壓瘡護理進展

學習目的

了解壓瘡護理的新進展

掌握壓瘡的國際分期及各期表現

掌握壓瘡治療原則

203March2025ColoplastAcademy----WoundCare

英文名為

Pressuresore

Bedsore

Decubitisulcer

Pressureulcer定義：壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者同時合并剪切力或摩擦力的損害而引起的傷口，常發生于骨隆突處的局限性損傷。(NPUAP,2007)303March2025ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡不像其他的潰瘍，有一種疾病過程。

壓瘡護理注重：風險評估，積極的治療，照顧者的參與，重新評估和病例管理

403March2025ColoplastAcademy----WoundCare503March2025ColoplastAcademy----WoundCare哦？怎么壓紅了哦？怎么紅了？會出壓瘡嗎？剛翻得身，怎么又紅了？這是誰班上壓紅的？我會受罰嗎？要不要報告？603March2025ColoplastAcademy----WoundCare

相信以上都是許多護理人員耳熟能詳的說話，不論這些話代表多少的事實，不可諱言的，住院病人如果發生壓瘡，不但增加身體的痛苦、提高醫療花費、延長住院日數、甚至還可能導致感染，威脅生命

(Colburn,1990；Goodridge,1993)流行病學美國:>2.5萬人/年

急性病房護理:0.4%-38%

長期護理：2.2％-23.9％

家庭護理：0％-17％

在ICU率要高得多，可達

8％-40％703March2025ColoplastAcademy----WoundCare803March2025ColoplastAcademy----WoundCare預防勝于治療預防壓瘡的重要性

“無止境的痛苦”如果患了壓瘡，即使如翻身等平常的護理照顧，病人也覺得非常地痛苦研究指出，壓瘡與其治療會負面地影響病患生活中的每個方面：經濟上、情緒上、心理上、身體上、社交上。95%的壓瘡是可以預防(Hibbs,1982)預防壓瘡的重要性

壓瘡治療費用昂貴Beckrich與Aronvich估計在1999年內，醫院得到(HAPU)的壓瘡花費達22億-36億美金之間。費用會因壓瘡嚴重度、位置、治療目標有所不同?；ㄙM:住院、解除壓力器材（床墊與靠墊）、局部換藥、抗生素、手術治療（清創手術等）、看護費用,與其他病因住院而得到壓瘡的另外醫療費用。根據NPUAP的統計，在醫院的發生率是0.4-38%。針對住院5天以上的病人每1000人去算出發生率，其2007年的公告數據是2.61%有什么壓瘡的護理新發展?香港經驗醫管局風險管理委員會 (HAQualityImprovementStandardRiskManagementCommittee)護理質量指標 (NursingQualityIndicator)造口治療師專科顧問小組

EnterostomalTherapyNursesSpecialtyAdvisoryGroup(ETSAG)

從2006年開始，香港的造口治療師便開始制訂壓瘡及各類慢性傷口的護理標準，繼而延續至急性傷口的護理.在2010年，小組更聯同其他包括老人科、骨科、外科、社區護理等?？菩〗M一同去制訂壓瘡護理指引.臺灣現狀成立臺灣造口傷口護理學會-----制訂壓瘡監測機制-----組成壓瘡科研團隊臺大醫院壓瘡監測重點

社區敬老院醫院家庭壓瘡監測重癥監護神經科高質量的床褥輔助減壓用品輔助減壓用品Kikuhime-壓力測量壓力測量

皮膚的血流供應是32mmHg的小動脈末端壓力，使血液流入微血管。當壓力超出微血管負荷32mmHg，血液便無法通過，令細胞組織得不到充分的氧供，如果這種過度的壓迫持續一段時間，血管便會閉塞，周圍的細胞會死亡，形成壓瘡。（Ganong&Maklebust，1987）是一個軟件應用程序，為iPhone4.3.5上，該軟件可以區分各類壓力性潰瘍的組織、可對拍攝的照片或從其他來源上傳的圖片進行分析，它確定了三種類型的組織病變：壞死，纖維蛋白和肉芽床。計算病變的面積和顯示治療措施LGEPUAP-NPUAPhttp://www.healthpath.it/imowa.html功能1、拍攝照片（手動）2、設計的面膜（手動/自動）3、組織分析（自動）4、參數設置（手動）5、計算的面積（手動/自動）6、方向/建議處理（自動）7、分析報告書的PDF（自動）8、JPG和PDF格式的文件通郵件發送（手動）

為什么要使用？這是不是侵入性的：它不與病人接觸它是客觀的數據：它遵循的國際標準這是一個注冊的醫療設備：意大利衛生部在列表中IACE的類別它速度快，分析過程耗時不到3分鐘這是很容易使用：只需拍攝一張照片的潰瘍這是世界上唯一的應用程序的手機使用傷口評估軟件圖像分析

繪制圖像，這個專門應用了app創造了特殊的算法，計算并確定組織在圖像有三種顏色.在整個分析區域讀出組織的百分比表示，分類如下：壞死組織（黑色）纖維蛋白組織slough（黃色）肉芽組織（紅色）該過程的最后階段，包括在治療同時建議選擇積極治療原則的敷料、藥物等，并分析治療效果個案3303March2025ColoplastAcademy----WoundCare3403March2025ColoplastAcademy----WoundCare3503March2025ColoplastAcademy----WoundCare現階段的我們需要解決的問題？3603March2025ColoplastAcademy----WoundCare1、評估的目的？2、評估能力？3、現行制度的限制，漏報、過度上報？4、措施的落實？5、壓瘡分期的判斷？3803March2025ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的分期——傳統分期方法根據臨床表現，壓瘡可分為三期：I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫、如果受壓情況繼續存在，皮膚呈現青紫色、

II水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰、真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發紅，充血，組織硬結更加明顯、

3903March2025ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的分級——傳統分級方法III潰瘍期淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層、

臨床表現為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良、還可發現創面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成、

深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼、臨床表現為創面呈現黑色壞死狀；如并發有細菌感染，創面分泌物常有異味，呈膿性、4003March2025ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的分期——國際分期方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)標準分級可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有血皰，伴有硬結、疼痛Stage1:皮膚完整,在受壓發紅區手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯骨骼及筋膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋4103March2025ColoplastAcademy----WoundCare可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰、伴有疼痛、局部硬結、熱或涼等表現、可能會發展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發展成為深層組織的破潰、Stage1:4203March2025ColoplastAcademy----WoundCare局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫、與周圍組織比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現、膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群、Stage2

4303March2025ColoplastAcademy----WoundCare真皮層部分缺損，表現為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）、也可表現為一個完整或破潰的水皰、Stage3

4403March2025ColoplastAcademy----WoundCare全皮層缺損、可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織、可有潛行和竇道、鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺、而一些肥胖的部位會非常深、Stage4:4503March2025ColoplastAcademy----WoundCare全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露、傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節囊），有時伴有骨髓炎、鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表、4603March2025ColoplastAcademy----WoundCare不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋、只有徹底清創后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期、非典型、難判斷壓瘡4803March2025ColoplastAcademy----WoundCare如何治療？4903March2025ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的治療原則創面局部處理

改善局部血液供應狀態，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J

潛在性疾病的治療J營養的補充J

抗感染措施外科手術治療v

手術清創手術植皮或者皮瓣翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！局部處理方法創面氧療中藥生肌膏龍血竭VSD引流濕性愈合的敷料紅外線光療5003March2025ColoplastAcademy----WoundCare5103March2025ColoplastAcademy----WoundCare全國衛生系統護士崗位技能訓練和競賽活動

護理技術項目考核要點五十、壓瘡的預防及護理6.壓瘡護理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護、(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內的液體；避免局部繼續受壓；促進上皮組織修復、(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合、5203March2025ColoplastAcademy----WoundCareI期壓瘡------壓紅特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫、使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼、安普貼）——促進血運，改善壓紅和淤血5303March2025ColoplastAcademy----WoundCare水膠體敷料的作用機理研究發現，當傷口使用康惠爾水膠體敷料時，傷口處的氧分壓在4天內從150mmHg降至25mmHg，在這一低的氧分壓情況下，血管形成加速、血管形成后，創面的供血、供氧增加，氧分壓增加，從而又促進肉芽組織的形成、

——摘自《創傷修復學》電鏡下顯示：使用水膠體敷料后，局部毛細血管增生情況5403March2025ColoplastAcademy----WoundCareII度壓瘡------水皰：特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰、真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發紅，充血，組織硬結更加明顯、處理方案：保護皮膚，避免感染、除繼續加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料5503March2025ColoplastAcademy----WoundCareIII-IV度壓瘡的治療方案干痂：水凝膠敷料（清創膠）＋水膠體敷料或紗布加半透明膜黑色壞死組織/黃色腐肉：水