工傷勞動仲裁申請書模板申請書一：

尊敬的市人力資源和社會保障局領導：

您好！我是某公司員工，因在工作中不幸遭受工傷，導致身體殘疾。依據我國《工傷保險條例》和《勞動爭議調解仲裁法》，我現向貴局提出工傷認定和勞動仲裁申請，現將有關情況陳述如下：

一、申請內容

1.請求貴局依法認定我于2021年5月1日在工作中遭受的傷害為工傷。

2.請求貴局依法裁決某公司支付我工傷期間的工資、醫療費用、護理費用、一次性傷殘補助金等工傷保險待遇。

3.請求貴局依法裁決某公司支付我因工傷導致勞動能力下降所造成的經濟損失。

二、申請原因

2021年5月1日，我在某公司生產線作業過程中，因機器故障導致右手受傷。事故發生后，我立即被送往醫院治療，診斷為右手骨折。在治療期間，我共計花費醫療費用10萬元，并因傷勢嚴重導致右手功能部分喪失。在此期間，某公司未支付我工傷期間的工資，且拒絕承擔相關工傷保險待遇。

依據《工傷保險條例》第十四條規定，我在工作中遭受的傷害符合工傷認定條件。同時，根據《勞動爭議調解仲裁法》第二條和第二十三條規定，我有權向貴局申請勞動仲裁，維護自身合法權益。

三、決心和要求

1.我堅決維護我國工傷保險制度的嚴肅性和權威性，要求某公司依法承擔應盡的責任。

2.我要求某公司支付我工傷期間的工資、醫療費用、護理費用、一次性傷殘補助金等工傷保險待遇。

3.我要求某公司支付我因工傷導致勞動能力下降所造成的經濟損失。

在此，我鄭重聲明，如有任何虛假陳述，我愿意承擔相應法律責任。請貴局依法受理并公正裁決，維護我的合法權益。

此致

敬禮！

申請人：（簽名）

2021年10月15日

申請書二：

一.申請人基本信息

申請人：張三

性別：男

年齡：35歲

身份證號：11010519860207XXXX

住址：北京市海淀區XX路XX號

聯系電話/p>

工作單位：北京某科技有限公司

職位：軟件工程師

二.申請事項

1.請求貴局依法裁決北京某科技有限公司支付我2021年5月1日至2021年9月30日期間因工傷導致無法工作的工資共計人民幣100000元。

2.請求貴局依法裁決北京某科技有限公司支付我2021年5月1日至2021年9月30日期間的醫療費用共計人民幣50000元。

3.請求貴局依法裁決北京某科技有限公司支付我一次性傷殘補助金人民幣80000元。

4.請求貴局依法裁決北京某科技有限公司支付我因工傷導致勞動能力下降所造成的經濟損失人民幣30000元。

三.事實與理由

2021年5月1日，我在北京某科技有限公司的正常工作中，因工作場所的設備故障導致我受傷，經診斷為我右手第4、5掌骨骨折。自受傷以來，我一直在接受治療，無法回到工作崗位。在此期間，北京某科技有限公司未支付我工傷期間的工資，且拒絕承擔相關工傷保險待遇。

根據《工傷保險條例》第十四條，我在工作中受傷，符合工傷認定條件。根據《勞動爭議調解仲裁法》第二條和第二十三條，我有權向貴局申請勞動仲裁，維護自身合法權益。

四.落款

申請人：（簽名）

2021年10月15日

申請書三：

尊敬的市勞動能力鑒定委員會領導：

一.稱謂

尊敬的市勞動能力鑒定委員會領導：

二.申請事項與理由

我，李四，男，40歲，身份證號：11010619810308XXXX，住址：北京市朝陽區XX路XX號，聯系電話現向貴委提出勞動能力鑒定申請。

我在2021年3月1日的工作中不幸遭遇事故，導致左腿骨折。事故發生后，我立即被送往醫院接受治療，經過數月的康復，我的傷勢已基本穩定。為了明確我的傷殘程度，以便依法維護我的合法權益，現向貴委申請勞動能力鑒定。

根據《工傷保險條例》第二十三條和《勞動能力鑒定規定