%，不規(guī)范處方占到不合理處方的35%。2.1不規(guī)范處方2.1.1醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致處方存在醫(yī)生未簽名的、重打處方醫(yī)生未說明原因再次簽名的、醫(yī)生簽名與留樣不符等情況。分析原因可能是處方開具匆忙，未及時(shí)簽名；打印機(jī)或網(wǎng)絡(luò)故障，處方信息傳輸錯(cuò)誤，原始處方無法打印，僅可打出不做取藥憑證的重打處方，該處方需要醫(yī)生備注取藥，而醫(yī)生未及時(shí)備注；坐診醫(yī)生臨時(shí)有事，其他醫(yī)生代替坐診未及時(shí)更換口令。2.1.2處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全①處方診斷聲帶白斑，開具雷貝拉唑腸溶片。藥師查閱發(fā)現(xiàn)引起聲帶白斑的原因有飲酒、抽煙、咽喉反流，用聲過度等，明確有喉管反流或疑似患者，建議給予反流治療，比如服用質(zhì)子泵抑制劑[1]。藥師認(rèn)為，咽喉反流是造成聲帶白斑的原因，因此要求醫(yī)生在診斷中必須明確病因。②處方診斷高血壓，開具阿托伐他汀鈣片。指南指出，高血壓合并冠心病以及卒中的患者，應(yīng)同時(shí)服用他汀類藥物；高血壓合并血脂異常中等危險(xiǎn)患者，應(yīng)同時(shí)降壓降脂治療[2]。建議醫(yī)生開具處方應(yīng)將診斷書寫完整。③診斷為不孕癥，開具硝呋太爾制霉菌素軟膠囊。女性不孕癥的原因有排卵障礙和盆腔因素兩方面[3]。硝呋太爾制霉菌素適用于細(xì)菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、念珠菌性外陰陰道炎、陰道混合感染。藥師認(rèn)為陰道炎是造成不孕的誘因之一，需補(bǔ)充完整診斷。2.1.3處方的前記、正文、后記書寫不規(guī)范《處方管理辦法》中“處方標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)定兒科處方印刷用紙為淡綠色，急診處方用紙為淡黃色。醫(yī)學(xué)界定14周歲以下人群為兒童，個(gè)別處方出現(xiàn)小于14周歲患兒未使用綠色專用處方。急診處方未使用淡黃色處方箋。2.1.4無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由①拜阿司匹林處方用量達(dá)到120天量。國家“長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）”第十一條：根據(jù)患者診療需要，長(zhǎng)期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)慢性病的特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過12周。超過4周的長(zhǎng)期處方，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格評(píng)估，強(qiáng)化患者教育，并在病歷中記錄，患者通過簽字等方式確認(rèn)。該處方超過規(guī)定的84天用藥量。②上呼吸道感染，處方開具蒲地藍(lán)消炎口服液，用藥時(shí)長(zhǎng)高達(dá)10天?！捌训厮{(lán)消炎口服液專家共識(shí)”指出：蒲地藍(lán)消炎口服液治療上呼吸道感染、扁桃體炎引起的咽痛療程建議3～5天；治療腮腺炎引起的咽痛，療程建議5～7天。2.1.5開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的應(yīng)用普通處方開具二類精神藥品右佐匹克隆片，或?qū)⒍惥袼幤放c普通藥品一起開具普通處方。給失眠患者開具二類精神藥品處方超過兩周用量。2.1.6醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方①處方診斷外耳道炎，開具羅紅霉素。急性細(xì)菌性中耳炎可選用阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、第一或第二代頭孢菌素。②診斷腹痛待查，開具頭孢地尼膠囊。藥師認(rèn)為該處方為無指針使用抗菌藥物，如果患者存在急性感染性腹瀉，輕度患者可口服頭孢類抗生素。2.2用藥不適宜處方2.2.1用法用量不適宜處方醫(yī)生對(duì)藥品不熟悉導(dǎo)致處方用法用量錯(cuò)誤。我院常見問題是醫(yī)生對(duì)吸入制劑認(rèn)識(shí)存在誤差，例如：布地奈德福莫特羅粉吸入劑是一種復(fù)合制劑，每吸含有布地奈德160微克及富馬酸福莫特羅4.5微克。而醫(yī)生開具布地奈德福莫特羅粉吸入劑，處方用法每次吸入2.7ug，每日2次。對(duì)于中成藥，醫(yī)生認(rèn)為患者病情需要酌情給予減量操作，造成處方用法用量不適宜。建議應(yīng)該嚴(yán)格按照藥品說明書給予法定劑量，對(duì)于說明書標(biāo)出可增減劑量的，醫(yī)生可酌情增減劑量，并備注原因。例如，處方開具黃葵膠囊，處方用法一次4粒，一日3次。說明書一次5粒，一日3次。用藥劑量較小，可能影響療效。2.2.2適應(yīng)癥不適宜處方①處方診斷為口腔潰瘍，開具聚乙二醇電解質(zhì)散。聚乙二醇電解質(zhì)散，適用于術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備；腸鏡、鋇灌腸及其它檢查前的腸道清潔準(zhǔn)備。②處方診斷萎縮性胃炎，開具硫酸氫氯吡格雷片。硫酸氯吡格雷血小板聚集抑制劑，用于預(yù)防近期心肌梗死患者及急性冠脈綜合征患者動(dòng)脈粥樣硬化血栓。③處方診斷為免疫力低下，開具重組人干擾素a-2b注射液。該藥用于治療某些病毒性疾病，如急慢性病毒性肝炎、帶狀皰疹、尖銳濕疣；用于治療某些腫瘤，如毛細(xì)胞性白血病、慢性髓細(xì)胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。藥師認(rèn)為如果患者單純是免疫低下而用藥存在過度治療，如果是腫瘤患者免疫低下則用藥是必須的，需要醫(yī)師明確診斷。2.2.3藥品劑型或給藥途徑不適宜牡蠣碳酸鈣泡騰片與乙酰半胱氨酸泡騰片，建議泡飲，不可口服。泡騰制劑，特別適用于兒童、老人及吞咽困難的患者，由于其服用和攜帶方便，起效迅速，生物利用度高而備受青睞。但是需要注意，該制劑需要溶于溫水中，待氣泡完全消失，即藥物完全溶解后服用，如果直接服用會(huì)導(dǎo)致窒息甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)。冠心丹參滴丸和復(fù)方丹參滴丸均可活血化瘀，理氣止痛；組方相似，適用于冠心病、心絞痛。但是兩者用法卻有差別，冠心丹參滴丸，舌下含服，一次10粒，一日3次；復(fù)方丹參滴丸，口服或舌下含服，一次10丸，一日3次。醫(yī)生忽視冠心丹參滴丸僅可舌下含服的用法，處方出現(xiàn)“口服“的不合理用法。另外，還有處方出現(xiàn)外用制劑用法口服和口服制劑用法外用的不合理用藥問題。2.2.4重復(fù)用藥名稱不同但實(shí)際為同一種藥的藥物，或處方中聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上具有相同成分和作用的藥物，均為重復(fù)用藥。高血壓患者聯(lián)用硝苯地平和尼莫地平，二者均屬于鈣離子拮抗劑，重復(fù)用藥。三拗片聯(lián)用蘇黃止咳膠囊，蘇黃止咳膠囊組方為麻黃、紫蘇葉、地龍、蜜枇杷葉、炒紫蘇子、蟬蛻、前胡、炒牛蒡子、五味子，三拗片組方為麻黃、苦杏仁、甘草、生姜，兩種成藥均以麻黃為君藥，重復(fù)用藥。2.2.5遴選藥品不適宜成人患者開具布洛芬混懸液，布洛芬混懸液適用于兒童普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱也可用于緩解兒童輕至中度疼痛。建議成人患者服用布洛芬緩釋片。成人患者開具孟魯斯特咀嚼片，孟魯斯特咀嚼片適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療。成人患者建議服用孟魯司特鈉片。7歲患兒處方開具盧帕他定片，說明書指出盧帕他定片不推薦用于12歲以下兒童，藥師建議可選用第二代抗組胺藥西替利嗪。2.2.6有配伍禁忌或者不良相互作用蘇黃止咳膠囊聯(lián)用藍(lán)芩口服液，蘇黃止咳膠囊藥性以溫性為主；藍(lán)芩口服液清熱解毒藥性偏寒，不適合聯(lián)用。蘇黃止咳膠囊，疏風(fēng)宣肺、止咳利咽。用于風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所致的咳嗽、咽癢、癢時(shí)咳嗽，或嗆咳陣作，氣急、遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，多呈反復(fù)性發(fā)作，干咳無痰或少痰，舌苔薄白等。藍(lán)芩口服液，清熱解毒，利咽消腫。用于急性咽炎、肺胃實(shí)熱證所致的咽痛、咽干、咽部灼熱。蘇黃止咳膠囊用于風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣，舌苔薄白患者；藍(lán)芩口服液治療肺胃實(shí)熱，舌紅苔黃患者。二者中醫(yī)證型不一，不建議聯(lián)用。吸入用乙酰半胱氨酸溶液聯(lián)用頭孢地尼膠囊。乙酰半胱氨酸分子中的巰基能使黏痰中的二硫鍵裂解，還可以分解核糖核酸使膿性痰中的DNA纖維斷裂，因此不僅能溶解白色黏痰還能溶解膿性痰。但是乙酰半胱氨酸能減少頭孢菌素的抗菌活性，因此不建議合用。3結(jié)論經(jīng)過長(zhǎng)期干預(yù)，藥師審方能力不斷提高，處方出現(xiàn)兩種以上不合理問題已杜絕，不規(guī)范處方顯著減少，不合理處方主要集中在用法用量不適宜方面。分析處方合格率的影響因素有：①醫(yī)生對(duì)藥品不熟悉，更新的藥品未及時(shí)掌握適應(yīng)癥和用法用量，對(duì)合理用藥不重視。②藥師窗口審核處方，時(shí)間緊，任務(wù)重，審核不全面，不仔細(xì)；知識(shí)水平有限，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，各人審核意見不一致；新藥師入職，業(yè)務(wù)不熟悉。③相關(guān)指南，共識(shí)，說明書等更新快，但部分醫(yī)生和藥師未及時(shí)更新知識(shí)。④疫情影響導(dǎo)致患者恐慌，醫(yī)生開具超長(zhǎng)期、大劑量處方。針對(duì)上述問題：①醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)合理用藥認(rèn)識(shí)，自覺學(xué)習(xí)本科室相關(guān)的藥品說明書熟悉并掌握，開具合理處方。②藥師提高專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足，學(xué)會(huì)既要向書本學(xué)習(xí)又要向?qū)嵺`學(xué)習(xí)的能力，豐富專業(yè)知識(shí)，加快知識(shí)更新，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，努力提高業(yè)務(wù)能力。積極進(jìn)行醫(yī)患溝通，醫(yī)藥溝通。③制定相關(guān)制度和政策，促進(jìn)合理用藥。④定期組織學(xué)習(xí)講座，增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力。⑤引進(jìn)處方審核系統(tǒng)，有利于統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于審核標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，藥師認(rèn)識(shí)存在偏差。目前藥師對(duì)不規(guī)范處方中的“處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全”及不適宜處方中的“適應(yīng)癥不適宜”和超常處方中的“無適應(yīng)癥給藥”“無正當(dāng)理由超說明書用藥的”把握不是很明確，統(tǒng)計(jì)登記過程可能存在混淆。對(duì)不適宜處方中的“重復(fù)用藥”和超常處方中的“無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的”混淆,因此將該類問題統(tǒng)一登記為“重復(fù)用藥”。針對(duì)這種問題，需要質(zhì)控專員定期匯總，向所有藥師反饋，使所有藥師統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理處方，進(jìn)行干預(yù)，提高處方合格率，有效推進(jìn)合理用藥進(jìn)程。門診處方審核與醫(yī)囑審核不同，處方審核藥師僅僅憑單張?zhí)幏斤@示內(nèi)容進(jìn)行審核，看不到患者由主要疾病病可能引起的相關(guān)指標(biāo)變化如患者病歷及化驗(yàn)單、檢查單等，對(duì)于患者病情掌握不全面，前臺(tái)發(fā)藥藥師單純從說明書對(duì)處方進(jìn)行審核，難免有偏差。例如：一名癌癥患者服用長(zhǎng)期或者大劑量服用激素后，相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)骨密度不達(dá)標(biāo)，醫(yī)生開具鈣制劑，如果該處方上診斷為“乳腺癌”，開具“碳酸鈣D3顆?！?，那么藥師有理由認(rèn)為該處方不合理。但從醫(yī)生層面上來講，該患者是因?yàn)橹饕膊　叭橄侔毙屑に乇Ｊ刂委熀螅霈F(xiàn)骨質(zhì)疏松癥狀及相關(guān)指標(biāo)也提示骨質(zhì)疏松，開具鈣制劑是合理的。藥師專業(yè)知識(shí)必須不斷提升，審核處方不能僅憑藥品說明書。例如，藥師發(fā)現(xiàn)早泄患者開具復(fù)方利多卡因乳膏，認(rèn)為該處方存在適應(yīng)癥不適宜現(xiàn)象。藥品說明書指出復(fù)方利多卡因乳膏適用于針穿刺（置入導(dǎo)管或取血樣本）和淺層外科手術(shù)的皮層局部麻醉。查閱資料，早泄診治指南推薦可以應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥、局部麻醉劑、5型磷酸二酯酶抑制劑。利多卡因?yàn)榫植柯樽硭?，可以用于早泄。由于疫情反?fù)不定，對(duì)于慢性病及特殊患者，行動(dòng)不便、偏遠(yuǎn)地區(qū)患者，醫(yī)生應(yīng)評(píng)估療效與不良反應(yīng)，綜合施治。藥師也應(yīng)了解情況，積極與醫(yī)生溝通。我院不合理用藥還有許多工作需要完善與進(jìn)步。推進(jìn)醫(yī)師和藥師的學(xué)習(xí)，豐富專業(yè)知識(shí)，加快知識(shí)更新，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高審核水平。建立健全相關(guān)規(guī)章制度，促進(jìn)合理用藥。加強(qiáng)審方系統(tǒng)建設(shè)，為合理用藥提供設(shè)備基礎(chǔ)，減少不合理處方，促進(jìn)合理用藥和安全用藥。參