早產的臨床診斷與治療

新進展

一、早產的定義

妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產?！园l性早產未足月胎膜早破及未足月分娩?！委熜栽绠a妊娠并發癥、合并癥需提前終止妊娠。三、早產的預測兩種方法：超聲檢測

胎兒纖維連接蛋白（fFN）

妊娠期宮頸長度正常值為：經陰道測量為3.2~4.8cm；經腹測量為3.2~5.3cm；經會陰測量為2.9~3.5cm。

對先兆早產孕婦或具有早產高危因素孕婦的早產預測認為：宮頸長度＞3.0cm是排除早產發生的較可靠指標。對有先兆早產癥狀者應動態監測宮頸長度。漏斗狀宮頸內口，可能是暫時的，伴有宮頸長度的縮短才有臨床預測意義。（二）、胎兒纖維連接蛋白fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽性改變，但妊娠22~35周間應為陰性，孕36周以后可以為陽性。孕24~35周有先兆早產癥狀者fFN陽性，預測早產的敏感度50%左右，特異性為80~90%。1周內分娩的敏感度為71%，特異性為89%。fFN陰性，1周內不分娩的陰性預測值為98%，2周內不分娩為95%。

fFN的重要意義在于它的陰性預測值和近期預測意義。（三）、B超和fFN聯合應用有先兆早產癥狀者，胎膜未破，宮頸長度＜3.0cm者可以進一步檢測fFN，如果fFN陽性，則早產風險性增加。注意事項：fFN檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測，24小時內禁止性交。

五、早產臨產的治療

早產臨產的治療包括臥床休息、糖皮質激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應用及母胎監護等。

（一）、糖皮質激素的應用

糖皮質激素的作用是促胎肺成熟，同時也能促進胎兒其他組織發育。對于治療性早產前及有早產風險的孕婦應用糖皮質激素可以降低新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、腦室內出血（IVH）、新生兒壞死性小腸炎等風險，降低新生兒死亡率，并不增加感染率。

應用指征：（1）妊娠未滿34周、7d內有早產分娩可能者；（2）孕周＞34周但有臨床證據證實胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。

應用方法：地塞米松：5mg，肌注，每12h1次，連續2天。倍他米松12mg，肌注，每天1次連續2天，羊膜腔內注射地塞米松10mg1次。適用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠：地塞米松5mg肌注，每8小時1次，連續2d或倍他米松12mg肌注，每18小時1次，連續3次。副作用：孕婦血糖升高；降低母兒免疫力。多療程應用可能對胎兒神經系統發育產生一定的影響，所以，不推薦產前反復、多療程應用。禁忌癥：臨床已有宮內感染證據者。

1、硫酸鎂

鈣離子拮抗劑，抑制神經肌肉沖動，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。

用法：首次劑量為5g，半小時滴入，此后以2g/h的速度靜滴，宮縮抑制后繼續維持4~6小時后改為1g/h，宮縮消失后繼續點滴12h。

監測呼吸、心率、尿量、膝反射。有條件者監測血鎂濃度。血鎂濃度1.5~2.5mmol/L可抑制宮縮，但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴重者可使心跳停止。

硫酸鎂禁忌癥：重癥肌無力、腎功能不全、近期心梗和心肌病史。副作用：

孕婦：發熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運動反射減弱、嚴重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止。

胎兒：NST無反應型增加，胎心率變異減少，基線下降，呼吸運動減少。

新生兒：呼吸抑制、低Apgar評分、腸蠕動降低、腹脹。應用硫酸鎂時需準備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。2、β腎上腺素能受體激動劑

利托君（安寶）：刺激子宮腎上腺素能β受體，降低細胞內鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮。孕期用藥屬于B類。

用法：利托君100mg溶于500mlGS中，開始0.05mg/min（5滴/分左右），每隔10~15分鐘增加0.05mg，最快為0.35mg/min（35滴/分），至宮縮停止。繼續維持12h，逐漸減量后改口服。如心率≥140次應停藥。

β腎上腺素能受體激動劑絕對禁忌證：心臟病、肝功能異常、子癇前期、產前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發心動過速。β腎上腺素能受體激動劑副作用：

孕婦：心動過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；

胎兒：心動過速、心率失常、心肌缺血、高胰島素血癥；

新生兒：心動過速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內出血。監測指標：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況、用藥前后動態監測心絞痛癥狀及尿量，總液體量限制在2400ml/24h。3、硝苯地平

鈣通道阻滯劑，使細胞內鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。用法：首次負荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分鐘，連續4次。90分鐘后改為10~20mg/4~6h口服，或10mg/4~6小時舌下含，應用不超過3d。副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、心率減慢。禁忌證：心臟病、低血壓和腎臟病。吲哚美辛副作用：

孕婦：主要是消化道反應，惡心、嘔吐和上腹部不適等，陰道出血時間延長，分娩時出血增加；

胎兒：34周后使用，PG水平下降使動脈導管收縮、狹窄，胎兒心衰和肢體水腫，腎血流減少，羊水過少等。（3）禁忌癥：消化道潰瘍、吲哚美辛過敏者、凝血功能障礙及肝腎疾病。

5、阿托西班

阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競爭縮宮素受體而抑制宮縮。其副反應發生率較低，在歐洲已作為子宮收縮抑制藥物應用于臨床，但其更廣泛的應用有待于進一步評估。（四）胎兒的監測

主要監護胎兒狀態：羊水量臍動脈血流監測胎兒生物物理評分測量評價胎兒生長發育和估計胎兒體重。

（五）孕婦的監測

生命體征：體溫和脈搏定期復查血、尿常規及C反應蛋白。（七）分娩方式的選擇

分娩方式應與患者及家屬充分溝通。有剖宮產指征者可行剖宮產術結束分娩，但應在估計早產兒有存活可能性的基礎上實施。陰道分娩應密切監測胎心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮靜劑。第二產程常規行會陰側切術。應用宮縮抑制劑者，需防止產后出血。

3、宮內感染的診斷標準（有3項或3項以上者即可診斷）：（1）體溫升高≥38℃，（2）脈搏≥110次，（3）胎心率＞160次或＜120次，（4）血白細胞升高達15×109/L或有核左移，（5）C反應蛋白水平升高（6）羊水有異味（7）子宮有壓痛。

判斷有無絨毛膜羊膜炎主要依據臨床診斷。分娩后胎盤、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產術中行宮腔及新生兒耳拭子做細菌培養可以幫助診斷，并可作為選擇抗生素的參考。4、處理：藥物治療前需要作陰道細菌培養。（1）抗生素：作用肯定，可以降低新生兒病率和病死率，以及產褥感染率。首選青霉素類藥物，青霉素過敏者改用頭孢類抗生素。（2）糖皮質激素：臨床