侵襲性(Xing)肺部真菌感染的診斷第一頁，共七十八頁。概(Gai)述

廣譜抗生素大量使用、導(Dao)管介入、腫瘤的放療和化療、器官移植、免疫抑制劑的使用等使得真菌感染呈上升趨勢。

第二頁，共七十八頁。系統性真菌感染相關因(Yin)素ICU滯留時間較長廣譜抗生素使用既往抗真菌治療中性粒細胞減(Jian)少免疫抑制治療血液系統惡性腫瘤骨髓移植實體腫瘤器官移植移植物抗宿主病侵入性裝置長期血液透析糖尿病巨細胞病毒相關疾病AIDS創傷燒傷第三頁，共七十八頁。概(Gai)述深(Shen)部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隱球菌；傳統的真菌檢測方法滯后于臨床需求；由于臨床大量使用抗真菌藥物，使感染菌種發生了遷移，而且造成耐藥性上升；臨床醫師應了解當前真菌感染的現狀和耐藥趨勢，掌握抗真菌感染的診治策略，以合理使用抗真菌藥物。危重患者合并機會多，用藥時機晚，有些藥物本身可加重損傷，顯著影響預后第四頁，共七十八頁。院內常見真(Zhen)菌感染的特點

念珠菌:

占真菌感染的80%

白色念珠菌：46%

光滑念珠菌：19%(頑固性真菌)

熱帶念珠菌：13%（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌：11%（部分耐氟康唑）其它:11%

克柔念珠菌（耐氟康唑）

葡萄芽念珠菌

第五頁，共七十八頁。

隱球菌：引發腦膜炎、腦膜腦炎、見于AIDS患者

曲霉菌：一般(Ban)初期多感染在肺、以后播散至全身。

毛霉菌：侵犯血管造成損害、組織壞死傾向第六頁，共七十八頁。概(Gai)述侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的發病率明顯上升造血干細胞移植（HSCT）實體器官移植的廣泛(Fan)開展高強度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應用各種導管的體內介入、留置等霧化或機械通氣吸入IPFI也日益成為導致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一第七頁，共七十八頁。概(Gai)述為了規范我國IPFI的診斷與治療，制(Zhi)訂<<侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則>>結合中國國情參照歐美國家的相關診斷與治療指南第八頁，共七十八頁。定(Ding)義侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是(Shi)不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染原發性繼發性引起IPFI常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等第九頁，共七十八頁。診斷(Duan)標準第十頁，共七十八頁。IPFI的(De)診斷因素宿主(Zhu)因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床診斷IPFI時要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。第十一頁，共七十八頁。IPFI的(De)診斷因素宿主(Zhu)因素臨床特征微生物學檢查組織病理學第十二頁，共七十八頁。宿主因(Yin)素外周血中性粒細胞(Bao)減少，中性粒細胞計數＜0.5×109/L,且持續>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內出現過持續的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養和長期使用廣譜抗生素治療等。第十三頁，共七十八頁。IPFI的診(Zhen)斷因素宿(Su)主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學第十四頁，共七十八頁。臨床(Chuang)特征主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現胸膜下密度增高的結節實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，約10

15d后肺實變區液化、壞死，出現空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現毛玻(Bo)璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現新的肺部浸潤影；(3)持續發熱96h，經積極的抗菌治療無效。第十五頁，共七十八頁。IPFI的診(Zhen)斷因素宿(Su)主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學第十六頁，共七十八頁。

微生物學檢(Jian)查合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內(Nei)小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。

血液標本真菌抗體測定作為疾病動態監測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標本各種真菌PCR測定方法，包括二步法、巢式和實時PCR技術，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究。第十七頁，共七十八頁。IPFI的診斷因(Yin)素宿主(Zhu)因素臨床特征微生物學檢查組織病理學第十八頁，共七十八頁。組織病(Bing)理學

活體組織檢查或尸檢證實有真菌侵入(Ru)性感染第十九頁，共七十八頁。診斷IPFI的三個級(Ji)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI第二十頁，共七十八頁。診斷IPFI的三個(Ge)級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI第二十一頁，共七十八頁。確(Que)診IPFI至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征下列1項微生物學或組(Zu)織病理學依據第二十二頁，共七十八頁。確診IPFI的微生物學或組織病理學依(Yi)據霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性(Xing)，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養陽性(Xing)時需結合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。第二十三頁，共七十八頁。診斷IPFI的三(San)個級別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI第二十四頁，共七十八頁。臨床診(Zhen)斷IPFI至少符合1項宿主因(Yin)素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征1項微生物學檢查依據第二十五頁，共七十八頁。診斷IPFI的三個級(Ji)別臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI第二十六頁，共七十八頁。擬(Ni)診IPFI至少符合1項宿主因素(Su)肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征第二十七頁，共七十八頁。宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發性者(Zhe)可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級(Ji)別第二十八頁，共七十八頁。擬(Ni)診IPFI臨床診(Zhen)斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預防2.靶向預防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診治流程第二十九頁，共七十八頁。臨床診(Zhen)斷治療擬診(Zhen)治療靶向預防一般預防確診治療IPFI防治策略第三十頁，共七十八頁。念(Nian)珠菌感染由于廣譜抗生素大量使用、導管介入、腫瘤的放療和化療、器官移植、免疫抑制劑的使用等使得真菌感染呈上升趨勢。

美(Mei)國調查血液感染的病原體：

1983年，念珠菌為第9位；

1995～1998：念珠菌上升為第4位；近年，一些醫院真菌感染占陽性血培養的10％～15%；同時，真菌感染成為艾滋病的重要死亡原因之一。第三十一頁，共七十八頁。念珠菌感(Gan)染2005年4--6月共分離(Li)到真菌189株白念珠菌94株(49.7%)光滑念珠菌57株(30.2%)熱帶念珠菌28株(14.8%)對氟康唑均有高度敏感性白念珠菌敏感率達到100％光滑念珠菌達到77.2％熱帶念珠菌82.1％。第三十二頁，共七十八頁。各種念珠菌感染的推薦治療用(Yong)藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈第三十三頁，共七十八頁。病史：男性，76歲，COPD史二十余年，原有糖尿病、慢性腎功能不全、氮質血癥，因AECOPD已住院11天。本次先出現發熱，咳嗽，黃痰多量4天，使用舒普生3gBid治療5天，未見好轉，并出現氣急，肺部病灶彌漫擴大，于5天后轉入呼吸監護病房治療。體檢：T39.4℃，呼吸稍促，唇甲略紺，聽(Ting)診兩肺有濕羅音和干羅音。病(Bing)例第三十四頁，共七十八頁。實驗室檢(Jian)查血WBC：12.2×109，P86%，L13%尿常規：糖+，蛋白+，WBC8-14/HP血生化：糖9.8mmol/L，BUN17.2mmol/L，Cr175mmol/L，總蛋白61mmol/L，白蛋白27mmol/L痰檢：2次光滑(Hua)念珠菌生長。胸片示：兩肺彌漫性浸潤陰影第三十五頁，共七十八頁。診(Zhen)斷兩肺炎癥（院內(Nei)細菌性肺炎？真菌？或混合感染？）COPDⅡ型糖尿病慢性腎功能不全，氮質血癥第三十六頁，共七十八頁。治療前(Qian)胸片第三十七頁，共七十八頁。治療經(Jing)過入RICU時T39.4℃，痰培養僅為草綠色鏈球菌，給予美羅配南0.5q8h治療，5天后體溫下降至37.7℃左右，痰色轉白，但第8天又出現體溫上升達38.9℃，咳嗽加重，痰粘有拉絲感。痰檢：光滑念珠菌生長；即加用(Yong)伏力康唑治療，4天后體溫逐漸下降，伏力康唑使用9天后體溫恢復正常，兩藥合用治療13天后癥狀緩解，肺部炎癥陰影明顯吸收，伏力康唑片劑又使用2周。第三十八頁，共七十八頁。治療(Liao)后胸片第三十九頁，共七十八頁。肺曲(Qu)霉病

（pulmonaryaspergillosis，PA）

是由曲霉屬感染或吸入曲霉屬病原引起的一組急慢性肺部病變。臨床上一般將肺曲霉病分為曲菌球、變態反應性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)和侵襲性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)三種類型,其中IPA危害最大、病死率(Lv)最高。第四十頁，共七十八頁。發病(Bing)機制

寄生在呼吸道內的曲霉菌侵入肺組織，大量炎性細胞浸潤，形成局部的炎癥反應，如果此時未得到及時有效的治療，短(Duan)時間內菌絲大量繁殖，造成周圍小動脈栓塞，引起局限性肺梗塞，導致壞死性出血性肺炎，形成多發膿腫或肉芽腫，侵入肺血管的曲霉菌還可引起血行播散，累及全身其他臟器。第四十一頁，共七十八頁。患者，男，59歲。因“陣發性咳嗽半月余伴發熱(Re)2天”入院。患者因受涼后出現咳嗽、少痰，呈陣發性，不劇，痰呈白色粘液樣，伴畏寒、發熱，無胸痛，無咯血，當地體溫37～38.4°C，抗生素治療無效，胸部CT示：兩肺彌漫性肺癌？病(Bing)例第四十二頁，共七十八頁。胸片：兩肺多發(Fa)結節狀、片狀影第四十三頁，共七十八頁。第四十四頁，共七十八頁。

輔助檢(Jian)查入院后發現患有糖尿病。吸煙史30支/天×40年，飲酒史40余年，夏季啤酒2瓶/天，冬季黃酒500克/天。家庭成員有肺癌和肝癌史。血常規WBC3.5*10^9/L,N62.4%血沉:36mm/H肺功能：輕度阻塞性通氣改變纖支鏡：刷檢、咳出物、組織均未找見抗酸桿菌、病理細胞。肺組織真菌涂片找見煙曲霉（疑似）菌絲(Si)、孢子第四十五頁，共七十八頁。治(Zhi)療

二性霉素B抗真菌治療（至出院時總(Zong)劑量為570mg），用藥后血RtWBC最低1.7*10^9/L，予以瑞白升白治療，隨訪血常規，出院時WBC4.0*10^9/L。第四十六頁，共七十八頁。第四十七頁，共七十八頁。第四十八頁，共七十八頁。第四十九頁，共七十八頁。第五十頁，共七十八頁。Case3第五十一頁，共七十八頁。12例肺曲霉病患者(Zhe)臨床資料分析對中山醫院呼吸科2005年4月至2007年4月確診的侵襲性肺曲霉病的12例患者的臨床資料進行回顧性分(Fen)析。方法采用回顧性調查方法，對11例侵襲性肺曲霉病的臨床資料進行分析；按計數資料進行統計描述分析，相對數用構成比表示。

病例資料第五十二頁，共七十八頁。病例一(Yi)般資料11例均為(Wei)男性年齡27-79（52.5±15.0）歲第五十三頁，共七十八頁。4.結(Jie)果基礎(Chu)疾病及高危因素1例（9.1％）患者無基礎疾病及誘發因素10例（90.9％）均有一種或一種以上的基礎疾病：（1）呼吸系統疾病（可合并）：支氣管哮喘5例（45.5％），均有全身應用糖皮質激素史，并全部經射流霧化吸入氣道擴張劑，其中4例行人工氣道機械通氣(MV)治療。慢性阻塞性肺病（COPD）4例（36.4％），1例經霧化吸入及氣管插管MV治療。細菌性肺炎5例(45.5％)。（2）內分泌系統疾病：2型糖尿病3例（27.3％）；（3）其他：肝膿腫1例（9.1％）。其他高危因素：使用廣譜抗生素7例（63.6％），1例（9.1％）有明確的長期鳥禽接觸史。第五十四頁，共七十八頁。臨(Lin)床表現癥(Zheng)狀體溫正常1例（9.1％），10例(90.9%)皆有發熱，其中<38℃2例（18.1％），>38℃8例（72.7％），其中3例最高體溫一過性>39℃

。11例（100％）咳嗽，9例（81.8％）咳痰，其中咯白粘痰1例（9.1％），白色泡沫樣粘痰3例（27.3％），膿痰5例（45.5％）。痰中帶血或咯血6例（54.5％），胸痛4例（36.4％）。體征濕羅音1例（9.1％），哮鳴音3例（27.3％），哮鳴音伴濕羅音4例（36.4％）。無異常4例（36.4％）。第五十五頁，共七十八頁。實驗(Yan)室檢查血(Xue)常規8例（72.7％）白細胞總數及中性粒細胞比例升高1例（9.1％）白細胞總數正常，中性粒細胞比例降低（WBC5.4×109N43.5%）1例（9.1％）白細胞總數下降，中性粒細胞比例正常（WBC3.5×109，N62.4％）

1例（9.1％）正常第五十六頁，共七十八頁。4.結(Jie)果影像學表(Biao)現病變表現兩肺散在斑片狀模糊影

5例（45.5％），邊界模糊，密度不均勻，分布多個肺葉及肺段，以雙下肺為主，其中3例（60％）伴多發厚壁空洞形成，其內可有液平，1例（20％）有支氣管充氣征。單發或多發結節影

3例（27.3％），均位于肺野外帶，近胸膜，其中1例伴有邊界不清的斑片狀模糊影，2例有暈輪征，及單個或多個小空洞形成。單發片狀模糊影

3例（27.3％），邊界不清，密度不均勻。其他表現：2例（18.2％）出現胸膜增厚，3例（27.3％）有少量胸腔積液，2例（18.2％）兩者皆有，1例（9.1％）支氣管囊狀擴張。第五十七頁，共七十八頁。第五十八頁，共七十八頁。第五十九頁，共七十八頁。第六十頁，共七十八頁。4.結(Jie)果組織病理學表(Biao)現5例（45.5％）行纖維支氣管鏡檢查，5例哮喘患者和1例COPD急性發作患者因病情危重，未行纖支鏡檢查。其中4例（80％）活檢，3例（75％）表現為炎癥性病變，有淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，其中1例有炎性滲出伴大量壞死，1例有肺泡腔出血，1例見曲菌菌絲；另1例（25％）為肉芽腫性病變。纖維支氣管鏡活檢肺組織或吸出物培養曲菌培養陽性3例、吸出物涂片陽性2例。4例行過碘酸雪夫（PAS）和Grocott六胺銀(GMS)特殊染色檢查者，1例陽性。第六十一頁，共七十八頁。微生物(Wu)學及血清學檢查痰涂片連續(Xu)連續(Xu)3次陽性8例。5例同時分離到細菌，分別為銅綠假單孢菌3例，肺炎克雷伯桿菌1例，革蘭氏染色陽性球菌1例，白色念珠菌1例，光滑念珠菌1例。血GM試驗4例連續2次陽性，1例2次陰性。第六十二頁，共七十八頁。肺(Fei)隱球菌病

(pulmonarycryptococcosis，PC)

由新生隱球菌(CryptococcusNeoformans，CN)感染引起的一種亞急性(Xing)或慢性(Xing)肺部真菌病

第六十三頁，共七十八頁。

背(Bei)景由Sheppe等在1924年首次報道，國(Guo)內首例由朱永奮等人于1981年報道。病原體新生隱球菌，是一種帶厚莢膜的酵母菌，多存在于土壤、鳥禽類糞便，尤其是鴿糞中，可隨塵埃一起被吸入呼吸道中，進入肺外圍，發生感染。高危人群該病易發生于免疫功能低下或缺陷者，近年來，隨著AIDS、糖尿病、器官移植患者的增多，糖皮質激素、免疫抑制劑的廣泛應用，肺隱球菌病的發病率逐漸提高。報道情況第六十四頁，共七十八頁。

方(Fang)法收集(Ji)中山醫院肺科2005.3～2007.4肺活檢病理確診的9例肺隱球菌病患者的資料。診斷標準參考《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》

病例資料第六十五頁，共七十八頁。結(Jie)果病例一般(Ban)資料男5例，女4例。年齡16～62(44.2±14.0)歲，40歲以上者占77.8%。第六十六頁，共七十八頁。結(Jie)果基礎疾病及用(Yong)藥史1例患結節病、糖尿病和高血壓，有20余月的強的松口服史；1例糖尿病；1例有支氣管擴張、高血壓病；其余6例(66.7％)無明顯基礎疾病。

第六十七頁，共七十八頁。臨(Lin)床表現癥(Zheng)狀咳嗽、咳痰

4例(44.4％)，皆為輕咳，其中咳膿痰3例(33.3％)，黃色或白色粘痰2例(22.2％)。痰中帶血2例(22.2％)。胸痛

3例(33.3%)，以刺痛、隱痛為主；發熱

2例(22.2%)，最高分別為38℃、39℃

，在抗真菌治療前均已好轉。無癥狀

2例(22.2％)，因體檢發現肺部多發結節而入院。體征患側肺聽診及少量濕啰音2例(22.2%)，其中1例(11.1%)伴呼吸音減低，其余7例(77.8%)無明顯異常。第六十八頁，共七十八頁。實(Shi)驗室檢查血常(Chang)規1例(11.1%)白細胞總數升高(12.4×109/L)，2例(22.2%)中性粒細胞比例升高，1例(11.1%)淋巴細胞比例升高。

血沉3例(33.3%)明顯升高(>30mm/H)3例(33.3%)稍升高(15mm/H～30mm/H)3例(33.3%)在正常范圍內(<15mm/H)

其他血氣分析基本正常4例行免疫球蛋白檢查者均在正常范圍內9例患者HIV抗體均為陰性。第六十九頁，共七十八頁。

結(Jie)果影像學表(Biao)現肺葉分布

9例患者中6例(66.7%)為右肺病變，1例(11.1%)為左肺，2例(22.2%)為雙肺累及。病灶位于