骨與關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)

（二）中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科王曉紅1三、椎間盤病變椎間盤退變椎間盤膨出椎間盤突出髓核游離2椎間盤突出正常解剖3三、椎間盤突出定義：髓核經(jīng)纖維環(huán)突向周圍組織臨床表現(xiàn)：脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀影像學(xué)方法的選擇：MRI病理生理學(xué)基礎(chǔ)：髓核脫水和纖維環(huán)變性、斷裂影像學(xué)征象4椎間盤突出臨床病理：青壯年好發(fā)外傷和慢性損傷病史可發(fā)生在頸椎、胸椎、腰椎，以下腰椎多見椎間盤構(gòu)成：纖維環(huán)髓核軟骨盤突出方向：后纖維環(huán)最薄，突出以后方為主5椎間盤突出影像表現(xiàn)X線：間接征象椎間隙均勻或不對(duì)稱狹窄，前窄后寬、前后等寬椎體邊緣（后緣）骨贅Schmorl結(jié)節(jié)CT：直接征象：突出椎體后緣的弧形軟組織影，可鈣化間接征象：硬膜囊受壓MR:T1WI：顯示突出椎間盤T2WI：顯示椎間盤變性和硬膜囊、脊髓受壓6椎間盤突出Schmorl’s結(jié)節(jié)示意圖7椎間盤突出CT：正常腰椎間盤8椎間盤突出膨出突出髓核游離9椎間盤突出右旁中央型

中央型10頸4/5、5/6椎間盤突出11骨關(guān)節(jié)感染性疾病急性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎12一、急性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)：多見于2－10歲小兒骨、骨髓和骨膜的化膿性炎癥多為化膿球菌感染長(zhǎng)骨受累多見病理生理基礎(chǔ)細(xì)菌栓子停留于干骺端松質(zhì)骨骨髓腔內(nèi)膿液炎癥波及哈佛氏管系統(tǒng)骨膜下膿腫骨血供障礙出現(xiàn)死骨13化膿性骨髓炎干骺端血供特點(diǎn)與骨髓炎的關(guān)系急性化膿性骨髓炎播散途徑急性化膿性骨髓炎病理機(jī)制14急性化膿性骨髓炎2歲內(nèi)嬰幼兒骨髓炎特點(diǎn)：骨膜疏松，易形成骨膜下膿腫，骨膜反應(yīng)明顯，骨修復(fù)迅速。骺板對(duì)感染有阻礙作用，炎癥多不侵及骨骺及關(guān)節(jié)。成人化膿性骨髓炎特點(diǎn)骺板愈合，感染可侵入關(guān)節(jié)。骨膜薄且附著致密，病變多在髓腔內(nèi)發(fā)展。骨膜反應(yīng)較輕，骨皮質(zhì)壞死也較輕。15急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)：軟組織腫脹：肌肉間隙模糊，皮下組織與肌肉間分界不清。骨質(zhì)破壞：早期為局限性骨質(zhì)疏松。約2周后出現(xiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣模糊。同時(shí)可出現(xiàn)骨質(zhì)增生。死骨：小片條狀高密度致密影。可并發(fā)病理性骨折。骨膜增生：蔥皮狀，花邊狀或放射狀骨膜增生。骨膜新生骨圍繞骨干即稱骨包殼。16化膿性骨髓炎CT表現(xiàn)密度分辨率高，易發(fā)現(xiàn)小的骨侵蝕破壞，為小片狀低密度區(qū)，骨皮質(zhì)中斷，髓腔內(nèi)高密度碎骨塊。周圍軟組織腫脹，中心為低密度膿腔，周圍軟組織密度影，增強(qiáng)有強(qiáng)化。常難以發(fā)現(xiàn)早期薄層骨膜反應(yīng)。MRI可診斷骨質(zhì)破壞前的早期感染T1WI破環(huán)表現(xiàn)為中或低信號(hào)。T2WI膿液呈高信號(hào)，死骨為低信號(hào)，其周圍組織呈高信號(hào)。骨膜反應(yīng)為細(xì)線狀高信號(hào)。T2WI周圍軟組織水腫呈高信號(hào)。17化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎18急性化膿性骨髓炎層狀骨膜反應(yīng)蟲蝕狀骨質(zhì)破壞19化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎20左側(cè)脛骨急性化膿性骨髓炎21急性化膿性骨髓炎肱骨急性化膿性骨髓炎222-3d10-14d1-2M急性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎23化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎24化膿性骨髓炎MRI急性化膿性骨髓炎25慢性化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎治療不徹底或不及時(shí)等，則可轉(zhuǎn)化為慢性化膿性骨髓炎。全身癥狀輕，但可急性發(fā)作。病程遷延局部可有竇道形成，長(zhǎng)期不愈合。患肢可出現(xiàn)畸形。26慢性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn)X線廣泛骨質(zhì)增生硬化。髓腔變窄甚至閉塞。有膿腔和死骨存在，膿腔形態(tài)規(guī)整，周圍有明顯增生硬化。小的死骨片可為明顯的骨硬化所掩蓋，CT易于發(fā)現(xiàn)死骨。軟組織以增生修復(fù)為主，形成局限性軟組織包塊。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)急性骨髓炎X線征象，溶骨性骨破壞和新生骨膜反應(yīng)。27282930化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎——死骨31化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎32化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎33化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎骨質(zhì)增生硬化34短管狀骨化膿性骨髓炎第一跖骨慢性化膿性骨髓炎35不規(guī)則骨化膿性骨髓炎L4/5慢性化膿性骨髓炎36化膿性骨髓炎L2/3化膿性骨髓炎37化膿性骨髓炎頸5椎體化膿性骨髓炎38化膿性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）低毒力感染，常與外傷有關(guān)。骨膜下出血為重要的發(fā)病因素。多發(fā)生于抵抗力強(qiáng)的青年人。好發(fā)部位為長(zhǎng)骨骨干。脛，腓，尺骨等。全身癥狀輕，僅見局部軟組織腫，疼痛，夜間加重。癥狀反復(fù)發(fā)作為其特征。X線表現(xiàn)：骨膜增生，骨皮質(zhì)增厚。39化膿性骨髓炎慢性硬化型骨髓炎4041化膿性骨髓炎慢性骨膿腫(Brodie膿腫）低毒力化膿性感染。多見于兒童和青年，常見于脛腓骨上段，股骨下段及肱骨下段的干骺區(qū)。癥狀輕微，疼痛呈陣發(fā)性，夜間加重，持續(xù)時(shí)間短。X線表現(xiàn)：干骺端圓形或卵圓形骨破壞，早期病灶邊緣不清，無明顯硬化。以后邊緣清晰，周緣反應(yīng)性骨硬化。少見骨膜反應(yīng)及死骨。42化膿性骨髓炎Brodie膿腫43化膿性骨髓炎44化膿性骨髓炎Brodie膿腫45化膿性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)：嬰幼兒、兒童多見大關(guān)節(jié)受累急性感染癥狀局部癥狀X-RAY表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫脹骨性關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)骨端破壞關(guān)節(jié)間隙增寬、晚期狹窄骨質(zhì)增生、硬化，早期可疏松晚期骨性強(qiáng)直46化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎47化膿性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎48化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎49化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎50化膿性關(guān)節(jié)炎股骨化膿性關(guān)節(jié)炎

并病理性骨折51骨、關(guān)節(jié)結(jié)核

（tuberculosisofbone&joint)需重點(diǎn)掌握的內(nèi)容：脊椎結(jié)核的病理、X線、CT表現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)核的病理、X線表現(xiàn)熟悉長(zhǎng)骨、短骨結(jié)核的病理、X線表現(xiàn)52骨、關(guān)節(jié)結(jié)核臨床特點(diǎn)：以骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞為主的慢性病變多發(fā)生于兒童和青年常繼發(fā)于肺結(jié)核，原發(fā)灶在肺部病理：病原菌：結(jié)核桿菌感染途徑：肺、血、松質(zhì)骨（脊椎/骨骺/干骺）基本病變：骨質(zhì)破壞、疏松、軟組織腫物基本病理：滲出、增殖、干酪樣壞死等部位：脊椎、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，多單發(fā)53分型中心型椎體結(jié)核邊緣型（多見）韌帶下型附件結(jié)核附件型

脊椎結(jié)核

（tuberculosisofspine)54脊椎結(jié)核（tuberculosisofspine)影像學(xué)表現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞－－常累及相鄰椎體，附件較少累及，以下胸椎、腰椎多見椎間隙變窄－－軟骨板和椎間盤破壞椎旁冷膿腫形成，可有不規(guī)則形鈣化相鄰椎體嵌入融合，后期呈后突畸形重點(diǎn)！記住了嗎？55脊椎結(jié)核脊椎結(jié)核（邊緣型）56脊椎結(jié)核（X線平片）57脊椎結(jié)核（MRI)MRI能清楚顯示結(jié)核的病變范圍，膿腫、鄰近組織結(jié)構(gòu)侵犯情況58胸T8/9椎體結(jié)核59

頸5/6及胸8/9椎體結(jié)核（CT)CT顯示骨質(zhì)破壞和死骨優(yōu)于平片CT能清楚顯示結(jié)核性膿腫、鄰近組織結(jié)構(gòu)60頸5/6及胸8/9椎體結(jié)核（CT)61脊椎結(jié)核脊椎結(jié)核：MRI示：腰大肌膿腫62脊椎結(jié)核附件結(jié)核6364關(guān)節(jié)結(jié)核（tuberculosisofjoint)關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)結(jié)核：分為骨型和滑膜型（以后者多見）起病緩慢，局部疼痛和腫脹，活動(dòng)受限，可有肌肉萎縮病理改變：滑膜滲出性表現(xiàn)，滑膜肉芽組織破壞關(guān)節(jié)邊緣軟骨、軟骨下骨質(zhì)65關(guān)節(jié)結(jié)核

影像學(xué)表現(xiàn)骨

型：骨骺、干骺端結(jié)核+關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)軟組織腫滑膜型：較常見，多累及較大關(guān)節(jié)（膝、髖關(guān)節(jié)）早期：關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙可正常，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)面邊緣局限性骨質(zhì)侵蝕后期：關(guān)節(jié)面蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，可發(fā)生半脫位。鄰近骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮關(guān)節(jié)周圍可形成冷膿腫愈合后可產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直重點(diǎn)！66膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核右側(cè)膝關(guān)節(jié)邊緣性骨質(zhì)破壞（），關(guān)節(jié)間隙變窄，膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，密度增高，并骨質(zhì)疏松Case167膝關(guān)節(jié)結(jié)核女性20歲，膝關(guān)節(jié)腫痛1年多Case268MR：膝關(guān)節(jié)結(jié)核Case269平掃增強(qiáng)

平片

vs

CT

CT比常規(guī)X線更易于顯示骨質(zhì)破壞、軟組織病變（腫脹或膿腫）Case370關(guān)節(jié)結(jié)核左髖關(guān)節(jié)結(jié)核股骨頭溶解消失伴骨質(zhì)疏松髖關(guān)節(jié)間隙變窄Case471左側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)核、半脫位Case572左側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)核Case573關(guān)節(jié)結(jié)核右髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)蟲蝕樣破壞關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液關(guān)節(jié)間隙稍窄Case674關(guān)節(jié)結(jié)核Case775左髖關(guān)節(jié)結(jié)核Case876左髖關(guān)節(jié)結(jié)核Case877化膿性關(guān)節(jié)炎與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核的鑒別要點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)化膿性關(guān)節(jié)炎滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核臨床急、發(fā)展快，發(fā)熱，紅、腫熱、痛緩慢，關(guān)節(jié)疼痛和梭形腫脹關(guān)節(jié)改變軟骨較早破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨較晚破壞骨質(zhì)破壞關(guān)節(jié)承重面關(guān)節(jié)非承重面骨、軟組織改變破壞與增生同時(shí)存在骨質(zhì)疏松僅見于早期，少有患肢軟組織萎縮破壞與骨質(zhì)疏松，少見骨質(zhì)增生，可有患肢軟組織萎縮疾病后遺改變骨性強(qiáng)直纖維強(qiáng)直7879長(zhǎng)、短骨結(jié)核X線平片長(zhǎng)骨結(jié)核部位：骨骺和干骺端多見骨松質(zhì)內(nèi)類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)、邊界清楚，無明顯骨質(zhì)增生，病灶內(nèi)可見泥沙狀死骨，骨膜反應(yīng)少見骨質(zhì)疏松可破壞骺軟骨侵犯關(guān)節(jié)短骨結(jié)核（囊狀結(jié)核、骨氣鼓）多發(fā)、囊狀破壞、膨脹，骨質(zhì)疏松80骨干結(jié)核長(zhǎng)骨結(jié)核骨骺、干骺部結(jié)核81右膝關(guān)節(jié)結(jié)核男性2歲82右膝關(guān)節(jié)結(jié)核83短管狀骨結(jié)核84短骨結(jié)核85骨結(jié)核鑒別診斷：慢性骨膿腫（與長(zhǎng)骨結(jié)核的鑒別）脊椎壓縮性骨折（與脊椎結(jié)核的鑒別）86檢查目的檢查手段診斷分析步驟臨床資料影像資料常見骨腫瘤及腫瘤樣病變骨肉瘤骨巨細(xì)胞瘤骨囊腫轉(zhuǎn)移瘤一、骨腫瘤分類成骨性成軟骨性纖維性骨髓源性腫瘤樣病變?cè)l(fā)性繼發(fā)性轉(zhuǎn)移性87定位定性良惡性組織學(xué)類型定量侵犯范圍數(shù)目定期原發(fā)還是轉(zhuǎn)移1、影像檢查目的882、檢查方法X線平片CTMRIUSDSA核醫(yī)學(xué)骨掃描SPECTPET活檢89X線平片簡(jiǎn)便整體觀強(qiáng)普通平片CRDR90CT

細(xì)微鈣化91CT細(xì)微骨質(zhì)破壞92侵犯范圍：骨髓、關(guān)節(jié)、軟組織、血管神經(jīng)特異性信號(hào)特征:液性、脂肪、軟骨、纖維、出血MRI93各種影像學(xué)檢查的評(píng)價(jià)與選用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)X線平片基本檢查、定性重疊、軟組織關(guān)節(jié)造影了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷性CT補(bǔ)充X線平片的不足軟組織MRI定性、定范圍、敏感、軟組織分辨好、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)顯示腫瘤分類、費(fèi)用貴US軟組織、血管依賴操作者經(jīng)驗(yàn)核素掃描發(fā)現(xiàn)病變敏感、掃描范圍大特異性差二、影像學(xué)檢查技術(shù)94左肱骨巨細(xì)胞瘤95液---液平面96供血?jiǎng)用}腫瘤血管血管湖動(dòng)靜脈瘺DSA97獲取組織學(xué)診斷多點(diǎn)取材穿刺活檢98

原發(fā)性骨腫瘤骨組織腫瘤良性骨軟骨瘤、巨細(xì)胞瘤、骨瘤、軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤惡性骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤骨附屬組織腫瘤良性骨血管瘤、牙源性腫瘤（如造釉細(xì)胞瘤）惡性尤文氏肉瘤、骨網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、脊索瘤、骨髓瘤骨轉(zhuǎn)移瘤癌、肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤癌、肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤3、骨腫瘤分類99三、骨腫瘤影像診斷的分析方法臨床資料病變部位病變起源病變的邊界骨皮質(zhì)改變骨膜反應(yīng)骨質(zhì)破壞骨樣基質(zhì)軟骨樣基質(zhì)關(guān)節(jié)改變1001、臨床資料發(fā)病年齡：腫瘤的高峰年齡臨床病史：發(fā)病經(jīng)過、治療經(jīng)過、家族史體格檢查：局部、全身實(shí)驗(yàn)室檢查：BRT、Ca、P、AKP、BMD等101轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨纖維發(fā)育不良單純性骨囊腫纖維骨皮質(zhì)缺損非骨化性纖維瘤嗜酸性肉芽腫ABC骨纖（多骨）骨纖（單骨）軟骨肉瘤Ewing骨膜硬纖維瘤普通型骨肉瘤軟骨粘纖多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤多發(fā)骨軟骨瘤GCT淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤年齡：分布有相對(duì)規(guī)律性01020304050歲＋102發(fā)病率：良性：骨軟骨瘤惡性：轉(zhuǎn)移瘤多見原發(fā)：骨肉瘤多見外生性骨軟骨瘤103年齡：分布有相對(duì)規(guī)律性惡性：嬰兒：神經(jīng)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移童年、少年：尤文氏瘤青年：骨肉瘤癥狀與體征：良性：較少疼痛，壓痛不明顯，一般情況良好惡性：疼痛常為劇痛，壓痛明顯，發(fā)展快病程短104實(shí)驗(yàn)室檢查良性：血、尿、骨髓均正常惡性：骨肉瘤：堿性磷酸酶尤文氏瘤：白細(xì)胞轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤：繼發(fā)性貧血及血鈣骨髓瘤：尿中可查Bence-Jones蛋白1052、病變部位骨骺：軟骨母骨端：骨巨干骺端：骨肉瘤骨干：Ewing瘤中軸骨：髓腔骨皮質(zhì)106107軟骨母細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤ABC不同腫瘤有一定的好發(fā)部位108骨肉瘤內(nèi)生軟骨瘤骨軟骨瘤EWING瘤不同腫瘤有一定的好發(fā)部位109轉(zhuǎn)移瘤骨母細(xì)胞瘤1103、病灶邊界邊界清楚：良性多見硬化邊：薄/厚骨包殼邊界不清：惡性多見無硬化邊部分硬化邊浸潤(rùn)性：移行帶寬111完整骨包殼殘缺骨包殼浸潤(rùn)邊界112邊界不清、移行帶寬邊界清楚、無硬化邊113硬化環(huán)、邊界完整1144、骨皮質(zhì)改變骨皮質(zhì)變薄骨皮質(zhì)增厚骨皮質(zhì)膨脹骨皮質(zhì)破壞骨皮質(zhì)浸潤(rùn)骨皮質(zhì)中斷115骨皮質(zhì)變薄骨皮質(zhì)破壞骨皮質(zhì)增厚116骨皮質(zhì)破壞骨皮質(zhì)破壞1175、骨質(zhì)破壞成骨性破壞溶骨性破壞地圖狀蟲蝕狀浸潤(rùn)性混合性骨破壞118地圖樣蟲蝕狀樣浸潤(rùn)性侵襲性119成骨性破壞溶骨性破壞120不同類型骨破壞121良性：膨脹性、壓迫性骨質(zhì)破壞，鄰近骨皮質(zhì)多連續(xù)完整惡性：浸潤(rùn)性破壞，邊界不清，邊緣不整，蟲蝕狀破壞，突入軟組織形成軟組織腫塊1226、骨膜反應(yīng)彌漫性局限性單層狀：線樣多層狀：蔥皮狀放射狀：日光狀、針狀實(shí)性墻垛狀Codman三角：復(fù)雜的混合狀的123骨囊腫巨細(xì)胞瘤骨肉瘤1246、骨膜反應(yīng)彌漫性局限性單層狀：線樣多層狀：蔥皮狀放射狀：日光狀、針狀實(shí)性墻垛狀Codman三角：復(fù)雜的混合狀的125骨膜增生良性：常無骨膜反應(yīng)，或呈實(shí)性、均勻線狀惡性：廣泛不規(guī)則骨膜反應(yīng)，呈層狀、花邊狀、針狀、三角形骨膜新生骨可被腫瘤破壞形成三角形骨膜增生，Codman三角，提示侵襲性126實(shí)性層狀放射狀三角形線狀127放射樣骨膜反應(yīng)花邊樣骨膜反應(yīng)線樣骨膜反應(yīng)層狀骨膜反應(yīng)128花邊狀混合形1297、骨樣基質(zhì)腫瘤基質(zhì)概念骨樣基質(zhì)：腫瘤細(xì)胞直接成骨片狀云絮狀棉團(tuán)狀象牙狀針狀腫瘤骨與反應(yīng)骨的鑒別及意義130（1）、骨腫瘤內(nèi)出現(xiàn)骨密度增高

*腫瘤性成骨--腫瘤內(nèi)骨密度增高

良性--毛玻璃狀骨密度稍增高影

惡性--象牙質(zhì)樣瘤骨、放射狀瘤骨

棉團(tuán)狀瘤骨

*

反應(yīng)性成骨--正常的骨膜組織受到腫

瘤的刺激而反應(yīng)性地成骨，骨密度

增高出現(xiàn)在腫瘤的周圍。131象牙質(zhì)樣瘤骨：分化好，惡性度低132“棉團(tuán)樣瘤骨”133棉團(tuán)樣瘤骨、云絮狀瘤骨：惡性度高，分化差。134象牙質(zhì)樣瘤骨135腫瘤骨部分強(qiáng)化136如何鑒別腫瘤性成骨與反應(yīng)骨？反應(yīng)骨：骨破壞區(qū)邊緣，密度高，環(huán)形結(jié)構(gòu)。腫瘤骨：骨破壞區(qū)域、軟組織，形態(tài)無定，無骨紋結(jié)構(gòu)反應(yīng)骨：良性骨內(nèi)脂肪瘤137骨髓炎引起的反應(yīng)性骨增生：在骨破壞的周圍138骨破壞區(qū)內(nèi)的棉團(tuán)樣瘤骨、云絮狀瘤骨139軟組織內(nèi)的瘤骨140骨肉瘤軟骨肉瘤纖維成骨141骨質(zhì)增生、硬化腫瘤骨形成呈毛玻璃狀、針狀、斑片狀等瘤軟骨形成呈點(diǎn)狀、弧形、環(huán)狀鄰近骨質(zhì)的成骨反應(yīng)—良性或低惡性腫瘤142骨質(zhì)增生硬化內(nèi)生軟骨瘤巨細(xì)胞瘤骨肉瘤143B病變數(shù)目原發(fā)：?jiǎn)伟l(fā)多轉(zhuǎn)移：多發(fā)骨髓瘤：多發(fā)多發(fā)性骨髓瘤成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤144氟骨癥，石骨癥，成骨轉(zhuǎn)移等1458、軟骨樣基質(zhì)未鈣化的軟骨基質(zhì)磨砂玻璃樣斑點(diǎn)狀斑塊狀環(huán)形、半環(huán)形146良性軟骨鈣化

147軟骨肉瘤148良性鈣化

－跟骨內(nèi)脂肪瘤149F周圍軟組織變化良性：多無軟組織腫脹，或僅有軟組織推移惡性：常侵入軟組織與軟組織界限不清惡性腫瘤良性腫瘤150瘤軟骨鈣化：內(nèi)生軟骨瘤、軟組織內(nèi)軟骨瘤151瘤軟骨鈣化：內(nèi)生軟骨瘤152骨軟骨瘤：軟骨帽鈣化153良性瘤軟骨鈣化154軟骨肉瘤：環(huán)形、半環(huán)形鈣化155中央型軟骨肉瘤：瘤軟骨鈣化1569、腫瘤基質(zhì)繼發(fā)改變腫瘤囊變腫瘤出血腫瘤壞死繼發(fā)ABC157

腫瘤壞死158腫瘤出血、囊變：液-液平面

ABC棕色瘤骨囊腫骨纖

血管肉瘤海綿狀血管瘤滑膜肉瘤15910、軟組織改變軟組織腫脹軟組織腫塊軟組織腫塊160項(xiàng)目良性惡性生長(zhǎng)情況生長(zhǎng)慢，壓迫鄰近組織，無轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)快，侵蝕鄰近組織，可有轉(zhuǎn)移局部情況膨脹性，邊界清，皮質(zhì)變薄但連續(xù)浸潤(rùn)性，邊界模糊，皮質(zhì)不規(guī)則破壞，瘤骨形成骨膜反應(yīng)一般沒有，病理骨折后可有，但不破壞不同形式的骨膜反應(yīng)，可被腫瘤破壞周圍軟組織無腫塊影，如有邊界也清形成腫塊，與周圍組織分界不清良惡性骨腫瘤的鑒別診斷161骨腫瘤診斷原則臨床及X線表現(xiàn)變化多，片面依據(jù)易誤診。病理學(xué)檢查有決定性意義，腫瘤在發(fā)展上不同階段組織形態(tài)變異大，采集標(biāo)本有局限性Jaffe三結(jié)合診斷原則（臨床、X線及病理檢查）隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，臨床表現(xiàn)（病史、癥狀、體征）、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（常規(guī)化驗(yàn)、生化）、影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI、B超、核素、）、病理檢查和其他特殊檢查（免疫學(xué)、紅外線、熒光……）多方面結(jié)合，綜合分析162骨肉瘤

Osteosarcoma最常見的原發(fā)性的惡性骨腫瘤起源于原始成骨組織，形成腫瘤性骨及骨樣組織多數(shù)原發(fā)，可繼發(fā)于:Paget’s病放療后化療后骨纖骨軟骨瘤病軟骨瘤病慢性骨髓炎163骨肉瘤臨床表現(xiàn)：10~25歲，男多于女早期局部疼痛和腫脹，發(fā)展迅速，持續(xù)性劇痛局部皮溫升高、表面靜脈擴(kuò)張、關(guān)節(jié)功能障礙全身癥狀明顯164骨肉瘤

好發(fā)于干骺端，膝關(guān)節(jié)周圍（50%）及肱骨上端的干骺端臨床癥狀：進(jìn)行性腫痛、功能障礙、靜脈怒張實(shí)驗(yàn)室檢查：堿性磷酸酶增高病變進(jìn)展快，常轉(zhuǎn)移至肺165影像學(xué)表現(xiàn)骨髓腔內(nèi)不同程度的骨破壞與腫瘤骨形成骨膜增生及骨膜新生骨的再破壞Codman三角軟組織腫塊及其中的腫瘤骨（云絮狀、針狀和斑塊狀致密影）髓腔內(nèi)的跳躍病灶（MRI顯示佳）166骨肉瘤X線平片腫瘤骨：特征性X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞：骨膜新生骨：蔥皮樣、線樣、Codman三角軟組織腫塊：分型：成骨型：骨質(zhì)破壞區(qū)和軟組織腫塊內(nèi)瘤骨較多，骨膜新生骨明顯，骨質(zhì)破壞少溶骨型：瘤骨少，骨膜反應(yīng)輕，骨質(zhì)破壞明顯混合型成骨與溶骨相當(dāng)167成骨性骨肉瘤：骨髓腔和軟組織內(nèi)瘤骨+codman三角168成骨性骨肉瘤169骨肉瘤X線分型成骨型Blastic

溶骨型Lytic

混合型Mixed

170不同部位的骨肉瘤171成骨型骨肉瘤以瘤骨形成為主早期骨皮質(zhì)完整，后期可被破壞骨膜增生明顯軟組織塊中多瘤骨形成172成骨性骨肉瘤云絮狀瘤骨173骨肉瘤象牙質(zhì)樣瘤骨174腓骨骨肉瘤針狀瘤骨175成骨性骨肉瘤Codman三角176骨肉瘤股骨下端骨肉瘤（成骨型），見明顯腫瘤成骨（），并巨大軟組織腫塊形成（M），骨皮質(zhì)破壞變薄()MM177骨肉瘤脛骨上端骨肉瘤（成骨型），見明顯腫瘤成骨并突入軟組織內(nèi)（）178骨肉瘤并肺轉(zhuǎn)移股骨下段骨肉瘤（成骨型），并雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移：雙肺見多個(gè)高密度結(jié)節(jié)狀影179溶骨型骨肉瘤以骨破壞為主，大片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清很少有瘤骨形成骨膜增生易被腫瘤破壞，易形成骨膜三角軟組織塊中多無瘤骨形成破壞廣泛有病理性骨折180腓骨上端溶骨型骨肉瘤181骨肉瘤股骨下端溶骨型骨肉瘤，可見明顯溶骨性骨質(zhì)破壞，并明顯軟組織腫塊形成，及Codman三角形成()182骨肉瘤左側(cè)脛骨上端溶骨性骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊形成，并Codman三角形成()183股骨下端溶骨型骨肉瘤病理性骨折184兼有成骨型及溶骨型表現(xiàn)混合性骨肉瘤股骨中段骨肉瘤，骨皮質(zhì)破壞、變薄、缺損，軟組織腫塊形成，腫塊內(nèi)見云絮狀腫瘤骨185混合性骨肉瘤：篩孔狀和融冰狀骨質(zhì)破壞，瘤骨186混合型骨肉瘤并病理骨折187混合型骨肉瘤脛骨上段骨肉瘤，明顯骨質(zhì)破壞及腫瘤成骨，并見骨膜增生及Codman三角形成（）188骨肉瘤CT較平片敏感可見腫瘤內(nèi)出血、壞死增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化可顯示跳躍性病灶可顯示軟組織內(nèi)少量腫瘤骨侵犯關(guān)節(jié)：骨性關(guān)節(jié)面破壞侵犯鄰近血管、神經(jīng)189混合型骨肉瘤190骨肉瘤鑒別診斷化膿性骨髓炎：骨肉瘤無急性發(fā)病，無全骨廣泛蔓延傾向，有骨膜增生，軟組織腫塊和瘤骨。191192骨肉瘤MRI骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)，瘤骨和瘤骨鈣化為低信號(hào)影，不如平片腫瘤在T1WI為不均勻低信號(hào)，T2WI為不均勻高信號(hào)，明顯強(qiáng)化顯示腫塊及與周圍組織的關(guān)系優(yōu)越易于顯示跳躍病灶193骨肉瘤MRI194四、幾種常見骨腫瘤良性腫瘤骨瘤骨軟骨瘤骨巨細(xì)胞瘤惡性腫瘤骨肉瘤骨轉(zhuǎn)移瘤腫瘤樣病變骨囊腫195骨瘤臨床癥狀：局部無痛性隆起，鼻竇內(nèi)影像學(xué)檢查方法：X線、CT病理生理：骨性組織，膜化骨，顱面骨影像學(xué)表現(xiàn)致密型：突出于骨外或內(nèi)表面，密致骨，無哈佛系統(tǒng)海綿型：松質(zhì)骨的膨大196197198199骨軟骨瘤臨床表現(xiàn)：最常見，10-20歲，局部腫塊，疼痛、功能障礙影像學(xué)檢查方法：X線：常規(guī)CT：了解解剖關(guān)系MRI：觀察軟骨帽和纖維膜病理生理單發(fā)：無遺傳傾向，膝關(guān)節(jié)周圍多見多發(fā)：遺傳傾向，常顯遺傳，發(fā)育障礙，肢體畸形影像學(xué)表現(xiàn)與母骨連續(xù)的外生性骨性腫物骨皮質(zhì)+骨髓腔+軟骨帽軟骨帽鈣化惡變發(fā)育畸形200201202203遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤男性、14歲，雙上、下肢不等長(zhǎng)。雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)多發(fā)骨性隆起。204骨囊腫

Bonecyst瘤樣病變青少年多見好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，尤其股骨和肱骨上段一般無癥狀，多因病理性骨折被發(fā)現(xiàn)隨著骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育其位置沿骨干縱軸發(fā)展205影像學(xué)表現(xiàn)X線、CT：圓形或卵圓形骨質(zhì)破壞，有時(shí)呈多囊狀，沿長(zhǎng)骨縱軸發(fā)展，可膨脹，骨皮質(zhì)變薄，無骨膜反應(yīng)，合并病理骨折后，骨皮質(zhì)陷入囊腔內(nèi)（骨折陷落征）囊腫可因此愈合，囊腫可縮小或自限MR：囊內(nèi)呈水樣信號(hào)，T1WI低，T2WI明顯高信號(hào)，若病理骨折合并囊內(nèi)出血可見液－液平面206骨囊腫T1WIT2WI207右側(cè)肱骨上段骨囊腫，縱向生長(zhǎng)，輕度膨脹(A)；合并病理骨折(B)；病理骨折后復(fù)查，見原囊腫內(nèi)密度增高(C)ABC208股骨上段骨囊腫透亮，縱向生長(zhǎng)，邊界清楚、無硬化。CT顯示囊內(nèi)均勻低密度209股骨上段骨囊腫，透亮，邊界清楚、無硬化，囊內(nèi)密度均勻，T1WI、T2WI分別呈均勻低、高信號(hào)T1WIT2WI平片210肱骨骨囊腫病理骨折，骨折片陷落征211骨轉(zhuǎn)移瘤

Metastasis最常見惡性骨腫瘤，常多發(fā)原發(fā)腫瘤：乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等轉(zhuǎn)移途徑：血行性好發(fā)部位：椎體、肋骨、股骨上段、髂骨、顱骨、肱骨，膝、肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)極少受累（紅骨髓分布區(qū)域）臨床癥狀：疼痛、病理骨折、截癱212轉(zhuǎn)移瘤X線表現(xiàn)斑片狀或結(jié)節(jié)狀骨密度增高，密度一致，皮質(zhì)完整兼有之成骨型溶骨型混合型蟲蝕狀至大片溶骨，一般無骨膜反應(yīng)，可形成軟組織腫塊213溶骨型轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)小骨質(zhì)破壞。一般無骨膜增生常并發(fā)病理性骨折發(fā)生在椎體可見椎體變扁，但椎間隙保持完整214溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤左側(cè)坐骨、恥骨下支及左側(cè)髖臼區(qū)溶骨型骨質(zhì)破壞215溶骨性轉(zhuǎn)移瘤鼻咽癌患者，右肱骨上段、鎖骨外側(cè)端溶骨型破壞，邊界欠清，無成骨、鈣化。鎖骨破壞區(qū)并軟組織腫塊形成（M）M216溶骨型骨轉(zhuǎn)移瘤顱骨多發(fā)圓形、類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界模糊、無硬化217左5、6肋骨腋部溶骨性骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊形成溶骨型轉(zhuǎn)移瘤218骨轉(zhuǎn)移瘤219骨轉(zhuǎn)移瘤成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)表現(xiàn)多為生長(zhǎng)較緩慢的腫瘤高密度影居于骨松質(zhì)內(nèi)骨皮質(zhì)多完整椎體不壓縮，不變扁220成骨性轉(zhuǎn)移:乳癌、前列腺癌、肺癌、甲癌、鼻咽癌等221MRI：了解病灶的范圍222骨巨細(xì)胞瘤

GiantCellTumor來源于骨的結(jié)締組織之間充質(zhì)，主要由單核基質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞構(gòu)成間變性，有良性與生長(zhǎng)活躍和惡性之分20～40歲常見（80％20歲以上），膝關(guān)節(jié)周圍及橈骨遠(yuǎn)端好發(fā)臨床癥狀局部疼痛、皮膚靜脈曲張發(fā)生于骨端（骨骺）成人最常見的原發(fā)于骨端的骨腫瘤223骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)部位：骨端，常直達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下偏側(cè)性破壞，邊界清楚，內(nèi)無鈣化或骨化分房征：破壞區(qū)內(nèi)骨嵴，將破壞區(qū)分隔成大小不一的小房病變骨骼偏側(cè)性膨大，骨皮質(zhì)變薄，骨包殼形成鄰近無反應(yīng)性增生，如不伴骨折則無骨膜反應(yīng)惡變