第四節醫療保險的償付一、醫療保險費用（支付）償付概述醫療保險費用支付概念醫療保險費用支付成為醫療保險系統各方利益最直接、最敏感的環節（出口）。二、國際醫療保險費用償付體制集中統一的償付模式比較集中的準統一償付模式分散獨立的償付模式國家醫療保險模式

醫療機構----公立醫院為主（政府直接舉辦醫療保險事業）醫生----國家的工作人員消費者----人人享有近乎免費的醫療保健服務資金----由政府通過稅收（預算撥款）籌集、分配使用、計劃管理典型國家----英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥、挪威澳大利亞、哥斯達黎加、斯里蘭卡、希臘前蘇聯、東歐等社會主義國家

社會醫療保險模式

國家通過立法強制實施的相對統一的醫療保障制度政府干預通過政府企業多方籌資，共同管理個人使大部分居民獲得基本的醫療服務

私營（商業）醫療保險模式完全由市場機制來運轉，供求由市場決定，政府很少參與。醫療機構----以贏利為目的的私立醫院醫生----有較大的主動權，收入比較高消費者----選擇權比較大，不同需求均可滿足典型國家----美國、菲律賓、肯尼亞

三、醫療保險費用分擔方式主要避免道德風險起付線（扣除保險）按比例自付（共付保險）封頂線（限額保險）混合支付

1、起付線（扣除保險）（俗稱“門檻”）

（1）定義它是由保險機構規定醫療保險費用償付的最低標準。

（2）特點

增強被保險人的費用意識；降低管理成本；保大病。

1、起付線（扣除保險）

（3）難點

起付線的合理確定難度比較大；？

起付線以下的費用全部由被保險人自付，可能使被保險人在患一般疾病時不及時就醫，導致小病大養，反而增加費用支出；對于超過起付線的消費者，又會出現需求“反彈”，過度消費。

1、起付線（扣除保險）（4）操作

年度累計費用起付線法

采用醫療費用年度累計計算

單次就診費用起付線法

參保人每次就診均需自付一定額度的費用

單項目（特殊醫療項目）費用起付線法

2、按比例分擔（共付保險）

（1）定義保險機構和被保險人按一定的比例共同償付醫療費用。這一分擔比例可以是固定比例，也可以隨醫療費用的變動遞增或遞減。

2、按比例分擔（共付保險）

（2）難點

如果按固定比例共付，共付率的合理確定難度比較高；？

不同人群和不同收入狀況采用同一自付比例，不公平；如果按變動比例共付，操作難度大，管理成本也大。

2、按比例分擔（共付保險）

（3）北京市的案例：分段計算、累加支付（分醫院等級和醫療費用分級、分兩級）（4）瑞典、日本、新加坡的案例

3、封頂線（限額保險）（需方封頂）（1）定義是與起付線正好相反的費用分擔方式。

（2）設置根據

在社會經濟發展水平和各方承受能力較低的情況下，醫療保險只能先保障享受人群廣、費用低的基本醫療；有利于限制被保險人對高額醫療服務的過度需求；限制醫療服務提供者對高額醫療服務的過度提供；鼓勵被保險人重視衛生保健，防止小病不治釀成大病。

3、封頂線（限額保險）（3）難點是最具爭議的一種形式：從保險本質來看，大病、重病的經濟風險大，發生概率小，是所有醫療服務中最符合保險原理、最需要保險的部分，然而，封頂線的設立把消費者的這一巨大風險又還給消費者，違背了醫療保險損失分擔的基本原則，也難以對大病、重病患者提供有效保障。？？？

4、混合支付（1）定義在醫療保險費用支付方式的設置中，往往將兩種以上的支付方式結合起來應用，形成優勢互補。

（2）例如中國

目前在全國實施的社會基本醫療保險，對低費用實行起付線，對高費用實行封頂線，并對中間段費用實行按比例共付的辦法，對封頂線以上的部分費用則通過購買補充醫療保險將高風險再轉嫁出去。四、醫療保險費用償付方式按服務項目付費按人頭付費按病種付費總額預算按服務單元付費：按服務人次付費按住院床日數付費按工資標準償付（薪金制）按以資源為基礎的相對價值標準償付（RBRVS）按資源利用組Ⅲ償付

1、按服務項目付費（1）定義最傳統、最廣泛的一種，后付制。（2）優點

操作簡單；有利于調動供方的積極性，有利于醫院高新技術的更新和發展；患者滿意度高。

1、按服務項目付費（3）缺點后付制，容易刺激醫療服務供方過度提供醫療服務以及需方的過度利用醫療服務；事后對服務項目和費用支出進行審核，需要投入大量精力，管理成本高。（4）例子

中國實報實銷日本設立“第三方機構”（社會保險診療報酬支付基金國民健康保險聯合會）

2、按人頭付費（1）定義在我國稱為“醫院承包”、“醫院包干”，

預付制（2）適用

基層醫療服務提供者

（3）優點

費用控制效果較好的方法；有利于增強醫院的費用意識和積極責任，促使醫院開展預防保健工作，確保基層醫療單位的醫生有一點的業務量和病原。

2、按人頭付費（4）特點

醫院的收入與服務人數成正比，服務人數越多，醫院收入越高，醫院的收入與提供的醫療服務數量和種類無關。（5）缺點

服務質量不能保證；

服務效率低下：出現就醫等待，推諉病人，醫患矛盾。（6）對待規定服務對象最高人數限額

3、按病種付費（1）定義預付制，又稱按疾病診斷分類定額預付制（ＤＲＧＳ）。

按國際疾病診斷分類標準，將住院患者的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度及有無并發癥、并發癥分為幾級，結合循證醫學依據，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫療費用標準，按此標準對某組某級疾病的診療全過程一次性向醫療機構償付費用。

3、按病種付費

（2）適用：

適用于衛生信息系統發達的地區。（3）優點

疾病分組分級后預付即可：控制醫療費用的效果好；償付費用的計算方法簡單明了。

3、按病種付費

（4）缺點

如何恰當分組分級是難題（要求完備的信息）診斷界限不確定時，診斷升級；分解手術和住院；推諉危重患者，影響醫療服務質量，降低保障水平；影響高精尖發展。

3、按病種付費（5）各國的改革

美國20世紀60年代末美國耶魯大學衛生研究中心（羅伯特.費特）等人最早研究的；1976年建立“住院病人病例分組方案”并首次命名“診斷相關分組”，用于醫療質量及使用評價。第一代383組DRGS；第二代467組DRGS。英國1986年澳大利亞1988年

中國2004年急慢性闌尾炎

3、按病種付費

（5）北京市2004年開始實行單病種付費，現包括急性闌尾炎（包括慢性闌尾炎急性發作）、甲狀腺腫（包括結節性甲狀腺腫和地方性甲狀腺腫）、老年性白內障、腹股溝疝和股疝、卵巢良性腫瘤、子宮平滑肌瘤、膽囊結石和拇外翻共9個單病種。上海市2005年開始實行單病種付費，現已有15種病。2011年4月8日，發改委、衛生部下發了《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費方式改革。

安徽51種常見病納入按病種付費

住院所有費用“一口價”

2010年，我省將兒童白血病與先心病2類大病提高保障并實施重大疾病按病種付費，實際報銷比例分別提高到90%和70%；此后，我省逐年擴大病種范圍，先后將兒童聽力障礙和腦癱的搶救性康復、重性精神病、尿毒癥透析等疾病納入大病保障范圍。到2013年，全省共開展了52組重大疾病100多個單病種的大病保障工作，全面覆蓋原衛生部規定的20種重大疾病。

安徽51種常見病納入按病種付費

住院所有費用“一口價”“按病種付費后，患者確診入院，即可簽署按病種收費診療協議，醫療機構按指導標準收取費用，不得再向患者另行收費。”市衛生計生委副主任方明金說，診斷、各項檢查、治療、手術、麻醉、護理以及床位、藥品、材料等各項費用都“打包”計費。住院期間，各項診療費用如果超出，則由醫院承擔。“這就給出了一個封頂線，使診療更規范，也將降低群眾的醫療負擔。”

安徽51種常見病納入按病種付費

住院所有費用“一口價”全省5家省級試點醫院近期將會把單病種付費價格等相關內容在醫院醒目位置進行公示。在實施試點病種診治前，將單病種付費原則和具體要求、臨床路徑、付費價格、進入和退出機制等事項，及時告知患者，并簽訂“單病種付費診療協議書”。

4、總額預算

（1）定義

（俗稱大包干）。

（2）優點

為所有費用控制方法中費用控制效果最好的；醫院的預算額度一旦確定，醫院的收入就不能隨服務量的增加而增加，能夠較好地控制醫療費用總額；促使醫院在收入總額固定的情況下，降低醫療服務成本，提高資源利用效率。

4、總額預算

（3）缺點當醫院服務對象一部分來自醫療保險對象，一部分來自非醫療保險對象，則總額預算難以確定，因此總額預算適用于實行全民醫療保險制度，并且政府或醫療保險機構對醫療市場的干預能力較強的國家；

合理確定預算總額難度較大，總額預算的制定需要考慮多種因素；也可能阻礙醫院醫療技術的更新與發展。

4、總額預算

（4）中國實行總額預付的基本思路

費用控制效果最好；計劃性強，符合中國衛生事業性質；中國公費醫療、勞保醫療已有基礎；符合衛生發展趨勢，與初級衛生保健和區域衛生規劃相協調。

五、國外醫療保險費用

供方償付方式的發展趨勢償付模式由分散償付向集中統一償付發展償付主體由分離式向結合式（一體式）發展支付水平由全額支付向部分支付發展支付時間由后付制向預付制發展按病種付費將成為未來支付方式改革的重點領域美國商業醫療保險制度美國的醫療保險體系

商業醫療保險

藍盾和藍十字組織開辦的醫療保險（非盈利性）

私立或商業性保險