LOGO第十九章抗高血壓藥

知識要求

1、掌握利尿藥、鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥、血管緊張素轉化酶抑制藥和血管緊張素II受體阻斷藥、α1受體阻斷藥的降壓作用、臨床作用及不良反應。

2、熟悉血管擴張藥的作用和用途。

3、了解其它降壓藥的作用和特點、臨床應用及不良反應。

抗高血壓藥概述

常用抗高血壓藥概述血壓及高血壓(Bloodpressureandhypertension)成年人正常的血壓影響血壓的因素血壓的調節高血壓的診斷標準概述是心臟在收縮射血中期即心室收縮時的壓力，借以推動血液在動脈內向前行進，此時的動脈擴張，動脈血壓急劇上升達到最大的壓力。收縮壓值的高低取決于心肌的收縮力大小和心臟搏出血量的多少。收縮壓

是心臟在收縮射血末期即心室舒張時的壓力，此時的動脈壁回縮，動脈血壓降到最低的壓力。舒張壓值的高低取決于動脈壁的彈性和小動脈阻力影響。舒張壓血壓的表示方法:收縮壓/舒張壓標準是根據臨床及流行病學資料人為界定的：當高血壓≧140/90毫米汞柱時就診斷為高血壓血液在血管中流動時，對血管壁的壓力叫血壓。概述血壓分類收縮壓mmHg舒張壓mmHg理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130～13985～89Ⅰ級高血壓140～15990～99Ⅱ級高血壓160～179100～109Ⅲ級高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90(WHO/ISH,世界衛生組織/國際高血壓聯盟,1999)概述血壓調節心臟功能血管舒縮容量增減短期快速調節其他調節長期緩慢調節神經調節體液、激素壓力感受器反射腎上腺素化學感受器反射去甲腎上腺素中樞缺血反射等抗利尿激素等RAAS等概述高血壓分類

原發性高血壓（病因不明）繼發性高血壓（病因明確是腎或內分泌疾病的一種癥狀）高血壓危害藥物治療的目的概述抗高血壓治療的最終目的血壓下降靶器官保護延長生存概述高血壓的病因

高血壓的病因為多因素，可分為遺傳和環境兩個方面。高血壓是遺傳易感性和環境因素相互作用的結果。

國際公認的高血壓發病危險因素是超重、高鹽膳食、中度以上飲酒。我國流行病學研究也證實這三大因素與高血壓發病顯著相關。常用抗高血壓藥分類交感神經系統抑制藥鈣通道阻滯藥腎素-血管緊張素系統抑制藥利尿藥血管擴張藥交感神經系統抑制藥(1)中樞性降壓藥:如可樂定、利美尼定等。(2)神經節阻斷藥:如咪噻芬等。(3)去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥:如利血平、胍乙啶等。(4)腎上腺素受體阻斷藥1)α1受體阻斷藥:如哌唑嗪、特拉唑嗪等。2)β受體阻斷藥:如普蔡洛爾、美托洛爾等。3)α、β受體阻斷藥:如阿羅洛爾、拉貝洛爾等。鈣通道阻滯藥

通過抑制細胞外鈣離子內流而松弛血管平滑肌，進而降低血壓。其降壓作用與劑量有關。如硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平、維拉帕米等腎素-血管緊張素系統抑制藥(1)血管緊張素I轉化酶抑制藥:如卡托普利、培哚普利、依那普利等。(2)血管緊張素II受體阻斷藥:如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。利尿藥利尿藥是治療高血壓的常用藥。臨床為治療高血壓的基礎藥物。不良反應：長期大量應用可引起低血鉀、高血糖，并影響血脂代謝。(1)血管緊張素I轉化酶抑制藥:如卡托普利、培哚普利、依那普利等。(2)血管緊張素II受體阻斷藥:如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。常用抗高血壓藥

藥物分類

常用藥物常用降壓藥利尿降壓藥氫氯噻嗪、吲達帕胺、呋塞米鈣通道阻滯藥硝苯地平、尼群地平、氨氯地平血管緊張素I轉化酶抑制藥卡托普利、依那普利、雷米普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦腎上腺素受體阻斷藥

1受體阻斷藥哌唑嗪、特拉唑嗪

受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾

、

受體阻斷藥拉貝洛爾其他降壓藥中樞性降壓藥可樂定、利美尼定血管擴張藥肼屈嗪、硝普鈉鉀通道開放藥二氮嗪去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥利血平、胍乙啶神經節阻斷藥樟磺咪芬利尿藥——氫氯噻嗪1.降壓特點降壓作用緩慢、溫和、持久心率和心排出量不變不引起體位性低血壓不易產生耐受性長期使用可致腎素活性增高降低鈉的攝入可增效氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)2.降壓機制早期：

排鈉利尿→血容量↓→BP↓長期：小A壁細胞內Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→細胞內Ca2+↓→血管舒張→BP↓細胞內Ca2+↓→血管平滑肌對縮血管物質的反應性降低誘導動脈壁產生擴血管物質，如激肽、前列腺素等利尿藥——氫氯噻嗪3.臨床用途長期：

單獨應用：Ⅰ級高血壓首選藥（老年收縮期）與其它降壓藥聯合——Ⅱ、Ⅲ級高血壓能使老年高血壓患者并發卒中、左心衰竭的發病率與死亡率↓小劑量（12.5mg/d）使用，不良反應輕。利尿藥——氫氯噻嗪4.不良反應↓血K+、Na+、Mg2+↑血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白↑血尿酸↑血腎素↓糖耐量(糖尿病人禁用)高效利尿藥（速尿）用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者利尿藥——氫氯噻嗪推薦的聯合治療方案有：①利尿劑(HCTZ)和β受體阻滯劑(BB)比索洛爾2.5、5或10mg/HCTZ6.25mg。

如果單用比索洛爾2.5mg或HCTZ6.25mg,大約只有10%～20%的患者達到目標血壓,但兩者聯合使用,達標率可增至70%。利尿藥——氫氯噻嗪推薦的聯合治療方案有：②(HCTZ)和(ACEI)或(ARB)卡托普利25或50mg+HCTZ15或25mg。如單用卡托普利3～4次/天,但加用HCTZ后1次/天。國內已有上市新產品海捷亞Hgzaar（氯沙坦鉀/氫氯噻嗪）:氯沙坦50mg或100mg/HCTZ12.5mg或25mg。利尿藥——氫氯噻嗪1.作用為一種新型的強效、長效降壓藥具有利尿和鈣拮抗作用吲達帕胺(indapamide,壽比山)

2.降壓機制主要為抑制血管平滑肌Ca2+內流利尿藥——吲達帕胺2.特點及用途降壓作用可維持24小時，1次/日。長期應用能減輕或逆轉左室肥厚，不干擾糖、脂代謝。臨床適用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓，尤其是伴有腎功能不全、糖尿病及高脂血癥的患者。大劑量時利尿作用增強，可致低血鉀及體位性低血壓。利尿藥——吲達帕胺ACEI

卡托普利（Captopril,巰甲丙脯酸）依那普利（Enalapril，悅寧定）雷米普利（Ramipril，瑞泰）賴諾普利（Lysinopril）培哚普利（Perindopril，雅施達）福辛普利（Fosinopril，蒙諾）血管緊張素轉化酶抑制藥

AngiotensinConvertingEnzymeIngibitors，ACEIACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統ACEI卡托普利(Captopril)化學名1-[(2S)-2-甲基-3-巰基-1-氧代丙基]-L-脯氨酸，又名巰甲丙脯酸。性狀

本品為白色結晶性粉末，有類似蒜的特臭，溶于水。分子中有兩個手性碳原子，具左旋光性。ACEI——卡托普利ACEI——卡托普利高血壓單獨使用可治療各種高血壓，對于原發性、腎性及高腎素型高血壓療效均佳。慢性心功能不全。臨床用途

高鈉攝入影響降壓療效使用非類固醇類鎮痛抗炎藥物減弱降壓效果臨床應用注意

ACEI——卡托普利不良反應低血壓:應從小量開始刺激性干咳過敏反應高血K+、血管神經性水腫偶見久用血Zn2+↓,皮疹、味覺↓、嗅覺缺損、脫發，應補Zn2+ACEI——伊那普利結構不含-SH為前體藥物，口服后在體內水解為活性物質苯丁羥脯酸（依那普利那）抑制ACE作用比卡托普利強10倍，且作用更持久伊那普利課堂活動某患者，男性，70歲，患慢性腎炎5年，血壓165/105mmHg。醫囑給予卡托普利25mg，p.o，tid，螺內酯20mg，p.o，bid，兩藥聯合應用一周后，患者出現下肢軟弱無力，疲乏，感覺異常等癥狀。血鉀檢測結果為5.7mmol/L（血鉀正常參考值為3.50~4.50mmol/L）。課堂討論：1.上述患者用藥后出現上述癥狀和血鉀升高的可能原因是什么？2.本案例醫生開出的處方是否合理？理由是什么？課堂活動螺內酯為保鉀利尿藥與卡托普利聯用，特別是在腎功能不好情況下易出現嚴重高血鉀，應引起高度注意。停用螺內酯，改用排鉀利尿藥，根據腎功能情況選用噻嗪類或袢利尿劑。參考答案ATⅡ受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

（AntagonistsofangiotensinⅡ（ATⅡ）receptor）

氯沙坦(Losartan)

纈沙坦(Valsartan)

伊貝沙坦（Irbesartan）

坎地沙坦（candesartan）

替米沙坦（telmisartan）

ATⅡ受體阻斷藥血管緊張素原腎素AngIAngⅡACE途徑(＜30%)糜酶途徑(＞60%)人類心血管局部AngⅡ生成途徑ATⅡ受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ對AT1和AT2受體的效應血管緊張素IIAT1AT2增加血管收縮血管增生水、鈉+潴留醛固酮分泌心肌細胞增生增加交感神經興奮血管擴張生長抑制細胞凋亡AT1受體主要位于血管平滑肌、心肌、腎、肝、肺、腦及腎上腺皮質AT2受體主要位于腎上腺髓質和中樞AngⅡ的心血管作用都是激動AT1受體而產生的，因此阻斷AT1受體可產生舒張血管、抑制醛固酮分泌、逆轉心血管重構等作用。ATⅡ受體阻斷藥高血壓主要是不能耐受ACEI所致干咳的患者，對原發性和高腎素型高血壓療效尤佳。心功能不全降低心臟負荷，改善心功能臨床用途

僅作用于血管緊張素Ⅱ1型(AT1)受體,不影響AT2受體不影響ACEI介導的緩激肽降解，少有刺激性干咳。與ACEI類藥物比較不良反應副作用少，少有干咳及血管神經性水腫等反應。常見頭痛、眩暈。劑量過大可致低血壓和心動過速。禁用于妊娠婦女和腎動脈狹窄者。ATⅡ受體阻斷藥鈣通道阻滯藥硝苯地平二氫吡啶環避光保存酯鍵易水解（nifedipine）又名硝苯吡啶,消心痛

屬于短效的鈣通道阻滯藥（Calciumchannelblockers）鈣通道阻滯藥硝苯地平亞硝基化合物硝基吡啶衍生物吡啶環二氫吡啶環本品遇光極不穩定，分子內部發生光化學歧化反應，降解為硝基苯吡啶衍生物和亞硝基苯吡啶衍生物，均對人體有害，故在生產、儲存和使用過程中均應遮光、密封。課后作業：硝苯地平為何在生產、使用及貯存中應注意避光？起效快、作用時間短，可口服、舌下含服血壓波動大，對靶器官的影響較大降壓時伴反射性心率加快，腎素活性增高短效制劑可加重心肌缺血，大劑量使用提高猝死率特點硝苯地平血管舒張頭痛、頭暈、臉部潮紅心悸，踝部水腫不良反應短效制劑如硝苯地平因致血壓波動較大，不利于靶器官保護，現高血壓已不主張用短效的鈣通道阻滯藥，建議用硝苯地平緩釋劑(圣通平)和硝苯地平控釋劑(拜心通)。這兩種制劑起效緩慢，降壓平穩，維持時間長達12－24小時，用于各級高血壓和心臟病防治。硝苯地平氨氯地平(amlodipine,絡活喜)氨氯地平屬于長效鈣通道阻滯藥對血管平滑肌有較高的選擇性口服起效緩慢，降壓平穩與利尿藥、β受體阻斷藥或ACHI合用療效更好特點氨氯地平有逆轉血管肥厚作用長期應用對腎血流量無影響，無水鈉潴留，無耐受性，對血脂無不良影響1次/天能持續降壓24小時，是目前治療高血壓的常用藥物。特點普萘洛爾(propanolol)β受體阻斷藥阻斷心肌

l受體，心排血量

阻斷腎小球旁細胞上的

l受體，腎素

阻斷NA能神經突觸前膜的

受體，NA

阻斷下丘腦等部位的β受體，外周NA

降壓機制有多種降壓機制，可能在某種疾病發病過程中某種機制起主導作用。普萘洛爾用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓。對伴有心排出量多、腎素活性偏高者療效較好。尤其適用于伴有心絞痛、心動過速及腦血管疾病的高血壓患者。臨床用途選擇性高，半衰期長,副作用小美托洛爾緩釋片，1次/日常與氫氯噻嗪合用治療高血壓特點β受體阻斷藥美托洛爾(metoprolol)比索洛爾(bisoprolol

ol)處方分析趙××

男56歲有高血壓病史10余年，近日常出現頭昏、頭暈，測血壓為170/100mmHg，診斷為為原發性高血壓，醫生開處方如下，分析是否合理用藥，為什么?Rp：阿替洛爾片12.5mg×30用法：25mg/次3次/日氨氯地平常釋片5mg×5用法：5mg/次1次/日依那普利片5mg×15用法：5mg/次3次/日

此處方屬合理用藥。此三藥聯合應用可產生協同作用，減少各藥的劑量；聯合應用可減少藥物的副作用，阿替洛爾可抵消氨氯地平心率加快的副作用；聯合應用使血壓下降比較平穩。處方分析哌唑嗪(prazosin)α1受體阻斷藥選擇性地阻斷血管平滑肌上α1

受體，使全身小動脈和小靜脈均舒張，外周阻力下降而降壓。久用可產生耐受性，可改善脂質代謝，對腎血流無影響，不引起心率加快。降壓作用適用于伴有高脂血癥的高血壓患者用于高血壓合并前列腺增生患者，能減輕排尿困難癥狀難治性心功能不全

臨床用途α1受體阻斷藥首劑現象首次用藥1小時內出現嚴重的體位性低血壓，將首劑減為0.5mg，睡前服藥可避免。其它反應頭痛、眩暈、心悸、口干、乏力。

不良反應α1受體阻斷藥多沙唑嗪（doxazosin）

特拉唑嗪(terazosin)

烏拉地爾（urapidil)

新型α1受體阻斷藥半衰期長其他降壓藥中樞性降壓藥直接擴張血管藥鉀通道開放藥影響交感神經遞質藥其他降壓藥

（Otherantihypertensivedrugs）中樞降壓藥可樂定(clonidin，可樂寧)降壓作用與機制。鎮痛和鎮靜作用。抑制胃腸分泌和蠕動的作用。藥理作用常見鎮靜、口干。偶見陽痿、眩暈。長期應用突然停藥可致反跳現象。不良反應主要用于Ⅱ級高血壓，尤適用于伴有潰瘍病者。可用于阿片類鎮痛藥依賴性患者戒毒。臨床用途中樞降壓藥甲基多巴(methyldopa)因舒張腎血管更適于伴有腎衰竭的高血壓患者。每天用藥一次可控制24小時血壓。無反跳現象。莫索尼定(moxonidine)直接擴張血管藥肼屈嗪(hydralazine

，肼苯達嗪)直接舒張小動脈，使外周阻力降低而降壓，對小靜脈無舒張作用。反射性交感神經興奮，可引起心率加快，提高腎素活性而致水鈉潴留等。長期大劑量使用可致全身性紅斑狼瘡。直接擴張血管藥硝普鈉(nitroprussidesodium)Na2Fe(CN)5NO·2H2O化學名稱:亞硝基鐵氰化鈉舒張小動脈和小靜脈，減輕心臟前、后負荷。具有速效、強效、短效的作用特點。

藥理作用直接擴張血管藥硝普鈉(nitroprussidesodium)Na2Fe(CN)5NO·2H2O化學名稱:亞硝基鐵氰化鈉舒張小動脈和小靜脈，減輕心臟前、后負荷。具有速效、強效、短效的作用特點。

藥理作用硝普鈉本品為粉紅色結晶性粉末，水溶液放置不穩定，光照下加速分解。故滴注溶液應新鮮配制并注意避光。新配制溶液為淡棕色，如變為暗棕色、橙色或藍色，應棄去。溶液的保存與應用不應超過24小時。溶液內不宜加入其它藥品。靜脈滴注速度過快可引起過度降壓。硝普鈉用于高血壓危象、高血壓腦病及惡性高血壓救用于高血壓合并急性心肌梗死、心功能不全患者控制性降壓用于某些需要降低血壓的外科手術臨床用途常見嘔吐、出汗、心悸等反應，均為血壓過度降低所致。故靜滴時應嚴格控制滴速，一般按照每分鐘3μg／kg滴注。長期或大量應用可致血中氰化物中毒，必要時用硫代硫酸鈉防治。

不良反應鉀通道開放藥吡那地爾(pinacidil)降壓作用強而持久，主要用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓。

一般認為本類藥物能促進血管平滑肌細胞膜上的ATP敏感性K+通道開放，促進K+外流，導致細胞膜超極化，鈣通道失活，細胞內Ca2+

血管平滑肌松弛，血管擴張，血壓降低。尼可地爾(minoxidil)影響交感神經遞質藥利血平(reserpine)利血平抑制腎上腺素能神經末梢胺泵，最終導致囊泡內遞質耗竭，使交感神經沖動傳導受阻，血管舒張，血壓下降。機制緩慢、溫和和持久特點利血平已很少單用，常與利尿藥等制成復方，用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓治療臨床用途副交感神經優勢反應中樞抑制反應不良反應高血壓治療新概念采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應減至最小。為了有效防治靶器官損害,要24小時平穩降壓。單藥治療效果不夠時，主張聯合用藥。關鍵點:降壓藥物必須具有良好的耐受性能預防（逆轉)心、腦、腎、血管、靶器官損害能有效控制血壓減低心血管病的長期死亡率和發病率案例分析患者病情

患者，男性、68歲，患高血壓、冠心病、糖尿病。體檢：血壓：160／110mmHg,心電圖示：心肌損害，空腹血糖：9～10mmol/L。給藥情況

卡托普利25mg，3次／d×7；氫氯噻嗪12.5mg，1次／d×7；優降糖5mg，1