青年急性心肌梗死診斷和治療專家建議（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01引言

急性心肌梗死（AMI

）是全球范圍內(nèi)致殘和致死率非常高的疾病

，近年來(lái)AMI發(fā)病年齡日益年輕化，其發(fā)病率和住院率呈逐漸增加趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示2001—2010年，美30~50歲人群中約有100萬(wàn)人因AMI入院，45歲以下人群AMI發(fā)生率為4%~10%。據(jù)統(tǒng)計(jì)2007—2012年中國(guó)人群每10萬(wàn)人中AMI住院率從55.8人次增加至73.3人次，增幅約31.2%，尤其是在年齡<55歲人群中增長(zhǎng)最為顯著

。青年AMI已成為全球年輕人死亡的主要原因，具有高復(fù)發(fā)率和高死亡率特征，嚴(yán)重影響公共健康

。

專家建議將青年AMI發(fā)病年齡定義為≤45歲。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的斑塊破裂或斑塊侵蝕仍是最常見病因，約占青年AMI的90%

，其余10%的病因多為非斑塊原因，包括自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）、冠狀動(dòng)脈血管痙攣、冠狀動(dòng)脈血管炎、高凝狀態(tài)、冠狀動(dòng)脈栓塞性疾病、自身免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病、藥物誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈閉塞等；而冠狀動(dòng)脈瘤和冠狀動(dòng)脈畸形導(dǎo)致的青年AMI多為個(gè)案報(bào)道，缺乏規(guī)范系統(tǒng)的臨床研究證據(jù)。流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素02（一）傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素AMI注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示在45歲以下AMI人群中，約85.2%的患者至少合并1種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

。青年AMI不同年齡段的臨床特征和危險(xiǎn)因素也有所差異。與36~44歲年齡段的AMI患者相比，18~35歲低齡AMI患者更易罹患吸煙、肥胖、高脂血癥

。傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素普遍存在于青年AMI人群中，如男性、高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥和冠狀動(dòng)脈疾病家族史

。青年AMI患者中男性占比高達(dá)80%，而女性接受血運(yùn)重建和指南推薦的規(guī)范化藥物治療比例低于男性，出院后全因死亡率也明顯高于男性（平均隨訪11.2年，調(diào)整的

HR=1.63，

P=0.01），但2組間心原性死亡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)的

HR=1.14，

P=0.61）

。吸煙是青年AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，煙草制品的使用主要是在青春期建立的

。美成年人每日吸煙者有近9/10的比例在18歲時(shí)首次嘗試吸煙，在26歲前首次吸煙比例高達(dá)99%

。中國(guó)吸煙人數(shù)超過(guò)3億，15歲及以上人群吸煙率為26.6%，其中男性吸煙率達(dá)50.5%

。鑒于此應(yīng)該采取更積極的措施保護(hù)年輕人群免受吸煙危害。（一）傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素美行為風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)了2016—2020年434104人中使用成癮藥物對(duì)心腦血管不良事件的影響，發(fā)現(xiàn)在校正人口學(xué)和吸煙因素后，大.麻使用與心肌梗死和卒中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性；每個(gè)月大.麻使用天數(shù)越多，其事件發(fā)生率更高；而美約有25%的青年AMI患者是由可.卡.因誘發(fā)的

。另外藥物成癮也是引發(fā)青年AMI不容忽視的問(wèn)題。研究顯示18~35歲低齡AMI者更容易吸食；藥物成癮與不良心血管結(jié)局有直接關(guān)系，特別是對(duì)青年群體早發(fā)心血管疾病的影響顯著。成癮藥物在中國(guó)也有不同程度的使用，據(jù)估算全國(guó)非法藥物的年消費(fèi)量約為175噸/年，包括甲基苯丙胺111噸/年，海.洛.因31.5噸/年，氯胺酮20.4噸/年，甲卡西酮8.30噸/年，二亞甲基雙氧苯丙胺3.53噸/年，可卡因1.23噸/年

。（二）其他非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素特別是自身免疫性疾病常伴隨全身持續(xù)性慢性炎癥反應(yīng)，并誘發(fā)高脂血癥或高糖血癥，是加速動(dòng)脈粥樣硬化早期形成和青年AMI的常見原因。與中老年AMI相比，青年AMI常合并早發(fā)心血管疾病家族史，肥胖、吸煙、藥物濫用史等可逆性危險(xiǎn)因素占比更高.

。青年AMI中非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素包括獲得性免疫缺陷綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等

。通常認(rèn)為這些非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素通過(guò)增加全身炎癥反應(yīng)和交感神經(jīng)活性、促進(jìn)氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致早期動(dòng)脈粥樣硬化形成，進(jìn)而介導(dǎo)AMI發(fā)生。（三）遺傳因素其他重要基因突變包括LeidenⅤ因子、纖溶酶原激活物抑制劑1和糖蛋白Ⅵ

。此外少數(shù)病例報(bào)道認(rèn)為遺傳性易栓癥也可導(dǎo)致青年AMI

，我國(guó)和亞洲其他地區(qū)遺傳性易栓癥主要以抗凝蛋白缺陷為主，如蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白缺陷癥等

。AMI遺傳學(xué)機(jī)制較為復(fù)雜，可簡(jiǎn)單劃分為單基因和多基因遺傳模式。與青年AMI相關(guān)的單基因疾病包括家族性高膽固醇血癥、抗磷脂綜合征、遺傳性易栓癥和其他罕見綜合征

。2017年Rallidis等

發(fā)現(xiàn)凝血酶原FⅡ基因位點(diǎn)G20210A多態(tài)性與早發(fā)AMI密切相關(guān)。FⅡ是一種維生素K依賴性糖蛋白，主要功能是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，G20210A基因位點(diǎn)突變后會(huì)使血漿凝血酶原水平升高，誘發(fā)高凝狀態(tài)；該位點(diǎn)的突變聯(lián)合傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素共同作用可使早發(fā)AMI發(fā)病率升高22倍以上。薈萃分析顯示G20210A凝血酶原基因多態(tài)性是青年AMI重要的危險(xiǎn)因素（

OR=2.3，95%

CI：1.27~4.59）。（三）遺傳因素研究表明患者生命早期遺傳信息的多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可對(duì)未來(lái)早發(fā)AMI進(jìn)行有效危險(xiǎn)分層，然而目前仍缺乏相關(guān)的臨床應(yīng)用證據(jù)。值得注意的是青年AMI總體風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成譜包括生活方式和潛在遺傳因素，對(duì)于其他更特有的AMI遺傳病因和生活方式因素，目前還需要進(jìn)一步研究。更為復(fù)雜的多基因表型及其與環(huán)境因素相互作用的認(rèn)識(shí)尚不深入或未被識(shí)別，但多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分仍可能有助于識(shí)別青年AMI風(fēng)險(xiǎn)人群。多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是基于全基因組學(xué)識(shí)別一組獨(dú)立的與特定疾病相關(guān)的基因風(fēng)險(xiǎn)變異。有研究開發(fā)了AMI多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)較高的評(píng)分與早發(fā)AMI密切相關(guān)

。青年AMI病因?qū)W分類及診療概述03（一）動(dòng)脈粥樣硬化性AMI另一項(xiàng)研究則顯示青年男性冠狀動(dòng)脈疾病患者斑塊體積更大且斑塊破裂更為常見。這些差異可能與性別有關(guān)，通常50歲以下女性患者表現(xiàn)出較高比例的纖維組織和更多的纖維化斑塊，脂質(zhì)核心斑塊比例較低，這表明雌激素可能在穩(wěn)定纖維帽方面發(fā)揮了作用。動(dòng)脈粥樣硬化是一種始于青少年時(shí)期的終身性疾病，年齡增長(zhǎng)是加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

。青年人群動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)和病變特征在不同研究中顯示出不一致性。與中老年患者相比，有研究顯示早發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病患者斑塊纖維成分含量較多，壞死和鈣化成分少，負(fù)性重構(gòu)不常見

。高風(fēng)險(xiǎn)斑塊（≥70%負(fù)荷斑塊和薄纖維帽粥樣斑塊）在早期冠狀動(dòng)脈疾病病變中較少見，反映斑塊易損特征的鈣化和膽固醇結(jié)晶比例也較低。（一）動(dòng)脈粥樣硬化性AMI組織學(xué)研究顯示青年AMI患者更易出現(xiàn)偏心性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，80%的青年AMI患者可觀察到淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等炎癥反應(yīng)

。

表2總結(jié)了青年與中老年AMI患者冠狀動(dòng)脈造影和斑塊特征的差異。據(jù)統(tǒng)計(jì)50歲以下青年AMI患者不穩(wěn)定斑塊主要包括斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)，男性患者斑塊破裂和侵蝕比例分別為57%和35%，女性患者分別為35%和57%，鈣化結(jié)節(jié)在男性和女性患者中均僅有3%

。（一）動(dòng)脈粥樣硬化性AMI青年人群電子煙的使用率大幅度升高，這也是動(dòng)脈粥樣硬化性AMI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示2021年16.1%的青年使用過(guò)電子煙且使用率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。全面控?zé)熓歉纳崎L(zhǎng)期預(yù)后的有效干預(yù)措施，可將全因死亡率和心血管死亡率降低50%以上。脈粥樣硬化性AMI的危險(xiǎn)因素在青年和中老年患者中是類似的，但吸煙、脂質(zhì)紊亂以及早發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病家族史在青年中更為普遍，而糖尿病和高血壓患病率則較低

。吸煙是青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI人群的常見危險(xiǎn)因素，比例高達(dá)70%~95%

，每日吸煙超過(guò)25支者動(dòng)脈粥樣硬化性AMI發(fā)生率是從不吸煙人群的8倍

。即使是無(wú)煙煙草也可升高血清膽固醇水平，增加冠狀動(dòng)脈收縮易感性，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和促進(jìn)血栓形成

。另外血脂異常也是公認(rèn)的所有年齡組中動(dòng)脈粥樣硬化性AMI強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素，特別是早發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病中超過(guò)一半的患者罹患家族性脂蛋白紊亂，10%~20%的患者表型診斷為雜合子家族性高膽固醇血癥。（一）動(dòng)脈粥樣硬化性AMI美青年心肌梗死登記研究中，約1/3的青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI患者脂蛋白（a）水平超過(guò)了50mg/dl

。真實(shí)世界中絕大多數(shù)青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI患者在發(fā)病前血脂水平并未達(dá)到指南推薦的控制目標(biāo)。青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI血脂譜多表現(xiàn)為高密度脂蛋白膽固醇水平較低，非高密度脂蛋白膽固醇水平較高（包含所有致動(dòng)脈粥樣化顆粒中的膽固醇），這可作為識(shí)別早發(fā)AMI的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)

。同時(shí)脂蛋白（a）也與青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI進(jìn)展有關(guān)，在≤45歲的群體中脂蛋白（a）>50mg/dl會(huì)使動(dòng)脈粥樣硬化性AMI患病率增加3倍，而在中老年人群中這種關(guān)聯(lián)性有所減弱

。此外近期一項(xiàng)針對(duì)美人群的研究強(qiáng)調(diào)了低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，即低收入和（或）低教育水平在青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI進(jìn)展中的重要性

。（一）動(dòng)脈粥樣硬化性AMI原則上時(shí)間窗內(nèi)的ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)立即接受急診再灌注治療，根據(jù)首次醫(yī)療接觸時(shí)間至導(dǎo)絲通過(guò)梗死相關(guān)血管時(shí)間是否大于120min，選擇急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或溶栓治療，特殊情況下當(dāng)梗死相關(guān)血管解剖不適合急診PCI時(shí)也可以考慮急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）

；非ST段抬高型心肌梗死患者根據(jù)危險(xiǎn)分層診斷后決定有創(chuàng)治療時(shí)機(jī)。單支或雙支血管病變通常首選PCI，對(duì)于復(fù)雜左主干病變或多支血管病變，考慮到CABG與PCI相比會(huì)減少主要不良心血管事件發(fā)生，此種情況下傾向選擇CABG。青青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI的臨床表現(xiàn)與中老年患者并無(wú)不同，缺血性胸痛仍然是最常見的癥狀，然而女性更易表現(xiàn)為其他非典型癥狀，包括呼吸短促、心悸和疲勞等

。目前沒有專門針對(duì)青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI的指南共識(shí)，因此治療方案與中老年患者類似。（一）動(dòng)脈粥樣硬化性AMI腔內(nèi)影像學(xué)優(yōu)化PCI治療的臨床適應(yīng)證以及功能學(xué)指導(dǎo)PCI的手術(shù)策略，可參考現(xiàn)行相關(guān)指南

。以藥物涂層球囊和生物可降解支架為代表的介入無(wú)植入技術(shù)，在青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI患者中的應(yīng)用尚缺乏臨床研究證據(jù)支持,應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化差異選擇。決定進(jìn)行CABG或PCI的因素包括解剖病變、預(yù)期壽命和外科手術(shù)并發(fā)癥等問(wèn)題。值得關(guān)注的是，PCI技術(shù)的選擇允許青年AMI患者更快恢復(fù)并重返工作；而早期進(jìn)行CABG手術(shù)者，隨年齡增加可能會(huì)有接受二次CABG手術(shù)的可能。專家推薦1：青年動(dòng)脈粥樣硬化性AMI患者除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，需明確是否有家族性高膽固醇血癥，并額外檢測(cè)血清脂蛋白（a）含量，加強(qiáng)控?zé)熡葹橹匾Ｖ委煼桨概c中老年患者類似，建議使用腔內(nèi)影像學(xué)明確斑塊性質(zhì)和優(yōu)化PCI治療，介入無(wú)植入技術(shù)證據(jù)尚不充分，但不排除要加強(qiáng)對(duì)青年AMI患者介入無(wú)植入理念的重視。（二）非動(dòng)脈粥樣硬化性AMI冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的診斷主要考慮以下幾點(diǎn)：（1）既往有反復(fù)非勞累性胸痛的病史，（2）心電圖出現(xiàn)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段動(dòng)態(tài)性抬高，（3）血管造影顯示冠狀動(dòng)脈無(wú)阻塞。若能獲取誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的詳細(xì)藥物史能為這一診斷提供更多證據(jù)。1.冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征致AMI：冠狀動(dòng)脈痙攣是青年AMI患者相對(duì)少見但非常重要的病因，也是冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死的亞類之一。冠狀動(dòng)脈痙攣的人群發(fā)病率尚不清楚，但更常見于青年患者，且男性和女性發(fā)病率相近。該綜合征表現(xiàn)為各種原因所致的心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣，引起血管不完全性或完全性閉塞，從而導(dǎo)致一過(guò)性心肌缺血，并伴有心絞痛或等同癥狀以及心電圖的改變，持續(xù)和難治性冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)罱K導(dǎo)致心肌壞死

。冠狀動(dòng)脈痙攣受多種因素影響，可能繼發(fā)于自主神經(jīng)過(guò)度激活、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激功能障礙和平滑肌過(guò)度收縮。（二）非動(dòng)脈粥樣硬化性AMI已經(jīng)明確冠狀動(dòng)脈痙攣者，或?qū)τ谒幬镎T導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈痙攣有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥者，在急診冠狀動(dòng)脈造影期間不應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)

。冠狀動(dòng)脈造影常顯示正常冠狀動(dòng)脈或動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄部位出現(xiàn)一過(guò)性狹窄或完全閉塞，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈類藥物可使上述狹窄或閉塞迅速消失或自行緩解。當(dāng)臨床懷疑而心電圖未捕捉到ST段變化時(shí)，在有足夠安全預(yù)防措施的情況下，可謹(jǐn)慎考慮采用麥角新堿或乙酰膽堿行激發(fā)試驗(yàn)來(lái)明確診斷。激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性定義是血管造影上可見冠狀動(dòng)脈管腔狹窄>90%，并伴有缺血性癥狀和心電圖改變，三者缺一不可

。（二）非動(dòng)脈粥樣硬化性AMI目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)明確的可改善冠狀動(dòng)脈痙攣預(yù)后的最重要的方法是戒煙，戒煙后的主要策略包括避免使用誘發(fā)血管痙攣的藥物，應(yīng)用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物進(jìn)行治療。即使是規(guī)范化治療下仍有4%~19%的患者冠狀動(dòng)脈痙攣可能復(fù)發(fā)

。患者接受適當(dāng)?shù)乃幬镏委煵?yán)格控制危險(xiǎn)因素，總體臨床預(yù)后通常是良好的。吸煙是冠狀動(dòng)脈痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單中心回顧性研究顯示91%的因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈非阻塞性AMI患者合并吸煙病史。專家推薦2：青年冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死患者，需要判斷是否存在冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征，其診斷主要依賴于癥狀學(xué)、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影檢查，激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。戒煙防控是改善冠狀動(dòng)脈痙攣預(yù)后的重要手段，鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物可用于預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣。（二）非動(dòng)脈粥樣硬化性AMISCAD又稱特發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層，是指與動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)關(guān)，也非創(chuàng)傷性或醫(yī)源性因素所致的心外膜冠狀動(dòng)脈夾層。SCAD導(dǎo)致AMI最主要的機(jī)制為冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管破裂出血形成壁內(nèi)血腫，或內(nèi)膜撕裂后形成大的夾層壓迫冠狀動(dòng)脈，影響真腔前向血流引發(fā)心肌缺血。2.SCAD致AMI：目前SCAD診斷率較低，其確切發(fā)病率尚不清楚，占所有AMI病例的1%~4%

，好發(fā)于年輕女性，50歲以下女性急性冠脈綜合征病例中SCAD發(fā)病率近35%，也是孕期相關(guān)AMI最重要的原因。鑒于SCAD高危人群較為特殊，因此通常認(rèn)為SCAD發(fā)病機(jī)制與遺傳或獲得性動(dòng)脈疾病、基因、激素、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、環(huán)境和壓力等有關(guān)

。（二）非動(dòng)脈粥樣硬化性AMISCAD血管造影可顯示多條透亮線、對(duì)比染色、假腔、對(duì)比劑清除延遲等。根據(jù)血管造影的結(jié)果，SCAD主要分為3大類型。Ⅰ型SCAD是典型的自發(fā)性?shī)A層表現(xiàn)，有多個(gè)透光腔，造影顯示縱向充盈缺陷和動(dòng)脈壁對(duì)比染色。Ⅱ型SCAD呈彌漫性光滑管狀病變，沒有明顯的剝離面，經(jīng)常被誤診或漏診。2.SCAD致AMI：夾層通常累及冠狀動(dòng)脈中段至遠(yuǎn)端，動(dòng)脈內(nèi)徑有明顯間斷變化，彌漫性狹窄平滑且常大于20mm。Ⅲ型SCAD有多個(gè)局灶性管狀病變，與動(dòng)脈粥樣硬化相似，不易鑒別。雖然腔內(nèi)影像學(xué)（光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)或血管內(nèi)超聲）有利于診斷夾層血腫，但導(dǎo)絲進(jìn)入假腔以及對(duì)比劑的使用會(huì)促進(jìn)夾層擴(kuò)展、加重夾層形成，需謹(jǐn)慎考慮。（二）非動(dòng)脈粥樣硬化性AMISCAD治療和管理目前缺乏高級(jí)別臨床研究證據(jù)支持。觀察數(shù)據(jù)表明，70%~97%的患者在保守治療數(shù)周至數(shù)月后，SCAD病變?cè)谶M(jìn)行造影隨訪時(shí)自行愈合。SCAD治療方案多樣化，大多數(shù)患者采用保守藥物治療，考慮到5%~10%的保守治療患者因急性期夾層擴(kuò)大可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性心肌梗死，建議將長(zhǎng)期住院監(jiān)測(cè)作為SCAD管理保守策略的一部分。2.SCAD致AMI：SCAD治療和管理目前缺乏高級(jí)別臨床研究證據(jù)支持。觀察數(shù)據(jù)表明，70%~97%的患者在保守治療數(shù)周至數(shù)月后，SCAD病變?cè)谶M(jìn)行造影隨訪時(shí)自行愈合。SCAD治療方案多樣化，大多數(shù)患者采用保守藥物治療，考慮到5%~10%的保守治療患者因急性期夾層擴(kuò)大可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性心肌梗死，建議將長(zhǎng)期住院監(jiān)測(cè)作為SCAD管理保守策略的一部分。（二）非動(dòng)脈粥樣硬化性AMI目前正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)旨在確定使用或不使用β受體阻滯劑以及1個(gè)月與12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)SCAD預(yù)后影響的差異

。此外減少潛在觸發(fā)因素（如情緒壓力管理、避免競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)、參與康復(fù)性計(jì)劃），避免激素替代、擬交感藥物應(yīng)用和避免劇烈咳嗽等類瓦爾薩瓦動(dòng)作，有助于減少SCAD復(fù)發(fā)。所有SCAD患者都應(yīng)接受檢查以明確是否存在其他相關(guān)性疾病，如纖維肌發(fā)育不良、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征或馬方綜合征

。2.SCAD致AMI：對(duì)于SCAD持續(xù)性缺血、左主干或前降支近端夾層、難治性心律失常或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮緊急血運(yùn)重建

。選擇CABG還是PCI手術(shù)，需個(gè)體化評(píng)估，主要取決于心臟手術(shù)是否可立即啟動(dòng)、冠狀動(dòng)脈夾層程度以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。PCI治療與SCAD并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，導(dǎo)絲操作和支架置入可能引發(fā)醫(yī)源性?shī)A層和PCI夾層血腫的擴(kuò)展。（二）非動(dòng)脈粥樣硬化性AMI優(yōu)化PCI治療SCAD可參考以下幾點(diǎn)：（1）置入長(zhǎng)藥物洗脫支架，超過(guò)壁內(nèi)血腫近端和遠(yuǎn)端邊緣5~10mm；（2）無(wú)需球囊預(yù)擴(kuò)張直接置入支架，避免血腫延展；（3）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，可不考慮置入支架；切割球囊開窗術(shù)式有可能減少假腔血池，但考慮到冠狀動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇小尺寸球囊。PCI后SCAD患者應(yīng)遵循急性冠脈綜合征指南進(jìn)行規(guī)范藥物治療

。2.SCAD致AMI：相反CABG更適合左主干和左前降支近端夾層以及存在PCI并發(fā)癥的患者。考慮到SCAD患者血管自發(fā)愈合后可恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血供，競(jìng)爭(zhēng)血流可致橋血管出現(xiàn)遠(yuǎn)期閉塞，因此美心臟協(xié)會(huì)（AHA）關(guān)于SCAD管理科學(xué)聲明建議只在特定病例中考慮血運(yùn)重建

。（二）非動(dòng)脈粥樣硬化性AMI專家推薦3：青年AMI患者診斷為SCAD后，癥狀穩(wěn)定者推薦藥物保守治療，拜阿司匹林治療至少維持1年，雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)程及藥物選擇尚不明確，其他藥物治療可參考現(xiàn)行急性冠脈綜合征指南。對(duì)于持續(xù)性缺血、左主干夾層或前降支近端夾層、難治性心律失常或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的SCAD患者，應(yīng)考慮緊急血運(yùn)重建。2.SCAD致AMI：（二）非動(dòng)脈粥樣硬化性AMI冠狀動(dòng)脈血管炎通常與潛在自身免疫性疾病密切相關(guān)。促炎細(xì)胞因子的過(guò)度產(chǎn)生是血管炎發(fā)生發(fā)展的重要病理生理機(jī)制，因此評(píng)估是否存在外周血管炎、異常皮疹或其他提示自身免疫性疾病的結(jié)果非常重要。3.冠狀動(dòng)脈血管炎致AMI：冠狀動(dòng)脈血管炎可見于各種疾病，如川崎病、大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎

。每種冠狀動(dòng)脈血管炎臨床表現(xiàn)因病因不同而異，其綜合征特征不典型。冠狀動(dòng)脈血管炎治療主要是針對(duì)原發(fā)性自身免疫性疾病，減輕心臟受累的程度。（二）非動(dòng)脈粥樣硬化性AMI青年AMI另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素是成癮性藥物的濫用，因此成癮性藥物的病史采集是青年AMI危險(xiǎn)因素評(píng)估中必要的組成部分。這些藥物病理作用涉及血管損傷、促凝血酶原作用和直接心肌損傷，通過(guò)激活血小板聚集、誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成、增加心肌氧耗，導(dǎo)致急性心肌局部缺血。4.成癮性藥物致AMI：緊急血運(yùn)重建推薦直接PCI或溶栓治療，疑似冠狀動(dòng)脈痙攣者可使用鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈血栓形成者可考慮溶栓藥物或抗凝藥物。選擇性β1受體拮抗劑不適用于成癮藥物誘發(fā)的AMI，其可能增強(qiáng)藥物引起的α腎上腺素能激動(dòng)作用

。專家推薦4：應(yīng)仔細(xì)全面篩查青年AMI患者自身免疫性疾病，評(píng)估成癮性藥物的使用，并根據(jù)初始病因進(jìn)行病因?qū)W針對(duì)性治療。（三）血栓栓塞性AMI凝血級(jí)聯(lián)功能異常易誘發(fā)血栓形成，目前已知與青年AMI關(guān)系密切的高凝性疾病包括抗磷脂綜合征、腎病綜合征、易栓癥。1.高凝狀態(tài)致AMI：抗磷脂綜合征是一種全身自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為血管血栓形成、血清抗磷脂抗體持續(xù)升高以及妊娠期婦女流產(chǎn)發(fā)生。僅有4%的抗磷脂綜合征患者表現(xiàn)為AMI，且好發(fā)于青年人群

。抗磷脂綜合征通過(guò)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓和加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，增加患者的AMI易感性。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可減輕該類患者冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷，血栓抽吸也是可考慮的手術(shù)方式。值得注意的是，該類患者早發(fā)心力衰竭和反復(fù)支架內(nèi)血栓的比例更高，因此需要考慮在血液學(xué)專家指導(dǎo)下長(zhǎng)期抗凝治療。對(duì)于合并嚴(yán)重的血栓事件或重癥抗磷脂綜合征患者，高劑量免疫抑制劑、血漿置換和免疫球蛋白治療可能有效

。（三）血栓栓塞性AMI腎病綜合征是由一組具有類似臨床表現(xiàn)、不同病因及病理改變的腎小球疾病構(gòu)成的臨床綜合征，以腎小球通透性增高和大量蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)

。其高凝狀態(tài)主要由于凝血因子大量丟失所造成，這一過(guò)程中伴隨凝血因子Ⅸ和Ⅺ因子含量下降，抗凝血酶Ⅲ活性和抗纖溶酶活性降低，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和Ⅹ增加，纖維蛋白原和血小板水平含量升高。1.高凝狀態(tài)致AMI：典型的腎病綜合征與靜脈血栓形成有關(guān)，但有些罕見病例報(bào)告顯示腎病綜合征可形成冠狀動(dòng)脈血栓和誘發(fā)AMI。保守治療包括抗血小板藥物、溶栓藥物和長(zhǎng)期抗凝藥物治療，具體用藥需要進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。（三）血栓栓塞性AMI易栓癥是由各種遺傳性或獲得性因素所致的容易發(fā)生血栓形成和血栓栓塞的病理狀態(tài)。易栓癥主要的臨床表現(xiàn)為靜脈血栓栓塞癥，但個(gè)案報(bào)道某些類型的易栓癥也可表現(xiàn)為青年AMI等動(dòng)脈血栓事件。1.高凝狀態(tài)致AMI：遺傳性易栓癥常見于生理性抗凝蛋白或促