模塊三

項目五消化系統疾病的藥物治療學習目標掌握：胃食管反流病、急性胃腸炎、消化性潰瘍、腸易激綜合征、膽石癥和膽囊炎的臨床表現、常用藥物類型、藥物治療原則、治療藥物合理選用。熟悉：胃食管反流病、急性胃腸炎、消化性潰瘍、腸易激綜合征、膽石癥和膽囊炎的治療藥物相互作用和不良反應。了解：消化系統疾病治療藥物的研發現狀。目錄胃食管反流病的藥物治療急性胃腸炎的藥物治療消化性潰瘍的藥物治療腸易激綜合征的藥物治療膽石癥和膽囊炎的藥物治療第一節

胃食管反流病的藥物治療一、疾病概述胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是一種由胃、十二指腸內容物反流入食管引起不適癥狀和（或）并發癥的疾病。常見癥狀：反流和胃灼熱（俗稱燒心）根據是否導致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為：反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）非糜爛性反流病（nonerosiverefluxdisease，NERD）二、常用治療藥物目前有效治療藥物主要包括：抑酸藥是治療胃食管反流病最常用、最有效的藥物抑酸藥促胃腸動力藥抗酸藥黏膜保護藥二、常用治療藥物抑酸藥主要包括H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑兩大類。質子泵抑制劑可長時間、高效抑制基礎胃酸以及刺激后胃酸分泌，明顯降低反流物的酸度和數量，被認為是目前最主要的控制癥狀和維持治療的藥物。H2受體拮抗劑與組胺競爭結合胃壁細胞H2受體，抑制食物、組胺及五肽胃泌素刺激壁細胞引起的胃酸分泌，尤其能減少晚間基礎胃酸分泌，適用于輕、中癥患者。二、常用治療藥物質子泵抑制劑抑酸效果明顯優于H2受體拮抗劑。用法用量：質子泵抑制劑標準劑量（如奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷貝拉唑10mg、艾司奧美拉唑20mg以及富馬酸伏諾拉生片20mg），1次/日，口服給藥治療8周，然后維持治療8-12周。不良反應：長期服用抑制胃酸藥物有副作用，比如引起肝臟損害，導致白細胞下降，引起過敏反應，導致消化不良、骨質疏松等。二、常用治療藥物促胃腸動力藥促胃腸動力藥可增加下食管括約肌壓力、改善食管蠕動、促進胃排空，從而減少胃內容物食管反流及食管在反流物的暴露時間。分類常用藥物用法用量多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺口服給藥，10毫克/次，3次/日多潘立酮口服給藥，10毫克/次，3次/日伊托必利口服給藥，50毫克/次，3次/日5-HT受體激動劑莫沙必利口服給藥，5毫克/次，3次/日西沙比利口服給藥，10毫克/次，3次/日替加色羅口服給藥，6毫克/次，2次/日表5-1-1常用促胃腸動力藥的用法用量見二、常用治療藥物抗酸藥

抗酸藥常呈弱堿性，可迅速中和胃酸，提高胃內及食管下段pH，降低反流物酸性和胃蛋白酶活性，減輕酸性反流物對食管黏膜的損傷，并輕度增加下食管括約肌張力。常用藥物有氫氧化鋁、氧化鎂、三硅酸鎂、碳酸鈣等。三、理解藥物選用原則1.藥物是治療胃食管反流病的最主要方法。2.癥狀發作時，治療藥物應足量、足療程，必要時多種藥物聯合使用，根據不同病情采用遞增療法或降階療法。3.藥物治療旨在增強抗反流屏障作用，預防并發癥、防止復發的目標。四、理解藥物使用注意事項1.應警惕長期服用抑酸藥帶來的不良反應。2.反流性食管炎患者以抑酸治療為主，且強度和時間超過消化性潰瘍，促胃腸動力藥不能起到治療作用，多潘立酮可能引起心臟相關風險，建議限制使用。3.長期服用抑酸藥物可能增加胃體萎縮發生的風險，進而增加胃癌發生的風險。4.食管外反流表現如夜間哮喘可采用診斷性晚間抑酸治療，觀察療效；慢性咽炎則需要至少抑酸治療3-6個月方能見效，要權衡利弊。第二節急性胃腸炎的藥物治療一、疾病概述急性胃腸炎（acutegastroenteritis，AGE）是最常見的消化道疾病。常見于夏秋季節，其發生多由于進食含有病原菌及其毒素的食物或飲食不當引起。其主要臨床癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發熱等二、認識疾病病因：細菌感染病毒感染食物中毒生冷食物食物滯留著涼毒物與藥物三、理解疾病防治策略病因治療對癥治療病因治療：抗感染治療及其他對癥治療：一般治療：糾正水、電解質紊亂、酸堿平衡失調及營養失衡粘膜保護劑：雙八面體蒙脫石、硫糖鋁等。止瀉劑：根據具體情況選用相應止瀉劑。解痙：出現腹痛可使用相應解痙藥物。四、識別藥物作用特點目前的有效治療藥物主要包括三類：對癥治療藥物（甲氧氯普胺、雙八面體蒙脫石、阿托品、山莨菪堿、洛哌丁胺）抗菌藥物（主要有氧氟沙星、氨芐西林、頭孢噻肟等。氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥）糾正水電解質紊亂藥（生理鹽水或5%的葡萄糖鹽水）四、識別藥物作用特點目前的有效治療藥物主要包括三類：對癥治療藥物（甲氧氯普胺、雙八面體蒙脫石、阿托品、山莨菪堿、洛哌丁胺）抗菌藥物（主要有氧氟沙星、氨芐西林、頭孢噻肟等。氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥）糾正水電解質紊亂藥（生理鹽水或5%的葡萄糖鹽水）四、識別藥物作用特點對癥治療藥物（甲氧氯普胺、雙八面體蒙脫石、阿托品、山莨菪堿、洛哌丁胺）表5-2-1常用止瀉藥的用法用量分類常用藥物給藥劑量及方法收斂、吸附、保護黏膜藥雙八面體蒙脫石口服給藥，3克/次，3次/日堿式碳酸鉍口服給藥，0.9克/次，3次/日氫氧化鋁凝膠口服給藥，20毫升/次，3次/日藥用炭口服給藥，4克/次，3次/日鞣酸蛋白口服給藥，2克/次，3次/日減少腸蠕動藥復方樟腦酊口服給藥，5毫升/次，3次/日地芬諾酯口服給藥，5毫克/次，3次/日洛哌丁胺口服給藥，4毫克/次，3次/日抑制腸道過度分泌藥消旋卡多曲口服給藥，100毫克/次，3次/日四、識別藥物作用特點抗菌藥物氧氟沙星：氟喹諾酮類抗菌藥，具廣譜抗菌作用，尤其對需氧革蘭陰性桿菌的抗菌活性高。頭孢噻肟：第三代頭孢菌素，抗菌譜廣，毒性小，適用于兒童、孕婦、哺乳期婦女。氧氟沙星：可能影響骨骼發育，孕婦及18歲以下的患者禁用，哺乳期婦女使用時應暫停哺乳。氨芐西林：不良反應以過敏反應較為常見。四、識別藥物作用特點糾正水電解質紊亂藥嘔吐、腹瀉導致失水及電解質紊亂時，可予口服補液重者則需靜脈輸液，液體輸入量根據病情決定，一般每日可輸入1000-3000mL，其中生理鹽水或5%的葡萄糖鹽水需1500mL，亦可補充葡萄糖溶液。五、理解藥物選用原則1.補液治療為主，適當選用鎮吐、解痙鎮痛、止瀉等對癥治療藥。2.對伴有高熱、子癇、休克等感染癥狀的患者，應合理選用抗菌藥物短期應用，出現休克者需積極抗休克治療。六、理解藥物使用注意事項1.由于急性胃腸炎引起的腹瀉可由多種不同病因所致，在應用止瀉藥的同時，實施對因治療不可忽視。同時需及時補充水和電解質，特別注意補鉀。2.藥用炭吸附能力強，可影響兒童的營養吸收，不宜與其他藥物合用，3歲以下患長期腹瀉或腹脹的兒童禁用。六、理解藥物使用注意事項3.洛哌丁胺不能作為伴有發熱、便血的細菌性痢疾患者的止瀉藥，對急性腹瀉者在服用本品48h后，若癥狀無改善，應及時停用，肝功能不全者、妊娠期婦女慎用，哺乳期婦女盡量避免使用，2歲以下兒童不宜使用。4.應用解痙藥（如山莨菪堿）后24h癥狀未緩解者，應立即就醫。反流性食管炎、重癥潰瘍性結腸炎、嚴重心力衰竭及心律失常患者慎用。第三節消化性潰瘍的藥物治療我們的消化系統一、疾病概述1.定義：消化性潰瘍包括胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)，是指在各種致病因子的作用下，消化道黏膜發生的炎癥與壞死性病變，以胃潰瘍和十二指腸潰瘍多見。2.病因：①消化道黏膜傷害性因素增加

②消化道黏膜保護性因素削弱

③遺傳及免疫因素和應激、心理因素等二、理解疾病防治策略消化性潰瘍確診方法：胃鏡檢查（應查明有無Hp感染）消化性潰瘍治療方法包括三方面：藥物治療、一般治療和外科手術治療以藥物治療為主，抑制胃酸分泌藥，胃黏膜保護劑，抗生素等三、識別藥物作用特點抑制胃酸分泌藥抗酸藥胃黏膜保護藥Hp感染的治療藥物促進胃腸動力藥解除平滑肌痙攣藥三、識別藥物作用特點抑制胃酸分泌藥1.質子泵抑制劑2.H2受體阻斷劑3.胃泌素受體阻斷劑4.M膽堿受體阻斷劑三、識別藥物作用特點抑制胃酸分泌藥1.質子泵抑制劑目前最強的一類胃酸分泌抑制藥，特異性地作用于胃黏膜壁細胞，降低H+-K+-ATP酶的活性，持續抑制胃酸的分泌常用藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑給藥方法：標準劑量每日1次，早餐前服藥，可使十二指腸潰瘍4周愈合、胃潰瘍6～8周愈合，急性期，主張早晚各服一次三、識別藥物作用特點抑制胃酸分泌藥2.H2受體阻斷劑代表藥物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁選擇性競爭H2受體，從而使壁細胞胃酸分泌減少，對消化性潰瘍起到緩解疼痛、促進潰瘍愈合的作用，主要用于消化性潰瘍，對十二指腸潰瘍療效好服藥時間：宜餐后或睡前服用三、識別藥物作用特點抑制胃酸分泌藥1.質子泵抑制劑2.H2受體阻斷劑3.胃泌素受體阻斷劑4.M膽堿受體阻斷劑三、識別藥物作用特點抗酸藥多為無機弱堿：如碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、鋁碳酸鎂、氧化鎂及復方制劑長期使用可致便秘（含鈣、鉍、鋁的抗酸藥）或腹瀉（含鎂的制劑）服藥時間：餐后1～1.5h服用藥效維持時間長劑型：粉劑、凝膠劑比片劑好，片劑嚼碎后服用服藥頻度：4-6次/日三、識別藥物作用特點胃黏膜保護藥前列腺素類似物硫糖鋁，餐前1h服用替普瑞酮、瑞巴派特鉍劑吉法酯（每片400mg中含吉法酯50mg和鋁硅酸鎂50mg）三、識別藥物作用特點胃黏膜保護藥前列腺素類似物屬抗消化性潰瘍二線藥代表藥物：米索前列醇、恩索前列素對阿司匹林等非甾體類消炎藥引起的消化性潰瘍、胃出血有特效硫糖鋁餐前1小時或睡前咀嚼服用

常見的不良反應是便秘在酸性環境中才發揮作用，不能與抗酸藥、抑制胃酸分泌藥、多酶片同服，可減少西咪替丁、脂溶性維生素的吸收

硫糖鋁：硫酸蔗糖+氫氧化鋁EGFPG結合潰瘍面纖維蛋白，形成保護膜（酸性環境）三、識別藥物作用特點胃黏膜保護藥鉍劑代表藥物：膠態次枸櫞酸鉍、枸櫞酸鉍鉀用法：飯前服，療程不宜超過6周與抗生素合用的劑量和療程遵醫囑，本品不宜長期大劑量使用，連續使用不宜超過6周，服用本品后可見糞便變黑、舌發黑，停藥后即會消失三、識別藥物作用特點Hp感染的治療藥物

臨床上常用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四環素、呋喃唑酮、慶大霉素等2種藥聯用與1種質子泵抑制藥或鉍劑同時應用，組成三聯或四聯療法。三、識別藥物作用特點Hp感染的治療藥物常用根除Hp推薦的治療方案

三聯療法：質子泵抑制劑/鉍劑+二種抗生素奧美拉唑20mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/dBid給藥；療程為7～14天四聯療法：PPI+鉍劑+二種抗生素三、識別藥物作用特點Hp感染的治療藥物促進胃腸動力藥部分患者有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，多是由于消化道動力不足而導致胃潴留、排空遲緩、膽汁反流或胃食管反流等，可給予促進胃動力藥，如多潘立酮、莫沙必利、甲氧氯普胺等。解除平滑肌痙攣藥主要有溴丙胺太林、阿托品、顛茄片、山莨菪堿等四、理解藥物選用原則1.消化性潰瘍活動期的治療首選質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑等抑制胃酸分泌的藥物。合并出血、穿孔等并發癥以及其他治療失敗的病例應優先使用質子泵抑制劑治療。2.GU患者可考慮抑酸藥和胃黏膜保護藥（硫糖鋁、鉍劑、鋁碳酸鎂）聯合應用。對腹痛癥狀明顯的患者，在治療開始階段加用抗酸藥有助于迅速緩解疼痛。四、理解藥物選用原則3.消化性潰瘍合并十二指腸胃反流或腹脹癥狀明顯時可聯合使用促胃腸動力藥。為預防潰瘍復發，對部分反復發作或必須長期服用NSAIDs的患者可采用“維持治療”。4.前列腺素衍生物對防治NSAIDs導致的潰瘍有一定價值，可作為長期服用NSAIDs患者的二線用藥。5.消化性潰瘍伴有Hp感染時必須使用抗菌藥物根治Hp。

五、理解藥物使用注意事項1.服用最高劑量二甲雙胍的糖尿病患者長期服用質子泵抑制劑，可導致維生素B12缺乏，需要補充。2.H2受體拮抗劑應在餐中或餐后即刻服用，也可將一日劑量在睡前服用。如需同時服用抗酸藥，則應間隔1h以上。用藥期間應注意監測患者的腎功能，并根據肌酐清除率調整劑量。五、理解藥物使用注意事項3.使用抗酸藥、鉍劑等藥物時，應注意腎功能，詢問排便情況，老年人長期服用氫氧化鋁片或凝膠時，可影響腸道吸收磷酸鹽，導致骨質疏松，骨折患者不宜服用；鋁鹽吸收后沉積于腦，可引起老年癡呆；闌尾炎或急腹癥時，服用氫氧化鋁制劑可使病情加重，增加闌尾穿孔的危險，應禁用。五、理解藥物使用注意事項4.抗酸藥、鉍鹽、氫氧化鋁凝膠和鋁碳酸鎂等形成保護膜制劑不要餐后服用，多在腹痛時臨時服用，且不宜與鐵劑、鈣劑及喹諾酮類等藥物合用，以免影響藥物吸收。5.根除Hp治療用藥前應權衡身體情況，核查患者用藥記錄，注意療程，觀察病情及并發癥。他汀類藥物與克拉霉素同服可增加橫紋肌溶解風險。

第四節腸易激綜合征的藥物治療一、疾病概述

腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一組持續或間歇發作，以腹痛、腹脹、排便習慣和（或）大便性狀改變為臨床表現，而缺乏胃腸道結構和生化異常的腸道功能紊亂性疾病。一、疾病概述最主要的臨床表現：腹痛、排便習慣和糞便性狀的改變按照大便的性狀分類腹瀉型便秘型混合型不定型我國以腹瀉型多見一、疾病概述腸易激綜合征：多因素共同作用的結果，病理生理機制涉及以下五部分等因素0304050201胃腸動力學異常內臟高敏感性中樞神經系統對腸道刺激的感知異常和腦-腸軸調節異常腸道感染腸道微生態失衡和精神心理障礙等二、理解疾病防治策略010203藥物治療飲食治療心里治療腸易激綜合征治療目的：改善癥狀，消除患者顧慮，提高生活質量。醫生會根據患者個人情況，制定個體化的綜合治療策略。三、識別藥物作用特點腸應急綜合征

治療藥物解痙藥常用藥物為匹維溴銨，用法用量：50毫克/次，3次/日。阿托品、莨菪堿類、顛茄合劑等可作為緩解腹痛的短期對癥。調節內臟感覺的藥物常用藥物有阿洛司瓊、雷莫司瓊，為5-HT3選擇性拮抗劑，可以改善患者腹痛癥狀，減少大便次數。5-HT4受體激動劑普卡必利可減輕患者腹痛、腹脹癥狀，使排便通暢。不良反應較輕，可有頭痛、疲倦、便秘、腹瀉等。三、識別藥物作用特點腸應急綜合征

治療藥物止瀉藥常用止瀉藥有洛哌丁胺、地芬諾酯、蒙脫石散、藥用炭等腹瀉患者可根據病情適當選用止瀉藥洛哌丁胺或地芬諾酯止瀉效果好，適用于腹瀉癥狀較重者，不宜長期使用。輕癥者宜使用吸附止瀉藥如蒙脫石散、藥用炭等。三、識別藥物作用特點腸應急綜合征

治療藥物瀉藥常用的有滲透性輕瀉劑如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇，容積性瀉藥如羧甲基纖維素等。對以便秘為主的患者，宜使用作用溫和的輕瀉劑。促胃腸動力藥常用藥物有莫沙必利、依托必利等，能夠促進小腸和結腸蠕動。馬來酸曲美布汀是消化道雙向調節劑，對各種類型的腸易激綜合征都有較好的效果。三、識別藥物作用特點腸應急綜合征

治療藥物抗抑郁藥常用藥物有三環類抗抑郁藥如阿米替林、選擇性抑制5-HT再攝取的抗抑郁藥如帕羅西汀等，宜從小劑量開始，注意藥物的不良反應。腸道微生態制劑雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸菌等制劑四、理解藥物選用原則五、理解藥物使用注意事項1.使用瀉藥和止瀉藥時，注意監測體內電解質。2.藥用炭吸附能力強，可影響兒童的營養吸收，不宜與其他藥物合用，患長期腹瀉或腹脹的3歲以下兒童禁用。3.抗抑郁藥盡可能采用最小有效劑量，療效不佳時再逐漸增加劑量，切忌頻繁換藥，應做到個體化用藥。五、理解藥物使用注意事項4.微生態制劑主要用于腸道菌群失調引起的腹瀉或由寒冷和各種刺激所致的激惹性腹瀉，細菌或病毒引起的感染性腹瀉早期無效，后期可輔助給予，以幫助恢復菌群的平衡。微生態制劑多為活菌制劑，不宜與抗生素、藥用炭、黃連素和鞣酸蛋白同時應用，以避免效價的降低。如需合用，至少應間隔2-3h。第五節膽石癥和膽囊炎的藥物治療一、疾病概述（黑體27pt）膽石癥又稱膽結石，是指膽道系統包括膽囊或膽管內發生結石的疾病。按發病部位分為膽囊結石和膽管結石。病因：運動和體力勞動少、不吃早餐、平時愛吃高脂肪、高糖類、高膽固醇的飲品或零食、肥胖、肝硬化、膽囊動力下降、糖尿病、克羅恩病等。膽囊炎為膽囊部位發生的急性化學性和細菌性炎癥，發病率較高，女性高于男性，常與膽石癥合并存在。二、理解疾病防治策略

膽結石、膽囊炎的最佳防治策略，主要取決于結石以及膽囊炎所處的階段，具體如下：1.飲食調控2.藥物治療3.手術治療三、識別藥物作用特點

膽結石、膽囊炎的

治療藥物