CRRT基本原理與應用主要內容：1、CRRT定義2、CRRT基本原理3、CRRT基本模式4、一些案例分享最初目的：提高重癥急性腎功能衰竭的療效，與呼吸機、腸道外營養組成ICU三大支柱。CRRT:連續性腎臟替代療法，又名(CBP)定義：是指連續緩慢地清除體內的水分及毒素，以替代腎臟功能而進行的持續至少24小時的體外血液凈化治療技術CRRT機武林八大門派，其中以金寶Prismaflex、菲森multifiltrate、貝朗Diapact、百特Aquairus、旭化成ACH—10多行走于江湖。少林華山峨嵋武當崆峒12腎臟疾病：ARF、CRF、腎性水腫、AKI(伴有血流動力學不穩定、心功能不全、高分解代謝、嚴重水電解質和酸堿紊亂。）非腎臟疾?。悍嗡[、ARDS、MODS、Sepsis/SpesisShock、SAP、肝功衰竭、高脂血癥、擠壓綜合征、各種藥物/毒物中毒。CRRT的臨床應用CRRT好處：維持血流動力學穩定、及時清除代謝產物、不斷清除炎性介質、糾正內環境、水電解質、酸堿紊亂，

予營養支持CRRT主要原理水清除機制：超濾溶質清除機制彌散對流吸附彌散（diffusion）驅動力：半透膜兩側的溶質梯度溶質的移動（自由擴散）

從濃度高的一側向濃度低的一側濃度差消失時溶質的移動停止應用于透析（dialysis）濃度梯度變化彌散：清除的是分子量<300D對流（convection）應用于血液濾過清除物質：化學藥物、萬古霉素、多肽、膽紅素、維生素B12、細胞因子、炎性介質等中大分子。對流：清除的是分子量300D——5000D驅動力：跨膜壓（TMP）—半透膜兩側的壓力差溶質的移動

隨溶劑移動從壓力高的一側向壓力低的一側移動吸附溶質吸附在膜器的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流、免疫吸附等模式中CRRT主要模式1.CVVH—連續性靜脈靜脈血液濾過2.CVVHD—連續性靜脈靜脈血液透析3.CVVHDF—連續性靜脈靜脈血液透析濾過5.TPE—血漿置換4.SCUF—連續緩慢超濾6.HP—血液灌流heparinAVDUFSBLDheaterlow-flux①利用對流清除溶質—濾過溶劑的流動對溶質的牽引作用膜孔的大小決定可被清除溶質大小膜兩側壓力梯度前稀釋：在濾器前動脈管路加入置換如①后稀釋：在濾器后靜脈管路加入置換如②②CVVH模式原理｝溶質清除的影響因素費森機，前或后置換，置換液放在置換稱或透析稱上都可以，但泵管一定要裝對（置換液泵）如果是前+后，兩個稱都用上。對流跨膜壓超濾率溶質濃度膜面積、孔徑正相關正相關正相關正相關CVVH 超濾率超濾率（UFR）:

單位時間通過超濾作用清除溶劑的量

單位：ml/kg/hUFR=LpA×TMP=Kuf×TMPLp:濾器膜超濾系數：A:濾器膜面積；Kuf：濾器超濾系數：TMP:跨膜壓超濾率影響因素：濾器超濾系數﹠跨膜壓CVVH 濾過分數濾過分數（FF）=Quf/QpQuf:超濾速率（單位時間從流經濾器的血漿內清除的液體量）Qp血漿流量（單位時間流經濾器的血漿的量）BFRBFR血細胞BFR×Hct血漿BFR×（1-Hct）血細胞BFR×Hct血漿BFR×（1-Hct）-UFRUFRQP=BFR×(1-Hct）Quf=UFR×體重注意FF%<30%以防止血液濾器凝血！劑量計算FF（%）=QUf/QpQuf=UFR×體重Qp=BFR×(1—Hct）UFR=FF×BFR×（1-Hct）UFR—超濾速度ml/min,BFR—血流速度ml/min,前后稀釋對比后稀釋前稀釋降低血液粘滯度降低濾器凝血風險置換液使用量較大離子濃度不能代表血漿中真正離子濃度濾過效率較高濾器凝血風險高置換液使用量較少離子濃度能代表血漿中真正離子濃度需關注濾過分數臨床上也經常做“前+后”稀釋，結合了兩者的優勢，規避單一形式的缺點。嚴密關注置換液流速和超濾量。置換液常見配方一一、商品化置換液：總量4250ml組分標示量mmol/L無水葡萄糖10.6CL118Mg0.8Ca1.6Na113青山利康基礎置換液：4000ml(A液）/袋，各成分量表根據需要加入10%KCL，并配相應的（B液）NaHCO3置換液常見配方二二、南京軍區總醫院配方改良Port配方，總量4250成分量(ml）0.9NaCL30005%GS170滅菌注射水82010CaCL26.4MgSO41.6mlNaHCO3250離子標示量mmol/LNa1435%GS11.8CL116Ca1.4Mg1.56HCO334.9最終離子濃度CVVH案例分析1：2016.9月28，廣西醫院17歲男生蛙跳運動200米，橫紋肌溶解，入院肌酸激酶285620:；肌紅蛋白>3000：給予CVVH模式治療20小時，29日肌酸激酶降至73845，肌紅蛋白30日下降到505。案例分享2：2016.11.10，深圳市婦幼醫院，一例敗血癥無尿患兒，用動脈留置針引血，臍靜脈回血。進行7小時CVVH治療。CVVHD模式heparinAVDUFDBLDheaterlow-flux利用彌散清除溶質—透析彌散的基本動力是溶質的布朗運動溶質從高濃度向低濃度流動溶質清除的影響因素1、透析膜的面積、孔徑、孔隙率、厚度2、溶質分子量3、透析膜兩側的濃度梯度4、血流量和透析液流量彌散作用的原理溶質的清除超濾液血液空心纖維透析器，纖維5000—15000根，直徑200um,厚度5-30um,預沖量50-150ml。彌散作用的原理逆流血液透析液半透膜空心纖維透析濾器，腔內走的是血液，膜外走的是透析液，血液跟透析液的方向是相反的。僅此而已透析液流量1—2.5L/h,透析液流速較血流速緩慢，可使小分子溶質在血液和透析液之間達到平衡。CVVHD案例分享1：3歲男孩重癥肺炎、腦炎多臟衰，高鈉血癥（208mmol/L）CVVHD中。努力救治中CVVHD案例分享2：南寧市某醫院ICU：10月4日收治毒蜂蟄傷的病人，在當地縣醫院已經做了兩次灌流，效果不佳，現在多器官損害，以肝功能和腎功能損害為主，橫紋肌溶解。CVVHD模式，AV1000S。

28小時后，總膽紅素、肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶等等指標均呈斜線下降，病人從無尿到有尿，效果杠杠噠?。。?！CVVHDFheparinAVRDUFDBLDhigh-flux溶質清除：彌散+對流2、總的溶質清除率要小于兩者之和特點：1、既能清除小分子、又能清除中大分子。3、臨床上也多預先設定透析液和置換液的比例，爭取最大的溶質清除效率。海口醫院持續17小時CVVHDF

cica治療，患者肌酐從610，降到240，效果顯著。廣東省人民醫院使用CVVHDF模式治療乳酸過高，病人情況良好，上機2小時后乳酸顯著降低。CVHDF案例分享SCUF模式heparinAVDUFBLDhigh-flux緩慢連續超濾（SCUF）：是一種特殊的CRRT治療模式，以超濾水分為主，不需要補充置換液及透析液，僅能通過少量的對流對溶質進行清除的模式。特點：1、對溶質（例如尿毒氮、肌酐及電解質）基本無清除能力。2、血流量通常設置為50—200ml/min,超濾量為100—300ml/h。3、臨床上用于水負荷過重的心功能衰竭、腎病綜合征及肝硬化患者。4、此模式小孩也多用。案例（緩慢單純超濾)模式，安全有效地降低患者的內循環負荷，當天從無尿到100ml/h尿量再到后來尿量2000ml/天，治療效果就是如此明顯血漿置換去除血漿，同時回輸置換液（包括血漿、晶體、膠體）。血液經血泵引出，經血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或血漿中致病因子，最后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內。分單重和雙重血漿置換單重血漿置換（血漿分離器）有膜式（對流清除）和離心分離兩種方式適應癥各種原因引起的中毒、腎臟疾病、自身免疫性疾病、血液、神經、代謝性等200多種疾病。急危重癥相關疾病，有明確TPE指征：TIP、格林巴利、重癥肌無力等。清除物質的特性：1.大分子物質（>15000D），不被濾過或透析清除的。2.半衰期長：體外清除>內源性清除3.IgG.治療劑量與計算標準方案為置換1—1.5個血漿容量，1個血漿容量=3000ml血漿。血漿估計量=0.07x體重（Kg）x(1—Hct）優點缺點白蛋白無肝炎傳染風險價格昂貴可在室溫下保存無凝血因子過敏反應少見無免疫球蛋白無需ABO血型相配新鮮冷凍血漿（FFP）含凝血因子肝炎、HIV傳染風險免疫球蛋白過敏反應含補體溶血反應含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥ABO型必須相符合需要解凍置換液：血漿丟失必須應用液體補充。一般常用FFP或白蛋白，也有兩者混合，但蛋白不超過1/3。美國血庫協會推薦：隔2—3天一次血漿置換，每次做1—1.5血漿容量，3—5次一周期。血漿置換理想血流量150—200ml/min,2010版SOP規定單重80—150ml/min.血漿分離器垂直放置，動脈端朝下血漿濾出速度≤血流速度的30%。以免增加分離器凝血風險。預充液：生理鹽水2000ml,膜內膜外。雙重血漿置換（DFPP)雙重濾過血漿置換，對一級分離后的致病血漿進行二級分離，將去除致病因子后的血漿與血液有形成分輸回體內，一種選擇性血漿分離療法血漿分離器血漿成分分離器VFWAVf1f2f1:一級膜，血漿成分與血細胞分離f2:二級膜，血漿球或脂蛋白與白蛋白成分分離血液血球血漿白細胞—紅細胞—血小板——細胞凈化分子量小膽固醇LDL(不良膽固醇）HDL(良性膽固醇）分子量大白蛋白膽紅素維生素尿素氮糖電解質水血液透析血液濾過血液吸附法單極血漿置換雙重血漿置換血漿吸附蛋白免疫球蛋白IgMIgAIgGIDLY球蛋白溶質清除圖凡是能應用雙重血漿置換模式的可以做得了單重血漿置換，僅此而已費森血濾機是用CVVH模式來做雙重血漿置換雙重參數設置血流速度：100—120ml/min,(工程師建議）SOP規定：80—100ml/min一級膜分離血漿速度：血流速x20%二級膜丟棄血漿速度：一級膜分離速x10%每次治療丟棄血漿500—600ml每次治療外周通路補充血漿500—600ml單重、雙重血漿置換比較1.雙重血漿置換無絕對禁忌癥，使用血漿少，減少對血漿嚴重過敏反應，不需要大量血漿2.血漿治療循環量大，是單重血漿置換治療的三倍治療量3.病人內環境穩定，是精準靶向治療，精確清除免疫復合物4、病人負擔費用便宜，比血漿吸附。必須明確，不管單重或雙重，都有血漿丟失，把握補充血漿的時機，是體外循環管路補，還是另辟通路等問題，都要考量。南方醫科大學中西醫結合醫院:病人腎性紅斑狼瘡，使用費森尤斯CRRT做雙重血漿置換治療，清除免疫抗體，血漿使用量小，治療效果明顯。深圳市人民醫院重癥醫學科雙重血漿置換治療一重癥胰腺炎患者。案例廣州軍區總院雙重血漿置換治療格林巴利綜合癥患者案例深圳市龍華新區中心醫院，血漿置換治療急性脊髓炎一例，

血液灌流血液灌流（HP）定義：將患者血液引出體外經血液灌流器，通過吸附的方法來清除體內外源性和內源性毒物，最后將凈化后的血液回輸患者體內，達到血液凈化目的原理：吸附原理替代腎臟清除內源性部分中小分子毒素，包括甲狀腺旁素、膽紅素、炎癥因子、白介素，清除外源性中大分子毒素，如有機磷類農藥、百草枯、部分過量蓄積藥物與其他模式可結合，形成雜合式血液凈化。適應癥與禁忌癥適應癥1.急性藥物中毒。（HA230灌流器）2.尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢，難治性高血壓等（HA130灌流器3.銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）4.重癥肝炎，爆發性肝衰竭所致肝性腦病、高膽紅素素血癥（HA330-‖灌流器）5.膿毒癥或系統性炎癥綜合征。（HA330灌流器）6.風濕性免疫類疾病（DNA免疫吸附柱）適應癥與禁忌癥禁忌癥重要臟器的嚴重性活動性出血或有全身出血傾向及醫用抗凝藥禁忌者。經積極擴容、升壓藥應用及全身輔助治療，患者仍處于嚴重低血壓狀態。嚴重貧血，周圍循環衰竭，嚴重心肺不全，嚴重全身感染等情況。嚴重血小板減少（低于30—50x109/L）或伴有嚴重血細胞減少。相對禁忌血液灌流的禁忌癥用物準備與預沖用物準備：1、血路管路2、灌流器3、預沖鹽水，總量在2000ml—5000ml（我科為3500ml）。共7瓶生理鹽水（其中5瓶含15mg肝素生理鹽水；1瓶含純肝素（100mg）生理鹽水1瓶無肝素生理鹽水）。灌流器一般都會標明方向，正確連接管路。這里講的，是第二種預沖方法，即灌流器靜態肝素化和灌流器預沖。為什么必須使用普通肝素灌流器靜態肝素化+1、使用一次性注射器，抽取肝素注射液100mg灌流器靜態肝素化2、輕拍灌流器后，打開灌流器上端保護螺帽，將打開的保護螺帽放置于無菌治療巾內。打開保護帽回抽2ml氣體推注50-100㎎肝素旋緊保護帽上下翻轉搖勻放治療巾靜置30分鐘8.將灌流器放置于無菌治療巾內，靜置30分鐘，待用。灌流器靜態肝素化1.血液灌流器的預沖（1）將動脈端管路與生理鹽水相連接。（2）啟動血泵100ml/min，將動脈端管路充滿生理鹽水。（3）取出靜態肝素化的灌流器；一端與動脈端管路連接，另一端與靜脈端管路連接。（4）啟動血泵200～300ml/min，輕拍灌流器，排凈灌流器里氣體，預沖生理鹽水量2000ml，排出液排放至廢液收集袋中。1.血液灌流器的預沖

體外循環體系的建立當患者血管通路建立、預沖后：1、將動脈端血路與已經建立的血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動靜脈內瘺）。2、然后開啟血泵

（以50—100ml/min為宜）。3、當血液經過灌流器，達到靜脈壺時，先關閉靜脈端藍色夾子，再關閉血泵（視生命體征A、V同時接上）。4、將血路靜脈端與患者靜脈回路連接，開啟血泵，緩慢增加血泵速度至200ml。血液灌流器與透析器的預沖若與其他血液凈化方式結合進行雜合式血液凈化療法，需要以下步驟：2.透析器預沖（1）血液灌流器預沖結束后與透析器連接。（2）啟動血泵100ml/min，透析器預沖同《血液凈化標準操作規程（2010年版）》中血液透析流程，預沖生理鹽水量1000ml，排出液排放至廢液收集袋中。血液灌流器與透析器的預沖1、當血液灌流與其他血液凈化治療聯合應用時，必須先進行血液灌流器的沖洗，再與其他透析器等進行連接；2、這種方法由于斷開環節較多，嚴禁液體滴灑，注意不要在空氣中暴露時間過長；注意事項流程小結取出浸泡肝素灌流器輕敲灌流器排氣轉動灌流器排氣輕拍灌流器排氣連接透析器連接灌流器使用多功能連接管路沖洗方法使用多功能連接管路沖洗方法1.啟動血泵200～300ml/min，通過關閉不同部位的夾子，完成沖洗。（1）第一步：打開圖1-1-9A中①、②夾子，夾閉圖1-1-9A中③、④的夾子，用1000ml生理鹽水沖洗灌流器。使用多功能連接管路沖洗方法

2、第二步：灌流器沖洗結束，夾閉圖1-1-10A中①、②、④的夾子，打開圖1-1-10A中③夾子，用1000ml生理鹽水沖洗透析器。使用多功能連接管路沖洗方法3、第三步：灌流器和透析器分別沖洗完畢后，打開圖1-1-11A中①、④夾子，夾閉圖1-1-11A中②、③夾