人工流產后立即落實

高效避孕方法

促進生育健康曼月樂的作用機制1流產后是否可立即放置IUD/IUS？2流產后的放置時機：立即放置vs延遲放置3流產后立即放置曼月樂?vs含銅IUD4主要內容1流產后是否可立即放置IUD/IUS？2流產后的放置時機：立即放置vs延遲放置3流產后立即放置曼月樂?vs含銅IUD4主要內容曼月樂的作用機制曼月樂?是什么?宮內給藥系統（IUS）釋放孕激素左炔諾孕酮

（初始釋放率20μg/24h）一個IUS提供長達5年的避孕效果放置直徑4.8mm19mm32mm縱形管內含52mg左炔諾孕酮T形塑料支架尾絲IUS曼月樂?

節育作用機理LNG的宮腔局部作用1,BarbosalI.etal.,Contraception19902,Videla-RiveralL.etal.,Contraception19873,MandelinEetal.,HumanReproduction19974,SilverbergS.G.etal.,InternationalJournalofGynecologicalPathology1986內膜放大激素儲蓄庫控釋膜激素局部釋放的部位可有效抑制粘膜，下調內膜上雌激素受體，導致子宮內膜對雌激素不敏感獨特的控釋系統直接向宮腔釋放微量LNG：20微克/天L.CN.WH.07.2014.0337曼月樂?的子宮內膜效應使用曼月樂?前子宮內膜變化排卵期月經期月經減少使用曼月樂?后排卵期曼月樂?：藥物持續釋放

沒有血漿濃度的波動Nilssonetal.,1982曼月樂?-左炔諾孕酮的藥代動力學NilssonCG,etal.ClinEndocrinol,1982,17(6):529-536LNG組織濃度LNG-IUS

(IUS)口服LNG250μg血漿0.20±0.10ng/ml0.56±0.20ng/ml脂肪組織1.23±0.46ng/g4.41±1.06ng/g子宮肌層2.43±1.86ng/g1.42±0.46ng/g子宮內膜808±511ng/g3.5ng/g輸卵管1.8ng/g1.7ng/g子宮內膜局部的LNG濃度明顯高于循環濃度L.CN.WH.07.2014.0337作用機理肉眼觀察萎縮變薄光鏡觀察腺體萎縮、數目減少間質蛻膜樣變螺旋小動脈血流量減少75%血管擴張，偶見血栓形成間質炎癥細胞浸潤

多核白細胞

淋巴細胞漿細胞巨噬細胞

子宮內膜抑制作用無排卵周期第一年

55%(Xiao)

第一年以后

5-15%(Scholten)第六年

14%(Xiao)有無排卵與血漿中LNG水平相關

有排卵組

314.26pmol/L

無排卵組

470.63pmol/L作用機理抑制排卵對宮外孕的預防作用使用任何避孕方法對宮外孕(EP)均有防護作用LNG2

g (WHO82901,EP↑)LNG6

g-Cu (國家攻關課題,有EP↑跡象)LNG20

g 0.02/100wyNovaT 0.25/100wy育齡未避孕婦女 1.2-1.6/100wy25-34歲未避孕婦女 7.5-10.6/1000wyLNG-IUS作用機制總結宮頸粘液增厚，抑制精子進入子宮抑制宮內和輸卵管內的精子活性和功能下調內膜的雌孕激素受體，抑制子宮內膜生長會出現輕微的異物反應使用初期，一些女性的卵巢功能可能發生改變。但使用1年后，絕大多數女性的卵巢功能可恢復正常適應癥：避孕特發性月經過多HRTL.CN.WH.07.2014.03371流產后是否可立即放置IUD/IUS？2流產后的放置時機：立即放置vs延遲放置3流產后立即放置曼月樂?vs含銅IUD4主要內容曼月樂的作用機制WHO指南：《避孕方法選擇的醫學標準》(2009第4版)LNG-IUS（左炔諾孕酮宮內釋放系統）、Cu-IUD流產后放置WHO推薦級別條件級別說明流產后a)早孕1可即時放置b)中孕2可即時放置c)感染性流產41使用不受任何限制；2該情況下使用，通常利大于弊3該情況下使用，從理論上或已有證據說明通常弊大于利4該情況下使用，存在影響健康的重大風險世界衛生組織的計劃生育基石：避孕方法選擇的醫學標準(第4版)，20091.月經期第3天起至月經干凈后7天內2.人工流產負壓吸宮術和鉗刮術后中期引產后3.自然流產、藥物流產正常轉經后4.順產后42天惡露已凈5.剖宮產或陰道正常分娩胎盤娩出后即時6.剖宮產后半年7.哺乳期閉經(排除妊娠)8.用于緊急避孕，在無保護性性交后5天內中國指南：IUD放置時期臨床技術操作規范計劃生育學分冊.中華醫學會,人民軍醫出版社,2013.1流產后是否可立即放置IUD/IUS？2流產后的放置時機：立即放置vs延遲放置3流產后立即放置曼月樂?vs含銅IUD4主要內容曼月樂的作用機制曼月樂?流產后放置與經期后放置相比，出血模式更優常青,楊合榮,王江,王琳.中華婦產科雜志.2008.43(5):385-387.流產后立即放置曼月樂，發生點滴出血的比例更低發生陰道點滴流血的比例（%）P<0.05P<0.05曼月樂?流產后放置與經期后放置相比，出血模式更優流產后立即放置曼月樂，放置后發生陰道出血的天數更短常青,楊合榮,王江,王琳.中華婦產科雜志.2008.43(5):385-387.與月經4-5天放置相比，P=0.032與月經4-5天放置相比，P=0.020流產后立即放置曼月樂?，不增加盆腔感染風險，安全性高常青,楊合榮,王江,王琳.中華婦產科雜志.2008.43(5):385-387.1流產后是否可立即放置IUD/IUS？2流產后的放置時機：立即放置vs延遲放置3流產后立即放置曼月樂?vs含銅IUD4主要內容曼月樂的作用機制流產后立即放置曼月樂?，避孕效果顯著優于含銅IUDPakarinenP,ToivonenJ,LuukkainenT.Randomizedcomparisonoflevonorgestrel-andcopper-releasingintrauterinesystemsimmediatelyafterabortion,with5years'follow-up.Contraception.2003Jul;68(1):31-4.流產后立即放置曼月樂?，耐受性優于含銅IUDPakarinenP,ToivonenJ,LuukkainenT.Randomizedcomparisonoflevonorgestrel-andcopper-releasingintrauterinesystemsimmediatelyafterabortion,with5years'follow-up.Contraception.2003Jul;68(1):31-4.AnderssonK,etal.Levonorgestrel-releasingandcopper-releasing(NovaT)IUDsduringfiveyearsofuse:arandomizedcomparativetrial.

Contraception.1994Jan;49(1):56-72因盆腔感染風險取環率顯著低于含銅IUD放置曼月樂和含銅IUD后5年內，由于盆腔感染（PID）而取環的比例分別為0.8%和2.2%，差異有統計學意義（P<0.01）P<0.01異位妊娠率低于含銅宮內節育器AnderssonK,etal.Levonorgestrel-releasingandcopper-releasing(NovaT)IUDsduringfiveyearsofuse:arandomizedcomparativetrial.

Contraception.1994Jan;49(1):56-72ShortM,DallayD,OmokanyeS,etal.Acceptabilityoflong-acting,progestin-onlycontraceptioninEurope:Atwo-yearprospective,non-interventionalstudy.EurJContraceptReprodHealthCare.2014Feb;19(1):29-38.曼月樂?是全球受調研的1001名醫療人員最常用的避孕方式

曼月樂放置后常見副反應如何處理？28曼月樂?的常見副反應常見副作用月經出血模式改變（最常見）生殖系統及乳腺卵巢囊腫/乳房腫脹神經系統頭痛/偏頭痛皮膚及皮下組織痤瘡L.CN.WH.07.2014.0337曼月樂常見副反應的處理點滴出血的原因：左炔諾孕酮的局部作用血管密度增加表面血管擴張血管脆性異常螺旋動脈發育異常局部存在抗雌作用30澳大利亞墨爾本載體激素研究所，針對點滴狀出血作了大量研究，結論：沒有最好的方法對病人要權衡利弊再作決定：有失敗可能

月經模式的改變閉經：對內膜完全抑制點滴狀出血：沒有完全抑制曼月樂常見副反應的處理31曼月樂常見副反應的處理32處理方法：術前咨詢不需特別處理對癥治療：OC

止血藥單雌(補佳樂)GnRH米非司酮術前已咨詢：常見現象，可逆，不等于衰老三個月以上閉經，檢測性激素水平：FSH、E2絕經，可考慮為HRT中孕激素保護子宮內膜副反應及其處理-

閉經閉經對生育的影響—臨床案例張女士38歲3-0-2-3個體經商2005年人流加放環放環后閉經曼月樂閉經，可逆，不影響生育

2007年取環2012年3月早孕人流加放環

兩個月后月經恢復2011年5月閉經取環

足月妊娠剖宮產一男嬰一年后早孕人流加放環曼月樂放置后的超聲影像曼月樂副反應的處理－環位下移或脫落曼月樂與含銅IUD在超聲下影像的比較曼月樂副反應的處理－環位下移或脫落曼月樂的縱臂中含有硫酸鋇超聲圖像中在曼月樂的頭端及尾端各可見一高回聲點，如果把尾端點誤認為頭端點，可能誤判為曼月樂的下移曼月樂如果下移，只要還是位于宮腔內，其釋放的藥物仍能作用于子宮內膜。不會影響其避孕效果曼月樂下移出血多時,需要干預(推環)若下移不出血,可臨床觀察曼月樂副反應的處理－環位下移或脫落曼月樂下移的處理--臨床案例沈女士44歲1-0-5-1農民臨床癥狀：月經過多伴痛經5年疾病診斷：子宮肌瘤合并腺肌癥放環時間：2010.9.20宮腔10cm第一次推環時間：2011.11.12第二次推環時間：2012.03.17加T環臨床癥狀改變：點滴出血、痛經消失曼月樂TCu卵巢囊腫－<5cm隨訪因左炔諾孕酮宮內緩釋系統的作用主要取決于局部作用，育齡婦女常于排卵周期發生卵泡破裂。有時卵泡閉鎖延遲而卵泡生長繼續進行。臨床不能將這些增大的卵泡與卵巢囊腫相區分對于大多數病例，增大的卵泡在2-3個