基層麻醉醫師如何做好動脈穿刺一針見血、滴血不流橈動脈穿刺法四川省德昌縣人民醫院麻醉科

劉成偉動脈穿刺最大困擾是什么?A患者動脈畸形或者搏動不好導致定位不準B穿刺容易，置管不順C穿刺針不好用D穿刺得太少，手法不夠嫻熟E戴手套操作影響了定位F對穿刺過程的原理未掌握血壓是臨床最早和最常用的監測指標。當前臨床上普遍應用的袖帶聽診血壓屬間接測壓方法，對重危和休克患者以及在低溫和體外循環情況下，則不能及時準確動態地反映血壓變化。直接測壓法即有創血壓（IBP）可以追溯到18世紀，當時有一位叫StephenHales的，用導管插入馬的股動脈，測定血柱的平均高度為2.8m(9英尺)。無創性血流動力學監測袖套測壓法自動化間斷測壓法（NIBP）自動化連續測壓法動脈壓監測自動化間斷測壓法（NIBP）干擾因素：（1）袖帶位置、連接不當（2）體動、寒顫（3）手術設備（4）低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓有創動脈壓監測指征

各類危重病人、體外循環、顱內手術嚴重低血壓反復監測血氣用血管收縮藥或擴張藥染料稀釋法測心排量

有創動脈血壓監測是將穿刺管直接插入動脈內，通過測壓管連接換能器直接測壓的監測方法，能連續、準確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數據，同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發現動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監測的首選方法。禁忌證Allen’s試驗陽性皮膚感染凝血功能障礙掌弓側支循環估計：

Allen’s試驗切記，一定要記錄在麻醉單上！具體方法：1.測試者以手指壓迫患者橈動脈以阻斷橈動脈血流，讓患者將手舉過頭頂并連做握拳動作數次，然后緊緊握拳。2.測試者繼續壓迫橈動脈讓患者將手下垂，并自然伸開手。3.觀察手掌部顏色由白轉紅的時間。若尺動脈暢通和掌弓循環良好，轉紅的時間多在3秒左右；在6秒以內轉紅Allen’s試驗陰性；若在7~15秒轉紅，說明尺動脈血供延遲，稱為Allen’s試驗可疑；如果15秒以上仍不轉紅說明尺動脈血供有障礙，即Allen’s試驗陽性，橈動脈不宜采用。插管途徑

橈動脈肱動脈腋動脈尺動脈股動脈足背動脈其他在周圍動脈不同部位測壓時，不同部位的動脈壓差,測得的結果不但波形不同,而且壓力數值也有顯著不同,有資料表明股動脈收縮壓較橈動脈高10mmHg~20mmHg,而舒張壓低15mmHg~20mmHg,足背動脈收縮壓較橈動脈高約10mmHg,而舒張壓低10mmHg。

Willem同時比較了主動脈、肱動脈、橈動脈以及股動脈4個部位的動脈內血壓,發現收縮壓自主動脈、肱動脈至橈動脈逐漸升高,舒張壓逐漸降低，而平均動脈壓由于血壓壓力波的折返從主動脈至周圍小動脈逐漸降低橈動脈穿刺插管方法直入法穿透法一、直入法切記，一定要取掉三通！肝素配置：2.5IU~5IU/ml方法：1/10只加到250ml生理鹽水套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速度連續沖洗管道,以防血細胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL為抵制動脈血反流,應向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整個管道內充滿肝素液,心動周期血液反流的機會更少,雖然沖洗系統的壓力可高達300mmHg,由于注速甚慢,與動脈導管尖端的壓力相差不超過2%,故不會影響血壓的測量值。醫用傳感器的測壓范圍為-50mmHg－300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。連接管道：要求硬質塑料管，口徑2.0～3.0mm，一般60cm長，最長不超過120cm，如管道過長由于共振作用使測得的SBP偏高，DBP偏低。整個管道內不能有氣，否則測得的SBP偏低，DBP偏高，壓力波形變小甚至完全消失。采用傳感器測壓時,傳感器的高度應與右心房在同一水平，Netea分別對傳感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm和低于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm的血壓值進行了研究,結果表明在傳感器高于右心房水平時血壓顯著下降,而在低于右心房水平時顯著升高,在數值上表現為傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會改變3mmHg~4mmHg。因此當病人體位改變時應隨時調整傳感器的高度,避免由此而造成的測量誤差。建議使用包布墊腕部，避免流湯滴水穿刺針外套管夾在手指中間穿刺后穿刺針放入其中避免污染臨床最常用橈動脈穿刺置管，橈動脈又以左側最常用。宜選擇在橈骨莖突近端1cm，即距腕橫紋1~2cm近端橈動脈搏動最強處，該處橈動脈行走較直、位置表淺、分支少。合適的穿刺點可因橈動脈迂曲、變異等因素影響，選擇時需因人而異，總之應選擇在橈動脈走行直、搏動明顯的部位一針見血要點：精確定位置管順利要點：見血后針尾放平繼續進針0.5~1厘米

1.問題：為什么穿刺針見血以后還要進0.5到1CM？

2.明確兩個概念：什么是針芯、鞘管？3.注意觀察針芯尖端：導流槽、長度4.注意觀察：鞘管為什么有透明的、不透明的間隔

滴血不流要點：

左手按壓位置為穿刺針遠端以外無論發生什么事情，左手不能松華西醫院麻醉科2009級研究生陳麗二、穿透法

1.直入法：優點：兩次機會，直入不好置管后還可以貫穿。2.貫穿法：適于小兒與休克病人。患者血管坍塌，不容易置管。下面看一段視頻基層醫院麻醉科沒有動脈換能器怎么辦？彈簧表測壓法此法設備簡單易行，但測出之數據只是動脈平均壓（MAP），不能測出收縮壓和舒張壓。并且此