工傷認定再次申請書_第1頁
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文檔簡介

工傷認定再次申請書一、申請事項a.申請人基本情況①申請人姓名：[姓名]②申請人性別：[性別]③申請人年齡：[年齡]④申請人身份證號碼：[身份證號碼]b.工傷事故基本情況①事故發生時間：[年]年[月]月[日]時[分]②事故發生地點：[地點]③事故發生原因：[原因]④事故發生經過：[經過]c.申請人受傷情況①受傷部位：[部位]②受傷程度：[程度]③診斷結果：[診斷結果]④治療情況：[治療情況]二、申請理由a.事故認定情況①首次工傷認定結論：[結論]②首次工傷認定依據：[依據]③首次工傷認定程序：[程序]b.再次申請理由①首次工傷認定存在錯誤：[錯誤說明]②新的證據或情況：[新證據或情況說明]③再次申請的必要性：[必要性說明]c.申請人權利保障①申請人已了解相關法律法規：[法律法規說明]②申請人已咨詢專業律師：[律師意見]③申請人已充分準備相關材料：[材料準備說明]三、請求事項a.請求重新認定工傷①請求重新認定工傷的依據：[依據]②請求重新認定工傷的理由：[理由]b.請求賠償損失①請求賠償損失的依據：[依據]②請求賠償損失的金額：[金額]③請求賠償損失的項目：[項目]c.請求其他事項①請求其他事項的依據：[依據]②請求其他事項的內容：[內容]四、附件材料a.申請人身份證復印件b.工傷事故現場照片c.醫療診斷證明d.治療費用單據e.相關法律法規文件f.律師意見書g.其他相關材料五、申請人承諾①申請人承諾所提供的信息真實、準確、完整。②申請人承諾遵守國家法律法規，積極配合工傷認定工作。③申請人承諾如因提供

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