長沙市精神衛(wèi)生專業(yè)病歷書寫基本規(guī)范(試行)質(zhì)控科總則一、前言第一條根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《精神衛(wèi)生法》、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010年版）、世界衛(wèi)生組織《精神與行為障礙分類》（下稱ICD診斷系統(tǒng)）、湖南省《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》（2010版））有關(guān)要求,結(jié)合精神衛(wèi)生專業(yè)病歷要求,長沙市精神疾病診斷與治療質(zhì)量控制中心特制定精神衛(wèi)生專業(yè)病歷書寫基本規(guī)范。第二條精神科病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷基本要求第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第七條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第八條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第九條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。基本要求第十二條因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。第十三條按照有關(guān)規(guī)定,對某些特殊檢查和治療需取得患者同意方可進行醫(yī)療活動。醫(yī)療保護住院患者,應(yīng)由承擔(dān)醫(yī)療看護職責(zé)的監(jiān)護人簽署同意書。告知病情、注意事項、請假離院等需監(jiān)護人同意的應(yīng)記在談話記錄單上,記明告知內(nèi)容、注意事項,請承擔(dān)醫(yī)療看護職責(zé)的監(jiān)護人簽名。第十四條住院檢查報告粘貼1.資料完整,粘貼整齊;2.檢查結(jié)果標(biāo)注在報告單的最上方,陽性結(jié)果用紅筆標(biāo)注;陰性結(jié)果用藍(lán)筆標(biāo)注;3.實驗室檢查報告與其他輔助檢查報告分頁粘貼;基本要求第十五條住院病歷必須按順序排列整齊,頁眉的姓名、住院號、編號等必須填全。第十六條運行病歷排列要求:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。門診病歷書寫要求及內(nèi)容第十七條病歷封面的填寫1.門診病歷封面由就診者或近親屬填寫。預(yù)檢處核對項目,要求填寫者如實、完整、清晰填寫,疑問之處及時澄清。2.診斷欄由診斷復(fù)核醫(yī)師填寫;藥物過敏史欄由采集或發(fā)現(xiàn)過敏史的醫(yī)師填寫。門診病歷書寫要求及內(nèi)容第十八條初診病歷要求和內(nèi)容1、明確記錄自愿患者或陪診者與就診者的關(guān)系，如非直系親屬，應(yīng)記錄姓名。2、認(rèn)真、客觀、準(zhǔn)確、全面地收集病史，包括就診者的相關(guān)資料（既往史、個人史、家族史），并做好記錄。3、完成血壓測量、心肺聽診、神經(jīng)系統(tǒng)初步檢查及相關(guān)的實驗室和輔助檢查（報告在復(fù)診前查收并粘貼）。不合作患者應(yīng)加以說明。4、完成精神檢查的基本內(nèi)容、典型的精神癥狀應(yīng)以記錄就診者的原話為主。5、根據(jù)病史和檢查結(jié)果，依據(jù)ICD系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。6、初診不能確定診斷者，可使用過渡性診斷，如“××狀態(tài)”或“××樣發(fā)作”或“××綜合征”或“××待排”或“××癥？”。7、初次治療的患者宜以單一用藥為主，起始劑量宜低。8、明確診斷者，可根據(jù)病情和患者要求給予一周以內(nèi)的病假。9、做好告知工作，包括初診告知、診療告知等。可提出住院建議，并記錄陪診者意見，必要時請陪診者簽名。住院病歷書寫要求及內(nèi)容―、入院病歷記錄第二十條一般資料姓名、性別、實足年齡(或出生年月)、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、家庭與單位地址(電話及郵編)、監(jiān)護人、供史人、聯(lián)系人姓名及其與患者的關(guān)系、住址(電話及郵編)。病史詳盡可靠程度、入院日期、住院次數(shù)、病史采集時間。應(yīng)填全，不應(yīng)有空格，不應(yīng)劃一橫，不明處應(yīng)用文字記錄，如“無”，“不詳”等。第二十一條(代述)主訴主要癥狀（或體征）,病程(本次發(fā)病時間及總病程)。一般不超過25個字。住院病歷書寫要求及內(nèi)容第二十二條現(xiàn)病史1.起病情況:起病誘因(包括社會心理因素和軀體因素);初發(fā)癥狀及主要癥狀;起病時間(從完全正常到明顯病理狀態(tài)的時間);起病形式(急性,亞急性,慢性起病):急性:2周以內(nèi)為急性起病;亞急性:1個月內(nèi);慢性起病:1個月或以上。2.病情演變:按發(fā)生的先后順序描敘主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、加劇或緩解的因素及演變發(fā)展情況等，對慢性病患者及舊病復(fù)發(fā)患者，應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作情況和本次發(fā)作情況，突出描述主要臨床表現(xiàn)（不應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述）；多次發(fā)病應(yīng)概括前幾次發(fā)病的誘因，主要臨床表現(xiàn)，診療過程和療效及間歇期情況（在同一醫(yī)院第4次及以上住院患者，診斷未更改的，前幾次概括書寫）。3.治療情況:起病后就醫(yī)、診斷、治療情況及藥物不良反應(yīng)、療效等。4.必須特別防護的情況:1)有無消極、自殺、自傷、沖動、打人、出走等情況。2)近期有無厭食、拒食或長期進食不正常的情況及大小便自理情況。5.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描敘伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。6.一般情況：簡要記述本次患病以來，患者的精神狀態(tài)、食欲、大小便、睡眠、體重等情況。7.與本次精神疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。住院病歷書寫要求及內(nèi)容第二十三條既往史1.重點記錄過去的健康和疾病情況，回顧有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及傳染病,并了解其診斷、治療、預(yù)后情況,著重了解有無腦外傷、感染、高熱、驚厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、腎、心血管疾病和骨折、癲癇史等;有無藥物或食物過敏史,若有則說明何種藥物及主要癥狀。詢問預(yù)防接種史、輸血史等。2.首次入院的老年患者要求系統(tǒng)回顧軀體情況:呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。第二十四條個人史1.生長發(fā)育情況:母孕期狀況;出生第幾胎丿是否早產(chǎn)、難產(chǎn)、有無產(chǎn)傷、窒息等;兒童期、發(fā)育期與同齡人比較有無差別(中老年以后發(fā)病者可以從簡)。2.學(xué)習(xí)、ェ作、生活經(jīng)歷等情況。3.戀愛婚姻史(包括不潔性交史)。4.月經(jīng)史包括初潮、每次幾天/每月幾天、最后來潮日期、有否痛經(jīng)史、絕經(jīng)的年齡。5.生育史。6.病前性格特征、人格傾向及不良嗜好。住院病歷書寫要求及內(nèi)容第二十五條家族史1.家庭主要成員:首次住院患者需了解姓名與患者關(guān)系、年齡、職業(yè)、個性、健康狀況等,再入院患者若上述情況有變動需記錄。2.二系三代有精神病史(包括各類精神疾病、癲癇、精神發(fā)育遲滯和神經(jīng)癥等)資料采集盡可能完整,陽性家族史須填寫遺傳表。第二十六條體格檢查及輔助檢查1.根據(jù)體格檢查表的內(nèi)容,逐項按體檢結(jié)果確切填寫,一般體檢項目如正常,應(yīng)規(guī)范書寫“無異常”,胸、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等應(yīng)按檢查情況客觀描述,如病史中有軀體疾病應(yīng)進一步作相應(yīng)檢查。2.記錄入院前輔助檢查的結(jié)果。住院病歷書寫要求及內(nèi)容第二十七條精神專科檢查1.合作患者:先作概況描述,然后做對答式記錄其具體內(nèi)容,醫(yī)生問話用括號,患者回答用雙引號,背景描寫用括號。精神檢查內(nèi)容有七個方面:1)一般情況:A.意識;B.定向;C.儀態(tài);D.接觸;E.注意。2)感知:A.錯覺;B.幻覺;C.感知綜合障礙。3)思維:A.思維聯(lián)想障礙;B.思維邏輯障礙;C.思維內(nèi)容障礙;D.思維屬性障礙4)情感:A.根據(jù)患者的姿態(tài)、動作、言語、面部表情等外在表現(xiàn)來描寫患者的情感B.通過患者訴述和面部表情,了解患者的內(nèi)心體驗,自我感覺狀態(tài),注意情感和思維、行為之間的協(xié)調(diào)性及情感與環(huán)境的協(xié)調(diào)性。5)意志行為:A.意志和本能活動的減退或增強;B.言語行為的興奮、遲滯及怪異,沖動、消極行為等。6)智能:A.記憶;B.計算；C.常識；D.判斷；E.理解及抽象概括能力7)自知力:A.無自知力;B.部分自知力;C.完整自知力。如判定自知力有異議,應(yīng)請示上級醫(yī)師。。住院病歷書寫要求及內(nèi)容第二十八條初步診斷1.初步診斷:應(yīng)包括病因、病理形態(tài)、病理生理及功能診斷。包括精神疾病診斷和軀體疾病診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明；對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。如有并發(fā)癥和（或）合并癥應(yīng)列于主要疾病之后，診斷多于一個時，按主次排列。主治醫(yī)師與（副）主任醫(yī)師討論的診斷結(jié)論應(yīng)各自用紅色墨水筆記錄于初步診斷下方并簽名注明日期。2.簽名:病歷書寫者簽名和上級醫(yī)生審閱后用紅鋼筆修改并簽名,簽名要求字跡清晰可辨。3.入院病歷記錄在24小時內(nèi)完成。住院病歷書寫要求及內(nèi)容二、多次入院患者病史第二十九條除現(xiàn)病史外,一般情況、主訴、體格檢查及輔助檢查、初步診斷要求均同初次入院。既往史、個人史如無變化，可寫無特殊，詳見第一次入院記錄,家族史的家庭主要成員情況如無變化,可省略,有變化應(yīng)記錄。第三十條現(xiàn)病史:(1)客觀地按時間順序記錄發(fā)病時間、地點、起病形式、前驅(qū)癥狀、可能的原因及發(fā)病誘因、起病形式，突出描述主要表現(xiàn)（不應(yīng)用術(shù)語描述）；(2)主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描敘主要癥狀、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、加劇或緩解的因素及演變發(fā)展情況等，對復(fù)發(fā)患者，應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作情況和本次發(fā)作情況，突出描述主要臨床表現(xiàn)（不應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述）；多次發(fā)病應(yīng)概括前幾次發(fā)病的誘因，主要臨床表現(xiàn)，診療過程及療效（應(yīng)記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果；對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號以示區(qū)別）及間歇期情況（在同一醫(yī)院第4次及以上住院患者，診斷未更改的，前幾次概括書寫）住院病歷書寫要求及內(nèi)容第三十一條現(xiàn)病史:(3)重點記錄消極、沖動、出走等防護特征，生活自理情況及其它軀體疾病的治療情況；（4）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系；（5）一般情況：簡要記述本次患病以來，患者的精神狀態(tài)、食欲、大小便、睡眠、體重等情況；（6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。住院病歷書寫要求及內(nèi)容三、患者住院不足24小時第三十二條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、籍貫、住址、病史陳述者、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第三十三條患者入院不足24小時死亡的,可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、籍貫、住址、病史陳述者、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。住院病歷書寫要求及內(nèi)容四、病程記錄第三十四條首次病程記錄患者入院首次病程記錄應(yīng)在8小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容:1.病例特點:應(yīng)當(dāng)在對病史、體查、輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等2.擬診討論：1）初步診斷及診斷依據(jù)。根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；診斷須統(tǒng)一使用ICD或CCMD診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷依據(jù):(l)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(2)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)(3)病程標(biāo)準(zhǔn)；(4)排除標(biāo)準(zhǔn)2）鑒別診斷:必須根據(jù)患者的臨床癥狀作鑒別診斷。第三次入院者如臨床癥狀無變化，診斷無更改，鑒別診斷可簡單闡述；如臨床癥狀有變化,診斷有更改,仍需詳細(xì)作鑒別診斷。3.病例分型：根據(jù)患者病情輕重緩急情況、診療技術(shù)復(fù)雜程度和預(yù)后進行分型。4.治療和預(yù)后:診療計劃:提出具體的檢查項目、病情及風(fēng)險評估、具體治療措施安排和注意事項。預(yù)后估計：估計預(yù)后及依據(jù)，治療的近期和遠(yuǎn)期療效。住院病歷書寫要求及內(nèi)容第三十五條日常病程記錄1.每次病程記錄日期應(yīng)單獨一行（“上級醫(yī)師查房”等標(biāo)題可寫在同一行內(nèi)),具體內(nèi)容應(yīng)另起一行開始記錄。2.入院3天內(nèi)每天都應(yīng)該有病程記錄。3.①三級及以上傷人毀物風(fēng)險、有自殺自傷風(fēng)險、B型以上病歷、一級護理或特護的患者至少3天寫1次病程記錄，7天寫1次二級和三級醫(yī)師查房記錄；②二級及以下傷人毀物風(fēng)險、無自殺自傷風(fēng)險、無重大軀體疾病、二級護理的患者至少3-7天寫1次病程記錄，15天寫1次二級或三級醫(yī)師查房記錄；③二級及以下傷人毀物風(fēng)險、無自殺自傷風(fēng)險、無重大軀體疾病、住院時間6個月以上、二或三級護理的患者至少3-10天寫1次病程記錄，30天寫1次二級或三級醫(yī)師查房記錄。病情不穩(wěn)定的患者隨時記錄住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第三十六條主治醫(yī)師查房（一）主持所在病室的新入院患者查房。（二）按照上級醫(yī)師查房要求，主持科室日查房。（三）主持或參加患者的搶救工作，重危患者每天不少于2次查房。1.患者入院48小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房，D型病歷應(yīng)在12小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄1)記“主治醫(yī)師查房”(或蓋章),記錄主持者及參加醫(yī)生的姓名;2)精神檢查對答式記錄;3)參加醫(yī)師的討論意見；4)主治醫(yī)師對病情的分析、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療方案、注意事項;5)記錄者簽名;6)主持者審閱、修改者并簽名。2.主治醫(yī)師查房：

①三級及以上傷人毀物風(fēng)險、有自殺自傷風(fēng)險、B型以上病歷、一級護理或特護的患者至少3天寫1次病程記錄，7天寫1次二級和三級醫(yī)師查房記錄；②二級及以下傷人毀物風(fēng)險、無自殺自傷風(fēng)險、無重大軀體疾病、二級護理的患者至少3-7天寫1次病程記錄，15天寫1次二級或三級醫(yī)師查房記錄；③二級及以下傷人毀物風(fēng)險、無自殺自傷風(fēng)險、無重大軀體疾病、住院時間6個月以上、二或三級護理的患者至少3-10天寫1次病程記錄，30天寫1次二級或三級醫(yī)師查房記錄。住院病歷書寫要求及內(nèi)容第三十七條(副)主任醫(yī)師查房（一）反復(fù)保護性約束的患者，主持查房指導(dǎo)下一步治療和保護方案。（二）住院超過1個月的患者，主持查房指導(dǎo)下一步治療方案。（三）搶救患者，及時到場主持搶救工作。危重患者8小時內(nèi)完成第1次查房，3天內(nèi)每天查房1次；對可能出現(xiàn)的情況提出應(yīng)急措施和處理意見。（四）患者死亡l周內(nèi)由（副）主任醫(yī)師或科主任主持死亡病例討論，并確定死亡的直接、間接因素與本科診斷，應(yīng)吸取的經(jīng)驗和教訓(xùn)。

住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第三十九條疑難病例討論1、入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的患者，由（副）主任醫(yī)師或科主任主持疑難病例討論，提出診療意見。2、診斷有爭議的患者、治療確有難度的患者可提交醫(yī)務(wù)科組織會診或全院病例討論，以確定診療意見。3、記錄主持者和參加醫(yī)師姓名，精神檢查對答式記錄，各級醫(yī)師分析，主持者總結(jié)，診斷必須按ICD系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)分析依據(jù)、鑒別診斷。治療方案應(yīng)針對主要癥狀確定首選藥物（包括輔助治療），也可提出下一步治療方案。注意事項應(yīng)根據(jù)治療用藥和軀體情況分析防范措施。上級醫(yī)師審閱、修改、簽名。住院病歷書寫要求及內(nèi)容第四十條階段小結(jié)急性患者每月評估記錄1次（可代替一次病程記錄），階段小結(jié)以入院日期為準(zhǔn)±2天，遇節(jié)假日應(yīng)提前完成。二級及以下傷人毀物風(fēng)險、無自殺自傷風(fēng)險、無重大軀體疾病、住院時間6個月以上、二或三級護理的患者，每2個月評估記錄1次(在階段小結(jié)延長期間，每月病程記錄應(yīng)有月評估內(nèi)容）。階段小結(jié)應(yīng)列項記錄，主要內(nèi)容除一般資料外還應(yīng)概括入院時精神癥狀、入院診斷，1-2月來的精神癥狀演變、軀體情況變化、實驗室檢查異常情況及處理，治療經(jīng)過、不良反應(yīng)、月療效及風(fēng)險評估，目前診斷及治療計劃等。住院病歷書寫要求及內(nèi)容第四十三條請假出院記錄:自愿住院患者或監(jiān)護人提出請假出院申請，可辦理7天之內(nèi)的請假出院。請假出院時應(yīng)記錄辦理人、原因和告知內(nèi)容并簽名。患者返院時應(yīng)記錄請假出院期間的表現(xiàn)和治療情況以及返院時的精神狀態(tài)。1、病情相對穩(wěn)定，由于節(jié)、假日或外出就診，或家庭特殊情況，或作為正式出院前的觀察，可予請假離院。2、由具有自知力的自愿住院患者或患者的監(jiān)護人提出書面請假離院要求和理由，經(jīng)主治醫(yī)師評估同意，方可請假離院。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須完成請假離院記錄，說明請假理由及離院期間用藥和注意事項。在告知書或談話記錄單上記載談話內(nèi)容、注意事項、責(zé)任認(rèn)定，由自愿住院患者或監(jiān)護人簽名后方可請假離院。4、患者返院時，應(yīng)及時了解患者請假離院期間的疾病狀況和治療情況，并在查房后完成病程記錄。5、請假離院每次一般不超過7天。住院病歷書寫要求及內(nèi)容第四十五條死亡記錄及死亡病例討論記錄:1.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院時間、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（病情演變、搶救經(jīng)過）、最后診斷、死亡主要原因等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。3.死亡討論記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病歷摘要、發(fā)言人的具體意見、主持人總結(jié)意見，包括最后診斷、死亡原因、經(jīng)驗教訓(xùn)、記錄者簽名及主持人審查、修改、簽名。4.做尸檢、有糾紛的死亡病例，可待尸檢報告后或病歷啟封后或結(jié)案后由醫(yī)務(wù)科組織進行討論。必要時組織全院死亡病例討論。住院病歷書寫要求