股骨干骨折、脛腓骨骨折骨傷教研室一、股骨干骨折股骨干骨折是指股骨小轉子下2～5cm至股骨髁上2～5cm之間的股骨骨折，多見于兒童及青壯年，男性多于女性。一、股骨干骨折股骨干上、中1/3的內徑大體均勻一致，下1/3的內徑較膨大。下1/3處發生骨折易損傷血管和神經。（一）病因病機（二）診查要點（三）治療（四）預防與調護股骨干骨折多數由強大的直接暴力所致，如打擊、擠壓等，多引起橫斷或粉碎骨折；少數由間接暴力所致，如杠桿作用、扭轉作用、高處跌落等，多引起斜形或螺旋形骨折。（一）、病因病機成人股骨干骨折后，內出血可達500～1000mL，出血多者，可能出現休克。下1/3骨折，可能損傷大血管。骨折移位的方向，除受外力和肢體重心的影響外，主要是受肌肉牽拉所致。（一）、病因病機

1.股骨干上1/3骨折

骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌，以及其他外旋肌群的牽拉而產生屈曲、外展、外旋移位，骨折遠端由于內收肌群作用則向后、向上、向內移位。（一）病因病機

2.股骨干中1/3骨折兩骨折段除有重疊畸形外，移位方向依暴力而定，但多數骨折近端呈外展屈曲傾向，遠端因內收肌的作用向內上方移位。無重疊畸形的骨折，因受內收肌收縮的影響有向外成角的傾向。（一）病因病機

3.股骨干下1/3骨折因膝后方關節囊及腓腸肌的牽拉，骨折遠端往往向后移位。嚴重者，骨折端有損傷腘動、靜脈及坐骨神經的危險。（一）病因病機有明確外傷史，傷后局部腫脹、疼痛、壓痛、功能喪失，出現縮短、成角或旋轉畸形，有異常活動，可捫及骨擦音。大腿正側位X線片可顯示骨折的部位和移位情況。（二）、診查要點嚴重移位的股骨下1/3骨折，在腘窩部有巨大的血腫，小腿感覺和運動障礙，足背動脈、脛后動脈搏動減弱或消失，末梢血循環障礙，應考慮有血管、神經的損傷。損傷嚴重者，由于劇痛和出血，早期可合并外傷性休克。嚴重擠壓傷、粉碎性骨折或多發性骨折，可并發擠壓綜合征和脂肪栓塞綜合征。（二）、診查要點股骨干骨折的治療采用非手術療法，多能獲得良好的效果。但因大腿的解剖特點是肌肉豐厚，拉力較強，骨折移位的傾向力大，在采用手法復位、夾板固定的同時需配合短期的持續牽引治療。必要時，還需切開復位內固定。（三）、治療1.整復方法患者取仰臥位，一助手固定骨盆，另一助手用雙手握小腿上段，順勢拔伸，并徐徐將傷肢屈髖屈膝各90°，沿股骨縱軸方向用力牽引，矯正重疊移位后，再按骨折的不同部位分別采用下列手法。（三）、治療1.整復方法(1)股骨上1/3骨折將傷肢外展，并略加外旋，然后術者一手握近端向后擠按，另一手握住遠端由后向前端提。(2)股骨中1/3骨折將傷肢外展，術者以手自斷端的外側向內擠按，然后以雙手在斷端前、后、內、外夾擠。(3)股骨下1/3骨折在維持牽引下，膝關節徐徐屈曲，并以緊擠在腘窩內的雙手作支點將骨折遠端向近端推迫。（三）、治療1.整復方法對于成年人或較大年齡兒童的股骨干骨折，特別是對粉碎骨折、斜行骨折或螺旋骨折，多采用較大重量的骨骼牽引逐漸復位，只要牽引方向和牽引重量合適，往往能自動得到良好的對位，無須進行手法復位。（三）、治療2.固定方法

(1)夾板固定

在維持牽引下，股骨干上1/3骨折，應將壓墊放在近端的前方和外方；股骨干中1/3骨折，把壓墊放在骨折線的外方和前方；股骨干下1/3骨折，把壓墊放在骨折近端的前方。再按照大腿的長度放置4塊夾板，后側夾板上應放置一較長的塔形墊，以保持股骨正常的生理弧度，然后用4條布帶捆扎固定。（三）、治療2.固定方法（三）、治療2.固定方法(2)持續牽引

皮膚牽引適用于兒童和年老、體弱的成年人，骨骼牽引適用于下肢肌肉比較發達的青壯年或較大年齡的兒童。兒童牽引重量約1/6體重，時間3～4周；成人牽引重量約1/7體重，時間8～10周。1周后床邊X線片復查，如骨折對位良好，即可將牽引的重量逐漸減輕至維持重量，一般成人為5kg左右，兒童為3kg左右。（三）、治療(2)持續牽引①垂直懸吊皮膚牽引：

適用于3歲以內的兒童。此法是把患肢和健肢同時用皮膚牽引向上懸吊，用重量懸起，以臀部離開床面一拳之距為宜，依靠體重作對抗牽引。一般牽引3～4周后，骨折均可獲得良好的愈合。（三）、治療(2)持續牽引②皮膚牽引：適用于小兒或年老體弱的人。用膠布貼于患肢內、外兩側，再用繃帶裹住，將患肢放置在牽引架上。4～8歲的患兒牽引重量為2～3kg，時間為3～4周；成人為1/7～1/12體重，一般以不超過5kg為宜，時間為8～10周。（三）、治療(2)持續牽引③骨骼牽引：股骨髁上牽引：適用于中1/3骨折或遠折端向后移位的下1/3骨折。中1/3骨折應置患肢于外展旋中位，下1/3骨折應置患肢于屈髖屈膝旋中位。股骨髁牽引：適用于上1/3骨折和遠側骨折端向后移位的下1/3骨折，患肢置屈髖屈膝中立位。脛骨結節牽引：適用于上1/3骨折和骨折遠端向前移位的下1/3骨折，患肢置屈髖外展位。（三）、治療2.固定方法(3)外固定器固定適用于各種不穩定性股骨中段骨折，臨床中較常用單側多功能外固定器。（三）、治療3.練功活動較大兒童、成人患者的功能鍛煉應從復位后第2天起，開始練習股四頭肌收縮及踝關節、跖趾關節屈伸活動。從第3周開始，做抬臀運動。從第5周開始，兩手扶吊桿，臀部完全離床。（三）、治療3.練功活動經照片或透視，骨折端無變位，可從第7周開始扶床架練習站立。解除固定后，在床上活動1周即可扶雙拐下地做患肢不負重的步行鍛煉。當骨折端有連續性骨痂時，患肢可循序漸進地增加負重。（三）、治療4.藥物治療按骨折治療三期辨證用藥。

早期可服桃紅四物湯加減。中期服新傷續斷湯、接骨丹。后期服健步虎潛丸。（三）、治療5.手術治療適應癥：①嚴重開放性骨折早期就診者；②合并有神經血管損傷，需手術探查及修復者；③多發性損傷，為了減少治療中的矛盾，便于治療者；④骨折斷端間嵌夾有軟組織者。（三）、治療5.手術治療常用的手術方法有接骨板固定和髓內針固定兩大類，上、中1/3骨折，多采用髓內針，下1/3骨折多采用接骨板。手術治療存在著可能發生感染，骨痂生長慢，股四頭肌粘連，骨折愈合時間偏長的缺點，所以必須嚴格掌握手術適應證。（三）、治療骨折持續牽引時，要注意牽引重量的調整、牽引力線的方向、夾板位置及扎帶的松緊度。患肢放置在牽引架上，要注意股四頭肌和踝、趾關節的功能鍛煉，并防止皮膚發生壓瘡。（四）、預防與調護二、脛腓骨骨折脛腓骨干骨折以脛腓骨干雙骨折為多，脛骨干骨折次之，腓骨干骨折少見。脛腓骨干骨折很常見，各種年齡均可發病，尤以10歲以下兒童或青壯年為多見。二、肱骨外科頸骨折脛骨干中上段橫截面呈三棱形，有前、內、外三棱將脛骨干分成內、外、后三面，脛骨嵴前突并向外彎曲，形成脛骨的生理弧度，其上端為脛骨結節。脛骨干下1/3處，橫斷面變成四方形。該骨中下1/3交界處比較細弱，為骨折的好發部位。二、肱骨外科頸骨折（一）病因病機（二）診查要點（三）治療（四）預防與調護1.直接暴力由重物打擊或擠壓造成，多為橫斷、短斜形骨折，亦可造成粉碎性骨折。脛腓骨兩骨折線都在同一水平，軟組織損傷較嚴重。2.間接暴力由高處墜下時的傳達暴力或扭傷時的扭轉暴力所致，多為斜形或螺旋形骨折。雙骨折時，腓骨的骨折線較脛骨為高，軟組織損傷較輕。（一）、病因病機脛骨下1/3又缺乏肌肉附著，骨折時容易刺破皮膚形成開放性骨折。脛骨干中、下段發生骨折后,往往因局部血液供應不良而發生遲緩愈合或不愈合。脛骨骨折可造成小腿筋膜間隔區內腫脹，壓迫血管，而引起筋膜間隔區綜合征，嚴重者發生缺血性肌攣縮。（一）、病因病機（一）、病因病機外傷史，患肢腫脹，疼痛與功能喪失，脛骨上1/3處骨折時注意腘動脈損傷。腓骨上端骨折時要注意腓總神經的損傷。X線片應包括脛腓骨全長。根據受傷史、臨床表現和X線檢查可作出診斷。（二）、診查要點脛腓骨干骨折的治療原則主要是恢復小腿的長度和負重功能。因此，應重點處理脛骨骨折。對骨折端的成角和旋轉移位，應予以完全糾正。除兒童病例外，雖可不必強調恢復患肢與對側等長，但成年病例仍應該注意使患肢縮短小于1cm，畸形弧度小于10°。（三）、治療無移位骨折只需用夾板固定，直至骨折愈合；有移位的穩定性骨折（如橫斷骨折），可用手法整復，夾板固定；不穩定性骨折（如粉碎性骨折、斜形骨折），可用手法整復，夾板固定，配合跟骨牽引。開放性骨折應徹底清創，盡快閉合傷口，將開放性骨折變為閉合性骨折。（三）、治療

1.整復方法患者平臥，膝關節屈曲呈150°～160°，一助手用肘關節套住患者腘窩部，另一助手握住足部，沿脛骨長軸作對抗牽引3～5分鐘，矯正重疊及成角畸形。在維持牽引下，術者兩手握住骨折處，囑助手徐徐搖擺骨折遠端，使骨折端緊密相插。（三）、治療2.固定方法(1)夾板固定上1/3部骨折時，膝關節置于屈曲40°～80°位，夾板下達內、外踝上4cm，內、外側板上端超過膝關節10cm，脛骨前嵴兩側放置兩塊前側板，外前側板正壓在分骨墊上；兩塊前側板上端平脛骨內、外兩側髁，后側板的上端超過腘窩部，在股骨下端做超膝關節固定。（三）、治療2.固定方法(1)夾板固定中1/3部骨折時，外側板下平外踝，上達脛骨外側髁上緣；內側板下平內踝，上達脛骨內側髁上緣；后側板下端抵于跟骨結節上緣，上達腘窩下2cm，以不妨礙膝關節屈曲90°為宜；兩前側板下達踝上，上平脛骨結節。（三）、治療2.固定方法(1)夾板固定下1/3部骨折時，內、外側板上達脛骨內、外側髁平面，下平齊足底，后側板上達腘窩下2cm，下抵跟骨結節上緣，兩前側板與中1/3部骨折相同。（三）、治療2.固定方法(1)夾板固定夾板按部位放好后，用布帶先捆中間兩道，后捆兩端。下1/3部骨折的內、外側板在足跟下方做超踝關節捆扎固定；上1/3部骨折，內、外側板在股骨下端做超膝關節捆扎固定，腓骨小頭處應以棉墊保護，避免夾板壓迫腓總神經而引起損傷。（三）、治療2.固定方法(1)夾板固定需配合跟骨牽引者，穿鋼針時，跟骨外側要比內側高1cm（相當于15°斜角），牽引時足跟則輕度內翻，可恢復小腿的生理弧度，骨折對位更穩定。牽引重量一般為3～5kg，若骨折對位良好，則4～6周后攝X線片復查，如有骨痂生長，則可解除牽引，單用夾板固定，直至骨折愈合。（三）、治療2.固定方法(2)外固定器固定

（三）、治療3.練功活動整復固定后，即做踝、足部關節屈伸活動及股四頭肌鍛煉。跟骨牽引者，還可用健腿和兩手支持體重抬起臀部。穩定性骨折從第2周開始進行抬腿及屈膝關節活動，在第4周開始扶雙拐做不負重步行鍛煉。不穩定性骨折，則解除牽引后仍需在床上繼續功能鍛煉5～7天，才可扶雙拐做不負重步行鍛煉。（三）、治療4.藥物治療按骨折三期辨證施治脛骨中、下1/3骨折后期內治法應著重補氣血、益肝腎、壯筋骨。陳舊骨折實行手法折骨或切開復位、植骨術后，亦應及早使用補法（三）、治療5.手術治療不穩定性骨折手法復位失敗、合并血管神經損傷及兩處以上的多段骨折者，可考慮手術切開復位，選用鋼板螺釘、髓內釘或帶鎖髓內釘等進行內固定。對于脛骨近端或遠端難以進行髓內釘固定的，可采用微創經皮鋼板內固定（Mippo技術）。（三）、治療采用夾板固定時，要注意松緊度適當，既要防止消腫后外固定松動而致骨折重新移位，也要防止夾縛過緊而妨礙患肢血運或造成壓瘡。（四）、預防與調護（一）皮肉筋骨病機筋骨肝腎氣血濡養肢體的運動2．損傷與皮肉筋骨的關系

（1）傷皮肉

損傷的發生，或破其皮肉，是猶壁之有穴，墻之有竇，無異門戶洞開，易使外邪侵入；或氣血瘀滯逆于肉理，則因營氣不從，郁而化熱，有如閉門留邪，以致瘀熱為毒。（一）皮肉筋骨病機（一）皮肉筋骨病機郁熱化火，釀而成膿，出現局部紅、腫、熱、痛筋肉得不到氣血濡養，導致肢體麻木不仁、攣縮畸形肝風內動，出現張口困難、牙關緊閉、角弓反張和抽搐血脈受壓邪毒感染破傷風（2）傷筋《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發病源流》中曰：“筋也者，所以束節絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也，其主則屬于肝。”“所以屈伸行動，皆筋為之。”因此，筋病多影響肢體的活動。一般來說，筋急則拘攣，筋弛則痿弱不用。（一）皮肉筋骨病機2．損傷與皮肉筋骨的關系

（一）皮肉筋骨病機1跌打損傷，筋每首當其沖，局部腫痛、青紫，關節屈伸不利。2“傷骨”的病癥中，由于筋附著于骨的表面，筋亦往往首先受傷3慢性的勞損，亦可導致筋的損傷，如“久行傷筋”，說明久行過度疲勞，可致筋的損傷（3）傷骨

在損傷疾患中所見的“傷骨”病證，包括骨折、脫位，多因各種暴力所引起。傷后出現腫脹、疼痛、活動功能障礙，并可因骨折斷端位置的改變而有畸形、骨擦音、異常活動，或因關節脫位，骨的位置不正常，可使附著之筋緊張而出現彈性固定情況。（一）皮肉筋骨病機2．損傷與皮肉筋骨的關系

（一）皮肉筋骨病機傷筋亦能損骨筋骨損傷累及氣血傷筋損骨累及肝腎損骨能傷筋1．氣血的生理功能

氣血運行于全身，周流不息，外而充養皮肉筋骨，內則灌溉五臟六腑，維持著人體正常生命活動，氣血與人體的一切