外一、肛腸科中醫護理查房

痔

主講人：陽德恒痔定義中醫認為因飲食不節，勞倦過度，情志內傷，或長期便秘、瀉痢日久，婦女妊娠，以及風、濕、燥、熱四氣相合，導致臟腑陰陽失調，氣血運行失暢，經絡交錯，縮滯不散所致。以便血、肛門有腫物、墜脹、異物感或疼痛為主要臨床表現。分為內痔、外痔、混合痔。內痔生于肛門齒線以上，其特點是便血、痔核脫出、肛門不適感。外痔生于肛門齒線以下，其特點是肛門墜脹、疼痛、有異物感。混合痔具有內痔、外痔雙重癥狀。混合痔是指處在同一部位的直腸齒線上下靜脈叢同時曲張、擴大、充血，相互溝通吻合，括約肌間溝消失。齒線上方的痔核表面為直腸粘膜，齒線下方的痔表面為肛管皮膚覆蓋，也即俗稱的內痔部分與外痔部分所形成的一個整體，則稱為混合痔。常見證候要點（一）風傷腸絡證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結或有肛門瘙癢。舌質紅，苔薄黃。（二）濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適。舌質紅、苔黃膩。（三）氣滯血瘀證：肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯。舌質暗紫，苔白。（四）脾虛氣陷證：肛門松弛，似有便意，內痔脫出不能自行回納，需用手法回納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等。舌淡，苔薄白。常見癥狀（一）便血（二）疼痛（三）腫物脫出（四）便秘（五）肛周潮濕瘙癢病史介紹病房：57床蔣萬雄男61歲住院號1085502入院時間：2016年7月25日08：25一般資料：蔣萬雄，男，61歲，退休工人，漢族，已婚，簡陽市三星鎮人發病季節：大暑主訴：反復便后肛周腫物脫出10+年現病史：患者于10+年前無明顯誘因出現排便時肛門腫物脫出，便后可自行回納，伴有輕微疼痛不適，大便1日1次，質中通暢，量可，無腹痛不適，無肛門瘙癢潮濕不適，患者未予重視，未診療。10+年來上述癥狀反復發生，并逐漸出現肛周墜脹不適，便時腫物脫出增大，便后回納困難，需用手幫助方可回納。上述癥狀影響患者生活質量，在外用藥（具體不詳）后效果不佳。為求明確診治，遂來我院，門診以“痔”收入我科。患者以來，神可，納睡可，大便1日1次，量可質中，排便暢，便后腫物脫出需用手幫助方可回納，小便正常，體重無明顯變化。病史介紹57床住院號：1085502既往史：曾因“痔瘡”在當地注射治療，病情好轉不明顯。否認肝炎、結核等傳染病史；否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史；否認重大外傷史、手術史、輸血史。過敏史：無個人史：出生于當地，否認疫區生活史，曾嗜食辛辣，否認大量煙酒等不良嗜好，否認工業毒物接觸史。婚育史：適齡結婚，已育，夫妻關系和睦，家人健康。家族史：否認家族遺傳病史。中醫望、聞、切診：患者神清神可，體強，聲清語晰，呼吸平穩，舌紅，苔黃膩，脈滑數。病史介紹57床住院號：1085502

T:36.0℃；P：80次/分；R：19次/分；BP：134/90mmHg發育正常，營養中等，體型正常，神清語晰，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，左眼球缺損，右側瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，鼻中隔無偏曲，耳鼻道未見異常分泌物，咽不紅，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，雙側胸部對稱無畸形，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，約3-5次/分，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，前陰未查，肛門見專科情況。神經系統檢查生理反射存在，病理反射未引出查體57床住院號：1085502專科情況：視診：肛門居中，外觀無畸形，肛緣可見結蹄組織增生，內痔黏膜與贅皮增生合成塊狀。指診：食指通過欠暢，直腸下段黏膜松弛脫垂，雍塞腸腔，未捫及包塊，齒線上3、7、11點位增生明顯，括約肌功能正常，指套退出無血染。查體57床住院號：1085502初步診斷：

中醫診斷：痔西醫診斷：混合痔術后診斷：中醫診斷：痔西醫診斷：混合痔證型：濕熱下注診斷治療護理經過07-25肛腸科護理常規，Ⅱ級護理，完善相關輔助檢查，行術前護理，待手術。07-279：00患者在骶管麻醉下行“外剝內扎硬注術、內痔套扎術（RPH術）”。07-2711:30術畢平車安全返回病房肛腸科術后護理常規二級護理適量清淡飲食

抗炎、補液、電針等術后治療護理T:36.0℃；P：82次/分；R：20次/分；BP：130/90mmHg；護理問題（術前）1、疼痛與排便時腫物脫出增大回納困難有關

2、焦慮與疾病反復發作，對治療缺乏信心，病變部位隱蔽有關

3、知識缺乏與不了解疾病相關知識有關

1.一般護理

根據病癥性質，安排病房（風傷腸絡、濕熱下注、氣滯血瘀），病室室溫宜偏涼，衣被不宜過厚；（脾虛氣陷）病室宜保暖，隨天氣變化增減衣服，室內空氣清新，溫濕度適宜測量病人的生命體征。囑患者洗澡，因為術后一周內不能洗澡。2、情志護理患者術前往往表現為焦慮，抑郁等心理狀態，以患者為中心，主動與患者交流，熱情向其介紹病房環境，主治醫師及責任護士，耐心講解有關所患疾病的知識，向患者說明手術的術式、部位、術中的配合以及術后的有關事項，使患者增強戰勝疾病的信心，消除其焦慮、恐懼的心理。

護理措施（術前）3、飲食護理應供給足夠的熱量，以蛋白質及維生素為主，利于術后傷口的愈合。身體虛弱的患者，術前給予營養豐富易消化的飲食，術前禁食、禁飲。4、術前準備指導患者疼痛時宜臥床休息，教會患者提肛運動的方法。囑患者手術前排空大小便，遵醫囑口服甘露醇或灌腸，清潔腸道，防止術后感染。換好病員服，核對患者床號、姓名、腕帶等，與手術室護士做好交接班。護理措施（術前）護理問題（術后）1、疼痛與炎癥侵襲周圍組織，手術創傷有關。2、尿潴留與麻醉抑制排尿反射，切口疼痛刺激，肛管內敷料填塞過多過緊，壓迫尿道有關。3、便秘與排便時疼痛，液體攝入不足，飲食結構不合理有關。4、焦慮與疼痛反復發作，擔心手術預后有關。5、睡眠形態紊亂與手術切口疼痛有關。6、知識缺乏與不了解疾病相關知識有關。7、潛在并發癥：出血、大便干硬等。當天（27/7）1、提供舒適病房環境，取平臥位或半臥位，心理護理。2、監測生命體征，觀察病情變化，敷料有無滲血，若持續滲血，應及時報告醫師，協助處理。3、適量飲溫水、食稀飯、不要吃得太飽。（低血糖）4、頭孢替唑鈉抗炎、二乙酰氨乙酸乙二胺止血。5、電針天樞、關元30min，協助病人及家屬熱敷膀胱部位，直至小便解通。6、尿儲留：持續熱敷、TDP、聽流水聲、吹口哨、音樂。7、疼痛：深呼吸、肌肉放松、聽音樂；prn用止痛劑。8、盡量少下床（漸近），減少腹壓，妥善放置排氣管。9、術后疾病相關知識宣教，加強跌倒/墜床相關知識宣教，加床檔，專人守護。護理措施（術后）第一天（28/7）1、提供舒適病房環境，取舒適體位，心理護理。2、半流質飲食，少食辛辣生、冷、硬等刺激性食物;忌產氣食品；忌煙酒。3、口服藥：莫沙比利、九味、獨一味、聚乙二醇4000散、石蠟油、通便止痛湯等。4、電針天樞、關元；輸液抗炎、止血；床旁換藥，換藥后TDP。5、疼痛：舒適體位、放松療法、洗消液激光坐浴、三黃苦參湯溫水坐浴。（提肛運動）6、術后24-48h減少排便次數，防止肛門充血水腫或并發癥。7、保持肛門及會陰部清潔避免肛門局部刺激，便紙宜柔軟，不穿緊身褲和粗糙內褲。8、漸近下床，減少腹壓，加床檔，防墜床，專人守護。護理措施（術后）第二天（29/7）1、提供舒適病房環境，取舒適體位，適宜活動，心理護理。2、普食，宜食清熱利濕的食品，如菜花、赤小豆、綠豆、薏苡仁、小米等。忌食辛辣刺激肥甘的食品，術后初期避免進食產氣食品，忌煙酒。保持大便通暢，加強營養。3、口服藥、電針、補液、愈康換藥、馬應龍痔瘡膏及雙氯芬酸鈉栓納肛、換藥后TDP。5、疼痛：舒適體位、放松療法、洗消液激光坐浴、三黃苦參湯溫水坐浴。（提肛運動）6、首次排便后予中藥薰洗。7、便秘：頻次、肥皂水清潔灌腸、定時排便、順時針按摩腹部。7、保持肛門及會陰部清潔。8、漸近下床，減少腹壓，加床檔，防墜床，相關知識宣教，專人守護。護理措施（術后）1.觀察疼痛部位、性質、強度、伴隨癥狀和持續時間。2.協助患者取舒適體位。3.指導患者采用放松療法，如緩慢呼吸、全身肌肉放松、聽舒緩的音樂。4.遵醫囑穴位按摩：取足三里、承山等穴。5.遵醫囑耳穴貼壓：取肛門、直腸、神門等穴。6.遵醫囑術后第一天給予中藥熏洗、激光坐浴。疼痛的護理

緩解疼痛對于劇烈疼痛者，給以止痛劑處理，肛管內納入消炎止痛栓，肛門部位冷敷。坐浴：每次排便后應中藥坐浴，清潔潰瘍面或創面，減少污染，促進創面愈合，水溫40-46℃，每日2-3次，每次20-30分鐘。1.術后遵醫囑予電針天樞、關元等穴位；遵醫囑艾灸，取關元、氣海、中極等穴；或遵醫囑穴位按摩，取中極、氣海、三陰交、足三里、陰陵泉等穴。2.熱敷膀胱部位，直至小便解通；3.行混合痔外包內扎術后一般都能自行排尿，但有少數患者因精神過度緊張或麻醉后引起排尿反射障礙出現尿潴留，此時應做好患者的思想工作，使患者消除顧慮，安定情緒，誘導排尿（隱蔽的環境、改變體位、聽流水聲、舒緩的音樂、吹口哨）4.上述方法均失敗后，遵醫囑行保留導尿。排尿的護理

穴位定位天樞：在任脈神闕穴旁開2寸處。關元：仰位，在前正中線上，臍下3寸處。氣海：仰位，在前正中線上，臍下1.5寸處。中極：仰位，在前正中線上，臍下4寸處。足三里：犢鼻穴下三寸，當脛骨前嵴外側一橫指處。承山：在腓腸肌肌腹下方，伸小腿時，當肌腹下出現人字紋處。支溝：在腕背橫紋上3寸，當尺橈、骨之間。陰陵泉：在脛骨內側踝下緣，脛骨后緣與腓腸肌之間的凹陷中。大橫：在任脈神闕穴旁開4寸處。三陰交：在內踝高點上3寸，當脛骨內側面后遠處。交感：對耳輪下腳的末端。神門：三角窩內對耳輪上、下角分叉處稍上方。直腸（直腸下段）：耳輪起始部，近屏上切跡的耳輪處，與大腸穴同水平。肛門（痔核點）：與對耳輪上腳前緣相對的耳輪。排便的護理1.手術當日不宜排便，以免引起創口出血或痣核脫出，術后一般24-48小時后方可解第1次大便，首次排便后，遵醫囑中藥熏洗。2.囑患者每日排便1次，養成定時排便的習慣，盡可能在每日早餐后排便，因早餐后易引起胃-結腸反射。3.排便時間為2～3分鐘為宜，坐式排便，排便時注意力集中，不看書報、玩手機、抽煙等。排便的護理便秘時的護理1.觀察排便的頻次。2.遵醫囑中藥保留灌腸。3.遵醫囑穴位按摩：取天樞、胃俞、足三里、中脘、支溝等穴。4.遵醫囑艾灸：取氣海、三陰交、足三里等穴。5.遵醫囑耳穴貼壓：取直腸、大腸、脾、胃、皮質下等穴。6.遵醫囑刮痧：刮背脊部膀胱經腰骶段，大腸俞刮至出痧；刮督脈腰陽關至長強至潮紅或至出痧；刮肚臍兩側天樞、大橫穴至出痧。心理護理

1.手術后患者擔心切口疼痛，排便異常以及由于麻醉引起的一些反應。護士要做好心理安撫工作，對患者提出的問題要詳細解釋，利于術后恢復。

2.指導患者保持心情舒暢，避免煩躁焦慮、恐懼等不良情緒。3.多與患者溝通，了解其心理狀態，及時予以心理疏導。4.鼓勵病友間多溝通，交流疾病防治經驗，提高認識，增強治療信心。

出血的護理1、觀察出血的色、質、量及伴隨癥狀。2、術后不要太早下床活動，術后24小時內應密切觀察患者的生命體征變化及敷料是否完整清潔，如發生患者面色蒼白、頭暈出汗、脈搏細數、血壓下降等應及時告知醫生。3、早期如果出現大出血，可能為縫扎線脫落，應安慰病人放松情緒，并補充液體量，及時通知醫生與相應處理，4、術后1周應囑患者不要劇烈活動，防止出血。5.保持肛門及會陰部清潔。健康指導（一）生活起居1.保持肛門及會陰部清潔，指導患者每日便后及每晚溫水清洗。2.避免肛門局部刺激，便紙柔軟，避免在肛門周圍使用肥皂或用毛巾用力擦洗，不穿緊身褲和粗糙內褲。3.指導患者養成定時排便的習慣，便秘時指導患者繞臍周順時針按摩腹部，每日3次，每次20～30圈。4.指導患者避免增加腹壓，避免用力排便、咳嗽、久站、久蹲等。5.指導患者進行提肛運動。運動方法：深吸氣時收縮并提肛門，呼氣時將肛門緩慢放松，一收一放為1次；每日晨起及睡前各做1遍，每遍做20～30次。健康指導（二）飲食指導1.風傷腸絡證：宜食清熱涼血