醫療服務合同范本

甲方（醫療機構）：_____________________

地址：_____________________

法定代表人：_____________________

聯系電話：_____________________

乙方（患者）：_____________________

地址：_____________________

身份證號碼：_____________________

聯系電話：_____________________

鑒于甲方是一家依法注冊成立的醫療機構，具有提供醫療服務的資質；乙方因健康需要，自愿接受甲方提供的醫療服務。為明確雙方的權利義務，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經協商一致，簽訂本醫療服務合同。

第一條服務內容

1.1甲方根據乙方的病情和需求，為乙方提供以下醫療服務：

（1）門診服務；

（2）住院治療；

（3）手術；

（4）康復治療；

（5）其他經雙方協商一致的醫療服務。

1.2甲方應根據乙方的病情，制定合理的治療方案，并經乙方同意后實施。

第二條服務標準

2.1甲方應按照國家和行業的相關標準和規范，提供安全、有效的醫療服務。

2.2甲方應保證醫療服務的連續性和穩定性，不得無故中斷或延誤治療。

2.3甲方應尊重乙方的知情權和選擇權，及時、準確地向乙方提供病情、治療方案、可能的風險等信息，并征得乙方同意后方可實施治療。

第三條費用支付

3.1乙方應按照甲方規定的收費標準支付醫療服務費用。

3.2甲方應向乙方提供詳細的費用清單，并保證收費的合理性和透明性。

3.3乙方應在每次接受服務后及時支付費用，如遇特殊情況需延期支付的，應與甲方協商一致，并簽訂書面協議。

3.4甲方應為乙方提供醫療費用的報銷指導和協助，幫助乙方辦理相關手續。

第四條雙方權利與義務

4.1甲方的權利與義務

（1）甲方有權根據乙方的病情和治療需要，調整治療方案；

（2）甲方有權要求乙方按時支付醫療服務費用；

（3）甲方應保證醫療服務的質量和安全，對乙方的病情負責；

（4）甲方應保護乙方的隱私和個人信息，不得泄露或用于其他用途；

（5）甲方應接受乙方的監督和評價，對乙方的合理投訴和建議及時作出回應。

4.2乙方的權利與義務

（1）乙方有權了解病情、治療方案、可能的風險等信息；

（2）乙方有權選擇或更換醫療服務提供者；

（3）乙方應按時支付醫療服務費用；

（4）乙方應配合甲方的治療和管理，如實提供病情和相關信息；

（5）乙方應尊重甲方的醫療人員，不得無故干擾醫療服務的正常進行。

第五條保密條款

5.1甲方應對乙方的個人信息和病情資料嚴格保密，未經乙方書面同意，不得向第三方泄露。

5.2乙方應對甲方提供的醫療服務信息保密，不得泄露給無關人員。

5.3雙方違反保密義務的，應承擔相應的法律責任。

第六條違約責任

6.1如甲方未能提供約定的醫療服務或服務質量不符合約定標準，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。

6.2如乙方未按時支付醫療服務費用，應按逾期金額的每日萬分之五向甲方支付違約金。

6.3雙方違反本合同其他約定的，應根據違約情況和給對方造成的損失，承擔相應的違約責任。

第七條爭議解決

7.1本合同在履行過程中發生爭議，雙方應首先通過協商解決；協商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

7.2在爭議解決期間，除爭議事項外，雙方應繼續履行本合同的其他條款。

第八條合同變更和解除

8.1本合同一經簽訂，未經雙方協商一致，任何一方不得擅自變更或解除。

8.2如遇不可抗力因素導致本合同無法繼續履行，雙方可協商解除合同，并根據實際情況分擔損失。

8.3如一方嚴重違約，另一方有權單方解除合同，并要求違約方承擔違約責任。

第九條其他約定

9.1本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。

9.2本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方（醫療機構）：_____________________

法定代表人（簽字）：_____________________

日期：_____________________

乙方（患者）：_____________________

簽字：_