臨床路徑在短暫性腦缺血發作中的應用神經內科金學菊一概念由于腦血管疾病引起的腦部局灶性或視網膜功能障礙，24小時以內癥狀、體征完全緩解，不留后遺，稱之為短暫性腦缺血發作(TIA)。二有關的流行病學資料1.據統計美國每年約有50000人發生TIA。2.65～74歲的美國白種人每年發生卒中的可能性為1%，而與之相匹配的TIA人群中，每年發生卒中的可能性是5～8%。3.統計資料表明約20%腦梗死患者發病前有TIA史。2腦血管痙攣；

血管痙攣不僅可以發生在大血管，如頸內動脈、椎動脈、Willis環的近端，也可以發生在小動脈，如腦的穿通動脈。如下情況可以引起腦血管痙攣：①高血壓；②動脈管腔中有血栓存在；③血液中存在著血管收縮物質；④手術；⑤外傷和蛛網膜下腔出血。3血液動力學改變：如血壓過低、心搏出量減少、頸椎病等。4血液學改變四臨床表現

據統計90%的TIA發生在頸內動脈供血區域，7%在椎-基底動脈供血區域，3%二者共有。1頸內動脈系統TIA的臨床表現：偏癱或偏身感覺障礙講話困難或理解困難意識模糊同側眼一過性視物模糊或失明（一過性黑蒙）同側血管性頭痛

2椎-基底動脈系統TIA的臨床表現：1)脊髓上段、腦干下段、小腦（脊髓前動脈、椎動脈）雙腿或四肢無力（跌倒發作）頭部伸屈或旋轉引發的肢體力弱及眩暈共濟失調構音困難、吞咽困難單或雙肢體麻木枕部頭痛

2)迷路和耳蝸（內聽動脈）眩暈、惡心、嘔吐耳鳴突發耳聾3)橋腦和中腦（基底動脈）枕部頭痛頭暈和/或暈厥意識模糊或昏迷復視單或雙側肢體無力或麻木3TIA癥狀持續時間：

最短癥狀持續時間：一過性黑蒙最短必須持續15秒；運動及感覺障礙最短必須持續30秒。

最長癥狀持續時間：<24小時。幾乎半數TIA患者癥狀持續時間<5分鐘；1/4患者癥狀持續時間<1小時；其余在24之內緩解。4TIA發作頻度：不等，少者一生僅發作一次；多者一天可達20次。五診斷和鑒別診斷（一）診斷

應明確兩個問題：1）是否為TIA？

2）明確病因。1TIA的診斷標準：（是否為TIA?）神經功能缺損必須能夠定位在特定的血管分布區。發作持續時間通常<15分鐘，少數患者<60分鐘,但不能超過24小時。除非存在陳舊性腦梗死，發作間歇期無神經功能缺損的癥狀與體征。2建議的檢查程序（尋找、評估病因）1）初步檢查：全血細胞計數、血小板計數血生化（包括血糖、血脂）凝血指標（PTT、aPTT、PAG）ESRECG頭CT或MRI頸部血管超聲2）第二步檢查（仍不能明確病因者）TCD超聲心動圖經食管超聲心動圖MRA腦血管造影抗磷酯抗體3）其他檢查：腦脊液24小時動態心電圖血栓前狀態的進一步檢查無癥狀心肌缺血（二）抗血小板治療1阿司匹林（ASA）：2氯吡格雷3潘生丁4其它抗血小板藥物TIADE護理

1.健康教育2.指導患者合理休息3.飲食指導4.保持大小便通暢5.用藥護理6.心理護理

7.預防并發癥

臨床路徑的定義臨床路徑是一種工作方式，很難用一個定義詳盡描述，可把它理解為定義一：是由醫生、護士、其他人員對一特定的診斷/手術，制定最適當的、有效的、時間性的照顧計劃，以減少浪費，盡早康復，使服務對象獲得最佳的服務；定義二：臨床路徑是一種設計好的計劃，它的功能是用圖表的形式來提供有序、有時間、有效果的照顧，它是多種專業人員合作以把握質量與經費的模式；定義三：是醫療、健康機構的一組成員共同制定的一種照護模式，讓服務對象由入院到出院都依此模式接受照顧。

實施臨床路徑的必要性

目前，我國面臨的醫療問題大致有四：一，是病人的需要發生了變化，其不但需要醫療護理，而且更需要高質量的醫療護理，才能滿足人們日益增長的保健服務需求；二，是公費醫療逐漸由醫療保險替代，病人需要低廉的醫療用；實施臨床路徑的必要性

三是醫療護理質量有待規范和提高，臨床路徑能夠指導醫護人員分析記錄病人的病情變化，監測病人的治療護理進展，拓寬醫護人員的知識面，它又可減少工作失誤，保證病人能盡快達到最佳治療護理效果，減少甚至杜絕醫療糾紛的發生；四是整體護理有待深化，進一步體現以病人為中心。針對上述問題，在我國實施臨床路徑有很大的必要性。臨床路徑\短暫性腦缺血發作臨床路徑.doc臨床護理路徑的定義臨床護理路徑（CNP）是病人在住院期間的護理模式，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，護理路徑的定義

制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。護理工作不再是盲目機械地執行醫囑或等醫生指示后才為病人實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。護理路徑的實施從入院即進入臨床路徑護理。小組成員根據所設計的臨床路徑各司其責,具體方法為:主管醫生、責任護士對病情進行評估并負責收集患者資料，包括患者的基本資料，營養代謝，排泄，活動，睡眠，認知感知，角色關系，健康管理，患者的心理與社會狀態以及患者對疾病相關知識的需求等。同時解釋路徑的有關內容、作用及要達到的醫療護理目標,取得患者的理解與合作,并把醫護版的臨床路徑表放在病歷前面,這樣有利于醫護患三方共同遵守,順利實施臨床路徑;主管醫生、責任護士嚴格遵守路徑表,所有項目都必須按時完成,因病情變化等原因不能按路徑表要求執行的,要記錄原因及干預措施。護理路徑的實施健康教育是整體護理的重要組成部分，包括健康教育內容，具體教育時間，教育方式，效果，評價施教者等，采用分階段連續性健康教育。根據收集資料得到的信息，針對不同患者采用不同的教育方式。旋轉表1.jpg旋轉表1.jpg入院時的健康教育(1)入院宣教,包括病房環境、設施及安全使用、作息制度、主管醫護人員。探視、陪護、住院有關規章制度,住院須知。(2)急性期臥床休息,以平臥位為佳。(3)給患者及家屬以安慰和鼓勵,使其樹立戰勝疾病的信心。教育方式

講解或指導患者及家屬閱讀相關的規章制度。入院2-3天(1)講解各種檢查及化驗的目的、意義、注意事項、配合要點。(2)早期進行患肢各關節功能、方向的被動訓練,保持患肢功能位。(3)介紹疾病相關知識,如病因、發病機制、癥狀、預防、治療原則、誘因等。教育方式提供健康教育手冊入院3-5天(1)重復介紹疾病相關知識,如病因、發病機制、癥狀、預防、治療原則、誘因等。(2)指導患者及家屬正確掌握用藥,介紹藥物名稱作用、不良反應、注意事項、應對措施。(3)飲食指導:如節制飲食,不宜過飽,進食低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素飲食。(4)講解特殊用藥的目的、意義、注意事項。如溶栓藥或抗凝藥,應注意觀察有無出血傾向。教育方式專題講座與個別講解相結合,提供健康教育宣教手冊、教育圖片。入院5-7天(1)給患者及家屬講解疾病可能發生的并發癥,如何觀察預防,護士加強對其觀察、預防、護理。(2)繼續按醫囑定時、定量用藥,不可自行更改服藥時間、劑量。(3)講解保持情緒穩定、生活起居規律、良好衛生習慣的重要意義。出院前(1)講解如何做好患者出院后的家庭護理,包括飲食、生活、活動鍛煉、用藥的注意事項;講解合理安排活動與休息的重要性。鼓勵參加力所能及的社會、家庭活動、娛樂活動。(2)保持愉快的心情穩定的情緒,避免過于激動。(3)持之以恒堅持肢體與語言功能的康復訓練。(4)及早發現腦缺血的先兆,繼續用藥指導,防止復發,降低再次住院率。(5)戒除煙酒,以免引起血管痙攣,導致血壓升高,不利康復。(6)講解定期復查的重要性,如有不適及時就診。實行臨床路徑的優點臨床路徑有利于提高患者生活質量，生活自理能力是否提高是衡量康復治療療效的最直接指標。實施臨床護理路徑后,由于患者參加治療方案的制定,并有嚴格的時間框架為指導,可使患者明確自己的訓練目標和每天的訓練任務,自覺參與訓練,從而調動患者訓練的積極性,提高了康復訓練的效果,促進早日康復,達到提高患者生活質量的目的。二：實施臨床路徑能降低醫療費用

臨床護理路徑在限定的時間內,對醫療、護理活動提出了具體方案,使護理人員按照一定的時間、順序，而使患者的疾病康復時間縮短,住院醫療費用降低。三：實施臨床路徑能提高患者的滿意度在制定臨床護理路徑時,以患者為中心的現代醫學模式作指導,體現了“以人為本”的整體護理觀,護士更加主動關心患者,促進了護士與患者的相互溝通,融洽了護患關系,減少了護患糾紛發生,從而提高了患者滿意度。四：有助于提高護理質量使疾病健康教育更加規范化、具體化、程序化、常規化,避免了工作的盲目性、隨機性和做與不做一個樣的局面,激勵了護士學習業務知識和工作的積極性、主動性,提高了護理質量。臨床路徑不僅有嚴格的時間框架,還制定了患者每日的診療計劃、標準的護理計劃和康復計劃,所有的工作人員都清楚自己所擔任的角色,明確自己的職責,避免了在過去由于護士工作忙,有可能出現對患者護理方面的疏忽或遺漏現象進入臨床路徑之后,醫生和護士能主動地以患者為中心,能夠預見性地、有計劃地向患者提供主動的連續的護理,減少了中間環節。從患者入院至出院整個住院期間的每一天都有健康教育的具體內容。當班護士和責任護士及時有效地對患者實施健康教育并進行評估,護士長通過晨間護理,床頭交接班時檢查督促護士落實情況,加強質量控制。六：臨床路徑作為一種全新的醫療護理模式應用于臨床,它為醫院在在社會上和患者心目中塑造了良好的形象。七：在確保醫療服務質量的前提下,縮短住院時間是醫院實現資源成本最小化的有效途徑之一，應用臨床路徑時,醫務人員沿著指定的程序,提供給患者最佳的醫療護理服務。八：各小組為了促進患者康復這個最終目標既分工又合作,真正做到了人盡其才,物盡其用