溶栓or血管內治療神經內科溶栓rtPA治療缺血性卒中——ASA20133小時3-4.5小時1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發生<3小時。3.年齡>=18歲。入選標準1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發生在3-4.5小時。相對排除標準1.年齡>80歲。2.嚴重卒中（NIHSS>25）。3.口服抗凝劑無論INR數值為何。4.同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。時間窗“單純”而“嚴格”，從中獲益的患者＜3%；靜脈溶栓后3～6月死亡率未明顯降低，仍高達17.9%，2/3患者存在不同程度殘疾；大血管閉塞/病情嚴重者效果差，大血管閉塞再通率僅13～18%。血管內治療圈套器抽吸導管Penumbra其他取栓裝置Alligator、Merci可回收支架SolitareFR、Trevo然而2013年新英格蘭醫學雜志發表了三篇血管內介入治療的文章，都得出了陰性結果，分別是IMS-III、MR

RESCUE、SYNTHESIS擴展試驗。MR

RESCUE該研究主要是證明先進的多模式半暗帶成像能夠選擇最有可能從晚期血管內治療獲益的患者。次要目的是希望證明血管內治療可改善這些患者的臨床轉歸。本研究沒有顯示基于影像半暗帶的策略可以獲得更好的血管內治療的效果；也不能顯示取栓治療優于標準治療。SYNTHESIS擴展試驗研究目的在于直接比較缺血性卒中急性期血管內治療和靜脈t-PA溶栓治療的療效和預后；試驗結果證實，在急性缺血性卒中患者，血管內治療并不優于靜脈t-PA治療。急性腦血管病介入治療的寒冬但是“MRCLEAN”迎來急性腦梗死血管內治療的春天結論：對于前循環顱內動脈閉塞引起的急性缺血性卒中病人，6小時內動脈內治療是安全且有效的。MR

CLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采用新的血管內治療方式（81.5%的病人應用了可回收支架）是分不開的。2015國際卒中大會ESCAPE、EXTEND-IA、SWI這四項隨機對照多中心研究盡管設計有所不同，但無一例外的陽性結果均顯示對于急性前循環梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內治療可顯著改善預后。隨后公布的REVASCAT同樣證實血管內治療可顯著改善功能預后，且顱內出血風險和對照組相當。2015ASA血管內治療指南1.符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內治療（I類推薦；A級證據，同2013版指南）2.滿足下列條件的患者應接受支架取栓器血管內治療（I類推薦；A級證據，新推薦）：（a）卒中前mRS評分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發病4.5小時內根據專業醫學協會指南接受了rtPA溶栓治療；（c）梗死是由頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致；（d）年齡≥18歲；（e）NIHSS評分≥6分；（f）ASPECTS評分≥6分；（g）可在6小時內起始治療（腹股溝穿刺）。3.正如靜脈rtPA治療，縮短從出現癥狀到血管內治療的時間與改善預后明顯相關；為確保獲益，應盡早達到再灌注TICI2b/3級并在發病6小時內給予血管內治療（I類推薦；B-R級證據，對2013版指南進行了修訂）4.對于頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發病6小時之后進行血管內治療的獲益尚不明確（IIb類推薦；C級證據，新推薦）留給我們的問題血管內治療是否可以替代靜脈溶栓治療？未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內治療的橋接過程。當懷疑卒中發作時，需要盡快送到初級卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線治療方案；所有符合血管內治療標準的患者應該考慮在進行rtPA溶栓基礎上實施血管內治療，符合標準的患者應轉送到高級卒中中心。靜脈溶栓與機械取栓不應相互妨礙。留給我們的問