Guohua

Xia

InstructorofSurgeryBinzhouMedicalUniversityBesuretoswitchoffyourmobilephone!創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

TraumaandMilitaryinjury1TraumaTraumaTrauma2TraumaandMilitaryinjury濱州醫(yī)學(xué)院外科總論教研室夏國華研究“創(chuàng)傷外科學(xué)〞也就等于提高了外科根底的全部知識。創(chuàng)傷外科學(xué)實際上是一部“外科學(xué)根底〞。——裘法祖〔我國著名外科學(xué)家〕3CONTENTS

SUMMARY

內(nèi)容摘要概論：歷史、定義、分類。病理：創(chuàng)傷的局部和全身反響、組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合的根本過程、類型；影響創(chuàng)傷愈合的因素和創(chuàng)傷的并發(fā)癥。創(chuàng)傷的診斷和處理原那么。戰(zhàn)傷救治的原那么。4Preface-前言5Historyreview6〔二〕分類1、按致傷因素分類2、按受傷部位和組織器官分類3、按受傷后皮膚完整性分類4、按傷情輕重分類5、戰(zhàn)傷的特殊分類Definition&classification9按致傷因素分類10按受傷部位和組織器官分類部位〔系統(tǒng)〕：顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷等。組織器官：腦挫裂傷氣管損傷肋骨骨折肝脾破裂等。11按受傷后皮膚完整性分類〔1〕開放性openedinjury：擦傷〔abrasion〕撕裂傷(laceration)、切割傷、砍傷、刺傷等傷道類型：貫穿傷盲管傷切線傷反跳傷〔2〕閉合性closedinjury：挫傷(contusion)扭傷(sprain)、擠壓傷(crushinjury)、震蕩傷(concussion)關(guān)節(jié)脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟損傷等。12按傷情輕重分類

一般分類：輕中重

各專科有不同的分類方法及原那么13戰(zhàn)傷的特殊分類

一般分類：傷類傷部傷型傷勢等。傷式分類：大出血窒息休克昏迷骨折氣胸截肢抽搐等。收容分類、救治分類、后送分類傷標(biāo)：▲紅—重傷▲白—骨折▲藍(lán)—放射損傷▲黑—傳染病▲黃—化學(xué)毒劑分類牌：主要用于救治分類和后送分類。14二病理pathology〔一〕局部反響〔二〕全身反響〔三〕組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合〔四〕創(chuàng)傷并發(fā)癥15〔一〕局部反響—創(chuàng)傷性炎癥組織細(xì)胞損害創(chuàng)傷出血、傷口污染炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放細(xì)菌侵入

血管通透性增加充血、滲出炎癥反響

中性、吞噬細(xì)胞去除細(xì)菌、異物、壞死組織纖維蛋白滲出充填裂隙、促進修復(fù)。休克反響強烈、滲出過多水腫代謝變化16〔二〕全身反響1、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化2、代謝變化3、免疫系統(tǒng)變化171、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化創(chuàng)傷疼痛緊張失血失液182、代謝變化〔1〕根底代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加高血糖、高乳酸血癥、血中游離脂肪酸和酮體增加，尿素氮排出增加，——負(fù)氮平衡。〔2〕水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)。193、免疫系統(tǒng)變化創(chuàng)傷1、免疫抑制因子2、免疫抑制細(xì)胞3、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能網(wǎng)絡(luò)紊亂吞噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子功能下降對感染的易感性增加20〔三〕組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)的根本方式：由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代損傷后的缺損組織。理想修復(fù)：組織缺損完全由原來性質(zhì)細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)和功能。不完全修復(fù)：組織損傷不能由原來性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)，而是由其他性質(zhì)細(xì)胞〔常是成纖維細(xì)胞〕增生替代來修復(fù)。21PhasesofhealingPhaseI:〔炎癥期〕Vasodilatationofcapillariesinwoundedgesandmigrationofplasma,leucocytesandmacrophagesintothewoundspacePhaseII:〔增生期〕Developmentofgranulationtissue,avascularandcellulartissuecomprisingnewvascularendothelium,fibroblasts,macrophagesandmastcellsPhaseIII:〔塑形期〕Remodeling:thewoundassumestheappearanceofanavascularfibrousscar221、組織修復(fù)的根本過程〔1〕炎癥期——傷后立即發(fā)生，持續(xù)3~5天血管和細(xì)胞反響;免疫應(yīng)答;血液凝固和纖維蛋白溶解。目的是去除損傷后壞死組織及異物，充填傷口，為組織再生和修復(fù)奠定根底。23組織修復(fù)的根本過程〔2〕再/增生期——組織再生、分化和肉芽組織生成，約3~6周。成纖維細(xì)胞創(chuàng)傷局部炎癥內(nèi)皮細(xì)胞組織基質(zhì)〔膠原〕肉芽組織新生血管24~48h增值、分化遷移合成、分泌脫離基膜24組織修復(fù)的根本過程(3)塑形期——通過各種介質(zhì)、酶的作用和運動應(yīng)力作用，調(diào)整修復(fù)組織，進一步改構(gòu)和重建，以適應(yīng)生理功能。

①膠原纖維交聯(lián)增加、強度增大；②多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；③過度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退；④傷口的粘蛋白及水分減少等。

252、創(chuàng)傷愈合的根本類型〔1〕一期愈合——組織修復(fù)以原來性質(zhì)的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫或壞死組織，疤痕較小，修復(fù)快，結(jié)構(gòu)和功能到達(dá)或接近正常組織。〔2〕二期愈合——以纖維組織修復(fù)為主，疤痕較大，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能。26ToobtainhealingbyprimaryintentionQuickandeasySmallerscarsLesscontractureanddeformityBetterlookingWithuntidyorinfectedwounds,lossoftissueisextended,andprimaryhealingcannotbeachievedSuchwoundshealbysecondaryintentionProlongedandcomplicatedhealingprocessInvolvesmuchfibroustissueandscarsGrosscontracturesanddeformityUglyappearance273、影響創(chuàng)傷愈合的因素〔1〕感染——最常見。損害細(xì)胞和基質(zhì)。〔2〕損傷重、壞死組織多或有異物存留。〔3〕局部血運障礙：①局部血管直接受損；②傷口包扎過緊，縫合張力過大，止血帶應(yīng)用過久；③休克；④原發(fā)血管病〔靜脈曲張，脈管炎等〕。〔4〕局部處理不當(dāng)：制動不妥、清創(chuàng)不利。〔5〕全身因素：①營養(yǎng)不良；②大量使用細(xì)胞增生抑制劑；③免疫功能低下；④全身性嚴(yán)重并發(fā)癥或疾病。284、創(chuàng)傷并發(fā)癥1、感染：①傷口污染；②免疫功能下降；③腸源性感染。2、休克：失血性休克、感染性休克。3、脂肪栓塞綜合征：可見于嚴(yán)重的長管骨折。主要病變部位是肺。4、應(yīng)激性潰瘍。5、凝血功能障礙。6、器官功能障礙：①易并發(fā)ARF,ARDS；②心臟、肝功能損害；③具體損傷部位及器官功能障礙。29擠壓綜合征：即創(chuàng)傷后以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴(yán)重度不同的表現(xiàn)。30第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷和治療

diagnosis&therapy創(chuàng)傷——你是“現(xiàn)代文明的孿生兄弟〞31一創(chuàng)傷的診斷-diagnosis〔一〕受傷史——對了解損傷機制和估計傷情及演變有重要價值。1、受傷情況：致傷原因〔類型、性質(zhì)、程度〕；時間、地點〔受傷環(huán)境〕；暴力大小、著力部位、作用方式〔直接或間接〕、作用持續(xù)時間；受傷姿勢等。322、傷后表現(xiàn)及演變過程不同部位的創(chuàng)傷有不同的表現(xiàn)，相同部位的創(chuàng)傷表現(xiàn)也不盡相同；了解病情的演變可有助于判斷傷情性質(zhì)及輕重；不要無視傷后處理情況。傷口及出血：估計失血量、口渴等。頭部損傷：意識狀態(tài)、昏迷時間、肢體運動情況等。胸部損傷：呼吸情況、胸痛、咳嗽等。……333、傷前情況——既往史34可先采集一些簡單的但卻非常有用的病史，如AMPLE病史：A：=allergies〔過敏反響〕M:=medicationscurrentlyused〔現(xiàn)時所服藥物〕P:=pastillness/pregnancy〔既往史/懷孕〕L:=lastmeal〔最后進食時間〕E:=events/environmentrelatedtotheinjury〔與受傷有關(guān)的事故或環(huán)境〕35〔二〕體格檢查-examination36迅速評估傷員的意識水平、瞳孔大小及反響。一種簡單的方法稱AVPU法，即先迅速答復(fù)以下四個問題：1.A〔Alert〕：傷員是否完全清醒？2.V〔Vocal〕：傷員對語言是否有反響？3.P〔Pain〕：傷員對疼痛刺激有無反響？4.U〔Unresponsive〕：傷員是否對任何刺激都無反響？37體格檢查的“CRASH-PLAN〞法C=Cardiac(心臟)R=Respiratory(呼吸)A=Abdomen(腹部)S=Spine(脊柱)H=Head(頭部)P=Pelvis(骨盆)L=Limbs(四肢)A=Arteries(動脈)N=Nerves(神經(jīng))38〔三〕輔助檢查——有的放矢39〔四〕創(chuàng)傷檢查的本卷須知1、危重急情況應(yīng)立即搶救，再進行檢查。〔心呼驟停大出血；窒息休克張力胸〕2、檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，動作謹(jǐn)慎、輕巧，與詢問病史同時進行。3、不要遺漏比較隱蔽的損傷。4、不可無視異常安靜的病人。5、一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中密切觀察，爭取盡早確診。40特別注意三種異常呼吸，即張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸答復(fù)以下問題：傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無誤吸的可能？兩側(cè)胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常呼吸？胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？41二創(chuàng)傷的處理〔一〕急救目的：挽救生命。原那么：在處理復(fù)雜傷情時，應(yīng)首先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件。42重視

住院前創(chuàng)傷救治急癥室搶救431、復(fù)蘇resuscitation——心肺復(fù)蘇、腦復(fù)蘇2、通氣ventilation——〔1〕解除氣道梗阻〔2〕維持呼吸道通暢〔3〕保障換氣功能手指掏出分泌物及異物抬起下頜舌根后墜環(huán)甲膜穿刺或切開氣管插管吸入性損傷肺部爆震傷氣管切開443、止血hemostasia——指壓、加壓包扎、填塞、止血帶、鉗夾等。動脈出血呈鮮紅色，速度快，呈間歇性噴射狀靜脈出血多為暗紅色，持續(xù)涌出毛細(xì)血管損傷多為滲血，鮮紅色，自傷口緩慢流出45使用止血帶本卷須知-1使用止血帶時，接觸面積應(yīng)較大，以免造成神經(jīng)損傷止血帶的位置應(yīng)靠近傷口的最近端局部充氣式止血帶最好，緊急情況下，可使用橡皮管、三角巾或繃帶等代替，但應(yīng)在止血帶下放好襯墊物不必縛扎過緊，以能止住出血為度應(yīng)每隔1小時放松1-2分鐘，且使用時間一般不應(yīng)超過4小時46使用止血帶本卷須知-1474、包扎bandaging——保護傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折及關(guān)節(jié)脫位、固定敷料等。材料：繃帶，三角巾，四頭帶。方法：三點一走行包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣5-10cm；遇有外露污染的骨折斷端或腹內(nèi)臟器，不可輕易還納假設(shè)系腹腔組織脫出，應(yīng)先用干凈器皿保護后在包扎，不要將敷料直接包扎在脫出的組織上面。485、固定fixation——制動，減輕疼痛，防止骨折端損傷血管和神經(jīng)，有利于防治休克和搬運。范圍：一般應(yīng)包括骨折處遠(yuǎn)近端的兩個關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不可過緊。出血者應(yīng)先止血并包扎，然后再固定。

496、搬運與后送transport&evacuation

——利于進一步診治，防止重復(fù)搬運及再損傷。平時：擔(dān)架或徒手搬運戰(zhàn)時：背，夾，拖，抬，架。脊柱損傷的搬運：必須保持傷處的穩(wěn)定昏迷傷員的搬運：必須保持呼吸道5051〔二〕創(chuàng)傷的進一步救治52〔二〕創(chuàng)傷的進一步救治2、呼吸支持：維持呼吸道通暢，保障呼吸功能〔通氣、換氣〕。3、循環(huán)支持：積極抗休克〔止血、輸血、輸液等〕，維持心臟功能。——創(chuàng)傷救治的根本措施——“支持〞53〔二〕創(chuàng)傷的進一步救治4、鎮(zhèn)靜、止痛和心理治療。5、防治感染：①及時正確的清創(chuàng)和換藥；②嚴(yán)格無菌操作；③應(yīng)用有效抗生素。6、密切動態(tài)觀察，及時處理。7、支持治療：①維持水、電平衡；②選用適宜營養(yǎng)；③保護重要臟器功能。54〔三〕急救程序原那么：先救命、后治傷1、隨時把握生命體征和意識、瞳孔等情況，認(rèn)真檢查傷部，迅速評估傷情；2、迅速處理危及生命的情況；3、重點詢問病史，仔細(xì)檢查、分析病情；4、進行必要的診斷性穿刺或輔助檢查；5、確定治療方案。55〔四〕批量傷員的救治——重要的是分清輕重緩急。積極迅速沉著有序有力有效

56高級創(chuàng)傷急救的10個重點-1A：Airwaycontrolwithcervicalspineimmobilization(氣道處理并頸椎制動〕B:Breathingcontrol〔呼吸處理〕C:Circulationwithhemorrhagecontrol〔循環(huán)處理并控制出血〕D:Disability〔評估神經(jīng)功能〕E:Exposure〔暴露傷者以進行徹底檢查〕57高級創(chuàng)傷急救的10個重點-2F:Fahrenheit〔華氏溫度-在暴露傷者時注意保溫〕G:Getahistory〔采集病史〕H:Head-to-Toe〔從頭到腳的全身檢查〕I:Inspectback〔檢查背部〕J:Jotdownanote〔記錄〕58〔五〕閉合性創(chuàng)傷的治療1、淺部軟組織損傷2、閉合骨折、脫位3、器官的閉合性損傷59〔六〕開放性創(chuàng)傷的處理1、原那么：及時清創(chuàng)、變污染傷口為清潔傷口，改善局部組織修復(fù)的條件，使傷口邊緣對合或接近，促使傷口早日愈合。602、創(chuàng)傷傷口分類及處理原那么

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