Howtomake

PerioperativeSurgicalHomepossibleYuguangGaryHuang,M.D.ProfessorandChairmanDepartmentofAnesthesiologyPekingUnionMedicalCollegeHospital圍術期患者之家PerioperativeSurgicalHome--現代麻醉學科重要的發展機遇--北京協和醫院麻醉科黃宇光劉子嘉圍術期患者之家（PSH）背景圍術期患者之家（PSH）背景專業細分整體診療與服務理念弱化手術診療服務條塊分割顯著重復檢查重復治療醫療費用增加增加醫療疏漏合并疾病處置不規范手術和麻醉并發癥防治不到位GrocottMPW,PearseRM:Perioperativemedicine:thefutureofanaesthesia?BrJAnaesth2012;108(5):723–62012年5月

美國麻醉醫師協會（ASA）提出圍術期管理新理念，手術診療新模式

主要內容：

病人為中心，麻醉醫師為主導整個圍術期內，多學科合作共同決策，優化診療方案未來圍術期發展方向，麻醉學專業發展方向圍術期患者之家（PSH）定義WarnerMA.TheSurgicalHome.ASANewsl2012;76:30–2PerioperativeSurgicalHome(PSH)patient-centeredphysician-ledmultidisciplinaryteam-basedsystemofcoordinatedcare手術患者之家（PSH）…………………….圍術期患者之家（PSH）定義麻醉醫師的執業范圍得到拓寬和延展提供連貫性的診治管理及共同決策術中出院后術前術后BartelsK,BarbeitoA,MackensenGB:Theanesthesiateamofthefuture.CurrOpinAnaesthesiol2011;24(6):687–92.AnesthesiologistsPerioperativists圍術期患者之家（PSH）目的AnesthAnalg2014;118:1131–6圍術期患者之家（PSH）背景民眾了解、學習健康知識與技能途徑增多網絡信息對醫從性的影響個體健康需求顯著增加醫學界和公眾越來越倡導共同決策圍術期患者之家（PSH）背景Shareddecisionmaking–pinnacleofpatient-centeredcare.NEnglJMed2012;366:780–1Theshareddecision-makingcontinuum.JAMA2010;304(8):903–4.徐協群等，互聯網對中國患者行擇期腹腔鏡膽囊切除術的影響患者為中心麻醉醫生為主導團隊醫療，多科合作循證醫學為基礎

圍術期患者之家（PSH）戰略原則

麻醉學科如何成為引領者一個優秀的團隊一定擁有一大群有協作精神、

主動解決問題的人們主任不是萬能的，沒有主任是萬萬不能的圍術期患者之家（PSH）戰略原則The

perioperative

surgical

home

asa

future

perioperative

practicemodel.AnesthAnalg.2014;118(5):1126-30

圍術期患者之家（PSH）戰略原則麻醉醫生手術醫生護士實驗室藥房影像信息技術社會服務多學科合作

團隊醫療管理模式圍術期患者之家（PSH）戰略原則SchweitzerM,FahyB,LeibM,RosenquistR,MerrickS.ThePerioperativeSurgicalHomeModel.ASANewsl2013;77:58–9循證醫學為基礎最佳證據/最佳實踐為依據的治療，連續而標準化的管理最佳方案不存在或者不清晰，則討論并制定標準化的協議圍術期患者之家（PSH）管理實踐SchweitzerM,FahyB,LeibM,RosenquistR,MerrickS.ThePerioperativeSurgicalHomeModel.ASANewsl2013;77:58–9重新定義圍手術期時間跨度：從患者與外科醫生決定手術治療，到術后出院30天改變麻醉醫生“病人安全回到病房”的理念決定手術安返病房術后出院30天無縫式連續性醫療模式術前決策與準備術中管理術后恢復出院后康復中、遠期評價圍術期患者之家（PSH）管理實踐患者術前門診，評估與分類，優化，循證醫學為基礎的提案，教育，醫療延續服務計劃術前圍術期患者之家（PSH）管理實踐三方安全核查制度，供應鏈，手術效率，減少意外情況術中圍術期患者之家（PSH）管理實踐術后鎮痛支持，防治并發癥，正確的護理等級術后圍術期患者之家（PSH）管理實踐康復與回歸功能狀態，患者及家屬教育，過度至適當的護理（包括APS），協調出院計劃康復圍術期患者之家（PSH）嘗試與經驗目前還沒有明確的數據支持PSH模式從ERAS(EnhancedRecoveryafterSurgery)經驗推斷ERAS是圍手術期臨床方案模型，改善患者滿意度和預后一個完備的PSH將包括許多ERAS元素不僅是實施的具體ERAS項目，涉及協調圍手術期的各方面臨床嘗試和實踐觀察開始開展圍術期患者之家（PSH）嘗試與經驗VetterTR,etal.The

Perioperative

Surgical

Home:howcanitmakethe

case

so

everyone

wins?BMCAnesthesiol

2013RaphaelDR,etal.

Total

joint

Perioperative

Surgical

Home:an

observational

financial

review.PerioperMed2014GarsonL,etal.Implementationofatotaljointreplacement-focusedperioperativesurgicalhome:Amanagementcasereport.AnesthAnalg2014ColquhounAD,etal.ImprovingtheManagementofHipFracturesintheElderly:ARoleforthePerioperativeSurgicalHome?Anesthesiology2014臨床實踐從全髖/膝關節置換術開始區域阻滯用于髖骨骨折患者術前鎮痛：髖骨骨折患者術前即存在中至重度疼痛

－行放射性檢查時

－翻身時神經內分泌系統應激反應增加(引起心肌缺血)睡眠奪獲、焦慮、恐懼與術后譫妄發生密切相關阿片類鎮痛藥副作用（如惡心、嘔吐、便秘和胃排空延遲、呼吸抑制、譫妄，等）自主運動功能恢復延遲死亡率增高區域阻滯用于髖骨骨折患者術前鎮痛：81歲，男性，直腸癌術后入院前1天滑倒，致股骨頸骨折擬行閉合復位內固定術入院當日由外科醫生通知麻醉醫生，麻醉醫生于病房為患者行超聲引導下股神經置管連續阻滯鎮痛（簽署知情同意后）2日后行手術治療，輔以股外側皮神經阻滯＋右美鎮靜術后繼續股神經連續阻滯鎮痛至術后72h區域阻滯用于TKA手術患者術后鎮痛單側或雙側膝關節置換手術，術后需要屈膝功能鍛煉，要求術后鎮痛。單側或雙側股神經置管連續阻滯雙膝關節置換手術患者，術后超聲引導下行雙側股神經置管連續阻滯鎮痛。鎮痛效果確切減少阿片類藥物副作用促進功能鍛煉患者滿意度增高收肌管阻滯（adductorcanalblock)用于膝關節置換術后鎮痛與股神經阻滯相比，不影響股四頭肌肌力，促進功能鍛煉，減少跌倒發生率

。超聲引導下進行，大幅提高定位準確率，確保完善的阻滯效果。cephalicCaudal不再把大多數精力放在手術間慢慢融入圍術期醫生角色我們完全可以做到這些正是工作中應該加強的短板更多的時間和精力于手術操作更輕松的工作更好的結果感覺和麻醉醫生更加親密和彼此信任感覺到了醫務人員不同于以前是一個團隊麻醉醫生患者骨科醫生PSH模式實踐體會圍術期患者之家（PSH）是發展方向ERAS與PSH二者目的一致：改善臨床預后，改進醫療體驗，降低醫療成本PSHmuchlargerconceptualframeworkcoordination圍術期：開始決定手術到出院后30d圍術期多科合作信息/管理深度延伸廣度延伸ERASspecificimplementationspecificitemsclinicalprotocolEnhancedRecoveryafterSurgeryVersusPerioperativeSurgicalHome:IsItAllintheName?AnesthAnalg.

2014ERAS定義及由來1997年，丹麥H.Kehlet教授初步提出ERAS理念HenrikKehlet教授多模式原因導致圍術期死亡率和并發癥

單模式干預無法解決問題BrJAnaesth1997;78:606-17.ERAS定義及由來2001年，H.Kehlet與Wilemore共同提出ERAS概念以循證醫學證據為基礎一系列圍手術期優化措施

減少手術應激及并發癥

加速患者術后康復HenrikKehlet,DouglasWWilmore.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome.TheAmericanJournalofSurgery,2002.ERAS快速發展2001年，北歐5國成立“ERAS”合作組織2005年，歐洲臨床營養和代謝委員會提出ERAS統一方案2006年，Wind等發布結直腸ERAS方案，經典應用2009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫師協會

（ASGBI）發布《快速康復方案實施指南》指導ERAS

理念被國際絕大多數外科專業廣泛接受

臨床意義和促進術后康復效果被一系列權威文獻肯定近年來，相關Guideline擴展至各類手術，不斷更新Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation.BrJAnaesth.1997.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome.TheAmericanJournalofSurgery.2002.Anaesthesia,surgery,andchallengesinpostoperativerecovery.Lancet.2003.Fast-tracksurgery.

BrJSurg.2005.Fast-trackcoloreetalsurgery.Lancet.2008.Thefutureof

fast-track

surgery.BrJSurg.2012.Fast-track

hipandkneearthroplasty.Lancet.2013

EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS):goodfornow,butwhataboutthefuture?CanJAnesth.2014.H.Kehlet教授引領ERAS發展ERAS的其他名稱FastTrackRehabilitationinSurgeryEnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgramsFastTrackSurgeryFastTrackProgramsERAS:

Enhanced

Recovery

After

SurgeryERAS促進代謝降低免疫血栓形成抑制胃腸心血管負擔呼吸功能ERAS的生理基礎應激情緒手術低溫輸液疼痛置管ERAS的生理基礎減少圍術期應激促進器官功能恢復盡快恢復術前狀態改善預后ERAS內容術前宣教術前準備術中麻醉外科技術術后止痛ERAS內容麻醉方式切口及術式體溫控制引流管鼻胃管體液管理術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止PONV術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估術前術中術后ERAS優勢ClinicalNutrition.2010,29:434–440ArchSurg.2011,146(5):571-577BMCSurg.2011,14;11:9AnesthAnalg.2014;118:1052–61ERAS優勢研究多因素整合后發生協同作用減少患者不適體驗提高患者滿意度

縮短患者住院時間降低患者并發癥風險降低患者再入院風險降低患者死亡率對ERAS依從性越高，

患者獲益越大Rhoadslecture2011:insulinresistanceandenhancedrecoveryaftersurgery.JPENJParenterEnteralNutr2012;ERAS管理（142名）傳統管理（99名）P值住院時間5天7天<0.001開腹6天7天0.01腹腔鏡4天6天<0.0001泌尿系感染13%24%0.03再住院率9.8%20.2%,0.02ERAS具體實施——結直腸手術ReducedLengthofHospitalStayinColorectalSurgeryafterImplementationofanEnhancedRecoveryProtocol.AnesthAnalg2014;118:1052–61多領域制定ERAS指南胰十二指腸切除術ClinicalNutrition.2012食管切除術AnnSurg.2014胃切除術BrJSurg.2014

多領域制定ERAS指南食管切除術AnnSurg.2014頭頸外科EurArchOtorhinolaryngol.

2014膀胱癌根治術AnnSurg.2014ERAS與麻醉麻醉方法的選擇：椎管內/全麻，長效/短效液體治療：以病人的需求為目標導向圍術期鎮痛治療術前禁食水體溫監測和保溫預防PONV預防深靜脈血栓。。。Impactofepiduralanalgesiaonmortalityandmorbidityaftersurgery:systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AnnSurg2014.Doesregionalanaesthesiareallyimproveoutcome?BrJAnaesth2011.麻醉方式選擇&ERAS區域麻醉優勢無需使用阿片類藥物滿意的鎮痛和抗炎作用減輕分解代謝改善組織灌注保護消化道功能減少膈肌麻痹減少疼痛慢性化最佳鎮痛早期活動以及早期經口進食區域麻醉優勢開腹手術腹腔鏡手術？創傷小炎癥反應輕術后疼痛減輕腹部手術優勢總體轉歸A.胸段硬膜外麻醉?手術應激反應，內環境恢復正常?鎮痛效果早期活動早期經口進食肺部并發癥減少消化道功能更好B.微創手術?腹部切口?術中操縱腸管?術后疼痛?炎癥反應?內分泌反應傷口感染更少術后并發癥發生率類似A.+B.以上兩種干預措施的所有優勢在各方面更佳強調全面的、整合的臨床路徑1+1>2Regionalanesthesiaandenhancedrecoveryaftersurgery.MinervaAnestesiol2014麻醉方式選擇&ERAS全膝關節置換術（TKA）——股神經阻滯（單次或連續）減少疼痛，術后首日即可開始活動減少血栓栓塞的發生率減少認知功能障礙術后譫妄認知功能障礙疼痛阿片類藥物睡眠干擾炎癥反應區域阻滯以及有效的多模式麻醉+充分的術前教育Regionalanesthesiaandenhancedrecoveryaftersurgery.MinervaAnestesiol2014麻醉方式選擇&ERASTKA：區域阻滯在ERAS中改善轉歸?住院時間?輸血需求?術后死亡率：30/90/730天ActaOrthop2011;82:577-81.ActaOrthop2013;84:40-3.術中液體治療&ERAS根據食管多普勒超聲監測每搏量根據臨床表現監測

術中液體管理TEE組（32人）臨床組（40人）P值總體并發癥7（22%）19（49%）0.022膿毒血癥2（6.2%）12（30%）0.05結論：在腸道手術中，根據食管多普勒超聲監測每搏量，進行術中靜脈液體及電解質管理能夠降低術后并發癥的發生率Theimpactofintravenousfluidadministrationoncomplicationratesinbowelsurgerywithinanenhancedrecoveryprotocol:arandomizedcontrolledtrial.TheAssociationofoloproctologyofGreatBritainandIreland2013非心臟手術目標導向血流動力學管理

通過液體治療達到每搏輸出量最優化

通過血管緊張素治療維持目標平均動脈壓

通過強心治療維持目標心臟指數≥2.5l/min·m2根據系統文獻回顧及專家共識，提出血流動力學管理三個目標DevelopmentandFeasibilityStudyofanAlgorithmforIntraoperativeGoaldirectedHaemodynamicManagementinNoncardiacSurgery.TheJournalofInternationalMedicalResearch2012.非心