老年醫學

老年綜合征知識目標：1.掌握：老年綜合、衰弱、肌少癥、暈厥、睡眠障礙的概念；衰弱和肌少癥、睡眠障礙、暈厥與眩暈、跌倒臨床表現；2.熟悉：睡眠障礙常用藥物及不良反應；衰弱和肌少癥的危害及干預措施；跌倒的護理；3.了解：暈厥與眩暈的發病機制；正常睡眠分期；能力目標：在照護中能及時發現被照護者的相關癥狀，并可幫助糾正不良生活習慣思政-素養目標：培養愛老、敬老的意識【教學目標】老年醫學

一、老年綜合征概述

【概念】老年綜合征：老年人由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現或問題的癥候群。多出現在老年人中不適合進行獨立疾病分型損害生活功能影響生活質量縮短預期壽命

【概念】老年綜合征常見的癥狀體征包括：認知功能受損或癡呆、譫妄、抑郁、衰弱、睡眠障礙、暈厥與眩暈、跌倒、壓瘡、疼痛、尿失禁、便秘、營養不良、多藥共用與不良反應等。老年醫學

二、衰弱和肌少癥

【案例引入】李老，今年70歲，自打退休后，生活就沒有了重心，睡眠不好，體重也莫名其妙的下降，總覺得身上乏力，一點小的家務活也不想干。自己和家人都很重視，住院做了一溜檢查，篩腫瘤，查內分泌代謝，都正常，什么問題也沒有發現，從檢查結果來看，完全稱得上健康。那么問題來了，李老沒有疾病，似乎不需要醫療干預，但從老年醫學、全人管理的角度，李老的情況也應引起我們的重視，這就是近年來的研究熱點——老年衰弱癥。

【概述】衰弱：是一種軀體儲備功能下降、容易導致不良健康結局的最具臨床意義的老年綜合征，表現為機體脆弱性或易損性增加、恢復能力和維持自體穩態能力降低。

【概述】衰弱原發性衰弱：是機體生理性老化的結果，與疾病無關，表現為機體的儲備功能和應激調適功能的減弱。繼發性衰弱：與消耗性疾病相關，如癌癥、結核病、心力衰竭等，往往是慢性患者終末期的表現。

【概述】國外報道，65歲以上的老年人患病率為11～14.9%80歲以上老人達20～40%90歲以上老年人30～40%。國內尚無大型流行病學調查數據。衰弱的發生率隨著年齡的增長而增加[7]。.多項研究顯示女性的患病率高于男性。1234

【概述】衰老衰老是生物有機體隨著時間推移自發產生的一種必然過程，是一種復雜的自然現象，表現為結構的退行性改變和功能衰退，適應性和抵抗力降低。衰老是人體發生發展的一種自然規律，是任何人都要必然經歷的一個階段，它可能會導致人的衰弱。老年衰弱老年衰弱往往是一系列慢性疾病、一次急性事件或嚴重疾病后果，高齡、跌倒、疼痛、營養不良、肌肉減少癥、多病共存、多重用藥、活動功能下降、睡眠障礙和焦慮抑郁等均與衰弱相關。也有部分老年人雖沒有特異性疾病，但感到疲勞、虛弱和消瘦，也歸于衰弱范疇。衰老=衰弱？？？？

【概述】為什么要學習老年衰弱？衰弱老年人的致殘率和死亡率均高于非衰弱老年人，生活質量下降衰弱老人發生不良事件（跌倒、院內感染、住院日延長、死亡）的風險高。早發現早干預非常重要

【臨床表現】虛弱、容易疲倦；步速減慢、平衡能力變差，活動能力減弱及活動量減少；進食量減少甚至出現厭食，體重下降明顯，可出現營養不良。情緒低落、興趣減退

【臨床表現】當在應激狀態或疾病情況下，易出現跌倒、骨折、尿潴留等各種并發癥，可進一步發展成為失能，進入長期照料機構，最終導致死亡結局，即“3D”，失能、生活依賴和死亡（disability、dependencyanddeath）。

【衰弱的評估】

衰弱篩查量表（The”FRAIL”Scale)

評分0-5：0分，強壯；1-3分，衰弱前期；3-5分，衰弱

【衰弱的預防和干預】在衰弱出現臨床表現6～12個月后，機體各系統功能的惡化將進入加速下降期，此時即使全面干預，往往也無法改變臨床結局。對于衰弱，最好的干預就是預防。

【衰弱的預防及干預】應當做一些常規的檢查，進一步排查器質性疾病（如腫瘤）另一方面，要篩查是否存在衰弱及抑郁情緒

【衰弱的預防及干預】共識根據衰弱病因和病理、生理變化，結合現有證據，提出以下方法：?運動鍛煉?營養干預：補充能量或蛋白質，補充維生素D（常聯合鈣劑）?共病和多重用藥管理：例如，抑郁、心力衰竭、腎衰竭、認知功能受損、糖尿病、視力及聽力問題等?多學科團隊合作的醫療護理模式?減少醫療傷害：避免過度醫療行為?藥物治療：可能涉及抗炎藥物、激素類似物、性激素受體調節劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等

【隨堂檢測】下列屬于衰弱的臨床表現的有（

）A容易疲倦B情緒高漲C體重下降D平衡能力變差E活動能力減弱ACDE

【概念】肌少癥是一種與增齡相關的、進行性、全身性的以骨骼肌含量和/或肌強度或生理功能減退肌少癥是導致失能、衰弱的重要原因之一；男性發生功能下降和失能的風險增加2倍、女性增加3倍【肌肉的老化】肌肉是人類在老化過程中質量喪失最多的部分從20歲到70歲足足可能喪失達40%從30歲起到70歲之間，每10年平均約掉6%，60歲之后，肌肉量每年下降1.4-2.5%隨年齡增長，肌肉的流失速度越快若有疾病因素，可造成更大的影響

【發病機制】1.運動減少：增齡相關的運動能力下降是老年人肌肉量和強度丟失的主要因素。2.神經—肌肉功能減弱3.增齡相關激素變化：胰島素、雌激素、雄激素、生長激素和糖皮質激素等的變化參與肌少癥的發病。4.促炎性細胞因子5.細胞凋亡6.遺傳因素7.營養因素

【臨床表現】癥狀無特異性虛弱容易跌倒行走困難步態緩慢四肢纖細和無力

【診斷】

肌肉質量減少：肌肉力量減低：肌肉功能下降：評價建議采用握力測量，將男性握力水平低于30kg，女性低于20kg診斷為有肌肉力量減低；評價可通過4m步行實驗進行測量，若步行速度小于0.8m/s，可考慮有肌肉功能的減退。放射劑量很小的雙能X線骨密度儀（DXA）和生物電阻抗分析進行測量

【診斷】

【肌少癥的預防與干預】1.飲食注意營養均衡，避免長期素食。保證每天從魚、肉、蛋和豆制品中攝入的優質蛋白質應達到每千克體重1.2～1.5g；每天要喝250～500ml牛奶，牛奶中含有優質蛋白質和易被人體吸收的鈣，是預防肌少癥最理想的食物。還需要從食物中獲取多種維生素，保證機體的需要量。肌少癥對骨骼和關節造成影響較大，應通過加強肌肉鍛煉和增加肌肉量達到預防的目的。目前主要從飲食和運動兩個方面進行干預。2.運動堅持運動對于肌量和肌力的保持、延緩衰老有顯著的作用。3.藥物激素類藥物是最重要的干預骨骼肌衰老的藥物之一，但因其不良反應的危害較大，未在臨床推廣運用。

【隨堂檢測】下列關于肌少癥錯誤的是（

）A男性握力水平低于30Kg可診斷為肌肉力量減低B肌肉功能下降主要通過10m步行實驗進行測量C肌少癥分期為肌少癥前期、肌少癥、嚴重肌少癥

D通過飲食和運動干預可以預防肌少癥E牛奶是預防肌少癥的理想食物B老年醫學

二、跌倒

【案例引入】煙臺交警一大隊的民警們巡邏時救助了一位暈倒在路邊的老人。巧合的是，昏迷老人醒來后第一句話就是：“小伙子你怎么撞我？”老人跌倒扶不扶？

【概念】跌倒是指身體的任何部位失去平衡而意外觸及地面或其他低于平面的物體，它具有意識清楚、非故意性等特點，是導致老年人意外傷害的最主要原因。【流行病學】每年65歲以上的老年人中約有1/3會發生一次或多次跌倒。而≥80歲的老年人中跌倒的發生率高達1/2。隨著年齡的增長，跌倒發生率女性高于男性。發生跌倒的場所中居家環境約占60%，公共場所約30%，另有10%發生在醫院內。

【危險因素】生理因素病理因素藥物因素心理因素

環境因素

社會環境步態平衡、感覺、中樞神經、骨骼肌肉卒中、帕金森、體位性低血壓、眼病、尿急等抗抑郁、抗焦慮、利尿劑、擴血管藥、降糖藥等沮喪、抑郁、焦慮情緒不佳等燈光、濕滑、障礙物等重視程度、衛生保健水平、設施設計合理度等

【跌倒的評估】

【跌倒的護理】（1）強化健康安全知識教育，增加老年人的風險防范意識。（2）老年人居室布局合理、安全：室內光線充足；地面干燥、平坦、沒有障礙物；走廊、浴室、衛生間設有扶手；選用防滑地板。

【跌倒的護理】（3）衣著合適，衣褲避免過長。選用舒適、方便行走且備有防滑功能的鞋子，保證老年人活動安全、方便。（4）根據老年人自身情況，加強體育鍛煉和適當運動。例如，太極拳對平衡訓練效果最為明顯，堅持下肢肌力訓練也能降低跌倒的風險。

【跌倒的護理】（5）必要時使用拐杖或助行器以增加行走的穩定性。（6）加強藥物指導，觀察藥物反應。（7）積極治療相關疾病，如高血壓、冠心病、直立性低血壓等。掌握發病規律，及時做好預防措施。

【跌倒的護理】（8）積極處理跌倒導致的各種損傷（如骨折固定、清創處理等），以避免后遺癥的發生及避免影響生活質量。密切觀察病情變化，必要時可行相關檢查，早期診斷及時治療。（9）關注老年人跌倒后的心理狀況，減少老年人的精神緊張和恐懼。

【老人跌倒的現場處理】意識不清，立即撥打急救電話：1）有外傷、出血，立即止血、包扎；2）有嘔吐，將頭偏向一側，并清理口、鼻腔嘔吐物，保證呼吸通暢；3）有抽搐，移至平整軟地面或身體下墊軟物，防止碰、擦傷，必要時牙間墊較硬物，防止舌咬傷，不要硬掰抽搐肢體，防止肌肉、骨骼損傷；4）如呼吸、心跳停止，應立即進行胸外心臟按壓、口對口人工呼吸等急救措施；5）如需搬動，保證平穩，盡量平臥。老年醫學意識清楚：1）詢問老年人跌倒情況及對跌倒過程是否有記憶，如不能記起跌倒過程，可能為暈厥或腦血管意外，應立即護送老年人到醫院診治或撥打急救電話；2）詢問是否有劇烈頭痛或口角歪斜、言語不利、手腳無力等提示腦卒中的情況，如有，立即扶起老年人可能加重腦出血或腦缺血，使病情加重，應立即撥打急救電話；3）有外傷、出血，立即止血、包扎并護送老年人到醫院進一步處理；4）查看有無肢體疼痛、畸形、關節異常、肢體位置異常等提示骨折情形，如無相關專業知識，不要隨便搬動，以免加重病情，應立即撥打急救電話；老年醫學意識清楚：5）查詢有無腰、背部疼痛，雙腿活動或感覺異常及大小便失禁等提示腰椎損害情形，如無相關專業知識，不要隨便搬動，以免加重病情，應立即撥打急救電話；6）如老年人試圖自行站起，可協助老人緩慢起立，坐、臥休息并觀察，確認無礙后方可離開；7）如需搬動，保證平穩，盡量平臥休息；8）發生跌倒均應在家庭成員/家庭保健員陪同下到醫院診治，查找跌倒危險因素，評估跌倒風險，制定防止措施及方案。老年醫學

四、睡眠障礙【概述】正常睡眠睡眠分期非快速眼動（NREM）快速眼動(REM)淺睡期：1期、2期深睡眠：3期、4期【概述】整夜睡眠中，從NREM睡眠到REM睡眠交替出現，大約每90-120分鐘為一個周期，每夜4-6個周期。【概述】睡眠的生理功能

【概述】——睡眠時長成年人為7～9h/d60～70歲8h/d70歲以上9h/d90歲以上10～12h/d新生兒約20h/d兒童為12～14h/d

【概述】——概念睡眠障礙：是老年人群中較為常見的現象，是指睡眠的數量、質量、時間和節律紊亂。【概述】——分類老年人的睡眠障礙的臨床類型有：失眠癥、發作性睡病、睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征、快速動眼睡眠行為障礙和周期性肢體運動障礙等。

【病因】生理因素

心理因素

環境因素不良睡眠習慣

疾病因素藥物因素

【失眠的概念】失眠癥：是最常見的睡眠障礙。是由于入睡或睡眠持續困難所導致的睡眠質量和時間下降，不能滿足正常生理和體能恢復的需要，從而影響其正常的社會功能的一種主觀體驗。TIPS:正常的睡眠應以精神和體力的恢復為標準，如果睡后疲勞消失，頭腦清晰，精力充沛，無論時間的長短都屬于正常睡眠。

【失眠的表現及危害】失眠的臨床表現：睡眠時間縮短，入睡困難、早醒，夜間睡眠淺、多夢易醒，醒后再入睡困難。白天則表現為疲倦嗜睡、體力下降伴有緊張不安、情緒低落等。嚴重者心率加快、體溫升高、周圍血管收縮等自主神經紊亂癥狀。長期睡眠障礙可導致老人出現心理問題，抑郁、焦慮，精神疲乏、社交能力和社會功能下降，嚴重睡眠障礙者甚至出現自殺行為。

【失眠癥的診斷】①失眠主訴，包括入睡困難(30分鐘不能入睡)，易醒(超過2次)，多夢，早醒或醒后入睡困難(30分鐘不能再人睡);②社會功能受損，白天頭昏乏力疲勞思睡、注意渙散、工作能力下降;③上述癥狀每周出現3次以上，持續至少1個月:多導睡眠圖提示:睡眠潛伏期大于30分鐘，夜間覺醒時間超過30分鐘，睡眠總時間少于每夜6小時

【失眠癥的治療和護理】1.養成規律的作息時間習慣固定每天上床休息和起床的時間，逐步形成到就寢時便可條件反射地自然進入睡眠狀態的習慣。

【失眠癥的治療和護理】2.針對睡眠障礙的原因，減輕或消除影響因素保持良好的睡前衛生習慣。可以每天睡前用溫水洗腳。提供良好的睡眠環境，臥室的光線盡量暗淡，最適宜的溫度為24～28℃，安靜的環境更適合老年人睡眠。晚餐時間最少在睡前2小時，晚餐清淡少量為宜，以避免消化器官負擔過重；睡前不飲濃茶、咖啡。

【失眠癥的治療和護理】2.針對睡眠障礙的原因，減輕或消除影響因素睡前不看刺激的電視、書、報紙等，使思想平靜，以利于睡眠。傾聽老人的訴說，及時解決好老人的不安，調整好老人的情緒，使之保持輕松、愉快的心情。告訴患者睡眠和年齡的相關性，坦然接受偶爾出現睡眠障礙的狀況。積極治療引起睡眠障礙的原發疾病。3.藥物治療

【失眠癥的治療】藥物常見藥物特點苯二氮卓類西泮類、唑侖類易產生藥物依賴和日間遺留效應，導致日間睡眠增加，進一步破壞睡眠周期，并會影響老年人的記憶力、注意力、語言等功能，驟然停藥后可能出現戒斷綜合征。不建議長期使用。新型鎮靜催眠藥佐匹克隆、唑吡坦較少出現日間遺留效應。但長期服用也會導致藥物依賴以及焦慮、失眠等停藥反應。抗抑郁藥米氮平、阿米替林、曲唑酮用于治療合并有抑郁、焦慮或認知功能下降的老年人的睡眠障礙，長期使用不易產生藥物依賴，療效確切。抗精神病藥如氯丙嗪多用于存在老年精神障礙的失眠者，具有較強的鎮靜作用。使用時應遵循小劑量、短時間應用、逐漸減量至停藥的原則。褪黑素是機體自身分泌的一類激素，被認為是內源性睡眠的誘導劑，能縮短入睡時間，調節睡眠周期，提高睡眠質量。老年醫學

五、眩暈和暈厥

【概述】概念鑒別（1）眩暈（vertigo）主要是以發作性的客觀上并不存在而主觀上卻又堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉、翻滾的一種感覺（運動性幻覺）。伴有惡心、嘔吐、眼球震顫、站立不穩。（2）頭暈（dizziness）主要是以在行立坐臥等運動或視物之時出現的自身搖晃不穩的一種感覺。（3）頭昏（giddiness）主要是以持續的頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一種感覺。假性眩暈真性眩暈【發病機制】【病因及臨床表現】眩暈真性眩暈假性眩暈周圍性眩暈：指內耳前庭至前庭神經顱外段之間的病變引起的眩暈。中樞性眩暈：指前庭神經顱內段、前庭神經核及其纖維聯系、小腦、大腦等病變引起的眩暈。【病因及臨床表現】1．周圍性眩暈（耳性眩暈）

（1）梅尼埃病：以發作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點

（2）迷路炎多由中耳炎并發，以發作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點。

檢查發現鼓膜穿孔，有助于診斷

（3）前庭神經元炎：多在發熱或上呼吸道感染后突然出現眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退。持續時間較長，可達6周，痊愈后很少復發

前庭周圍【病因及臨床表現】（4）內耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素中毒性損害所致。多為漸進性眩暈伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發麻等。藥物中毒性眩暈恢復較慢，需數月或數年之久，有時前庭功能呈永久性損害。

（5）位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時出現眩暈和眼球震顫，多數不伴耳鳴及聽力減退。可見于迷路和中樞病變。

（6）暈動病：見于乘車船時，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。

【病因及臨床表現】2、中樞性眩暈（腦性眩暈）（1）顱內外血管性疾病：椎-基動脈供血不足，小腦出血

（2）顱內占位性病變：聽神經纖維瘤、小腦腫瘤

（3）顱內感染性疾病：小腦膿腫

（4）顱內脫髓鞘疾病及變性疾病：延髓空洞癥

（5）癲癇前庭中樞【病因及臨床表現】3．其他原因的眩暈

（1）全身性疾病：尿毒癥

（2）心血管疾病：低血壓、高血壓

（3）眼源性：屈光不正

（4）頭部或頸椎損傷后

（5）血液病：各種類型的貧血

（6）自主神經功能紊亂

以上疾病一般導致的為假性眩暈，表現為頭暈、頭昏但無真正旋轉感，一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發病的其他表現

非前庭性【暈厥概述】

暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導致的短暫意識喪失，特點為發生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復的意識喪失。

心源性暈厥是導致暈厥的第二位原因。不同研究中，心源性暈厥的患病、發病情況差別很大。醫院中的老年患者心源性暈厥發病率較高迷走性暈厥是導致暈厥的最主要原因（70%）在小于40歲的患者中，體位性低血壓所導致的暈厥較為少見。因體位性低血壓而導致的暈厥多見于老年人新的流行病學資料123個別患者的病情較為復雜，在醫療轉診、救治的過程中，一些非暈厥的意識喪失患者常被誤診為暈厥昏迷的意識喪失時間較長，恢復較難昏迷休克早期無意識障礙，周圍循環衰竭征象較明顯而持久

休克暈厥與昏迷、休克的區別

暈厥是臨床常見的綜合征，具有致殘甚至致死的危險，表現為突然發生的肌肉無力，姿勢性肌張力喪失，不能直立及意識喪失。暈厥有一定的發病率，甚至在正常人也可能出現。臨床表現出現短暫的顯著地自主神經癥狀和腦功能低下癥狀，如頭暈、出汗、面色蒼白、視物模糊、耳鳴、乏力、上腹部不適等，持續數秒至數十秒。-眼前發黑、站立不穩，短暫意識喪失而倒地，數秒至數十秒后迅速蘇醒。有時病人可能聽到聲音或看到模糊輪廓，但更常見為意識及反應喪失。發作時可伴心率、血壓下降、瞳孔散大、肌張力減低，偶有尿失禁。.-病人一旦處于平臥位則腦血流恢復，面色開始恢復正常，意識轉清，但仍有面色蒼白、惡心出汗、乏力或不適等，并可有頭痛。較重者可有遺忘或精神恍惚。暈厥前期暈厥期暈厥后期

【暈厥的病因】

引起暈厥的主要原因有：心輸出量減少或心臟停搏、突然劇烈的血壓下降或腦血管的普遍性暫時性閉塞等

1．血管舒縮障礙

2．心臟病

3．腦血管病

4．血液成分異常

【臨床表現及發病機制】1．血管舒縮障礙

（1）體位性低血壓（直立性低血壓）：所致的暈厥特點為：血壓急劇下降，心率變化不大，持續時間短。可見于①持久站立于固定位置及長期臥床者；②服用某些藥物（如氯丙嗪、胍乙啶等降壓藥物）或交感神經切除術后病人；③全身性疾病，糖尿病性神經病變，慢性營養不良等

新聞報道

【臨床表現及發病機制】1．血管舒縮障礙

（2）頸動脈竇綜合征：表現為發作性暈厥或伴有抽搐。中年以上多見。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇，突然轉頭，衣領過緊等

【臨床表現及發病機制】

（3）血管迷走性暈厥(70%)：多見于年輕體弱女性，暈厥為發作性，常用明顯誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術等），通過神經反射引起迷走神經興奮，導致外周小血管廣泛擴張，心率減慢、血壓下降、腦血流量減少而引起暈厥。

【臨床表現及發病