教學查房目的掌握慢性腎小球腎炎的臨床表現、診斷、鑒別診斷。明確治療方案的選擇，了解診治進展。掌握正確的臨床思維模式及臨床工作基本規范。15床患者姓名：高廣琪年齡：35歲性別：男民族：漢族職業：職員出生地：濟寧市入院時間：2015.05.12病歷摘要現病史：患者4天前來我院健康體檢時查尿常規示尿蛋白2+，隱血3+，時有尿不盡感，尿中泡沫增多，無發熱、皮疹、關節痛、骨痛，無口腔潰瘍、脫發、光過敏，無咳嗽、咳痰、咯血，無腹痛、腹瀉、黑便，無多飲、多食、多尿，無尿急、尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無夜尿增多。2天前就診于我科門診，復查尿常規示尿蛋白1+，隱血1+；尿微量白蛋白495mg/L。既往史：2011年因“急性心肌梗死”行“冠脈支架植入術”，否認糖尿病、高血壓、肝炎等病史，無特殊藥物、毒物接觸史。查體：BP133/85mmHg，心肺無異常，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。

Diagnosis

？

狼瘡腎炎（lupusnephritis）---多系統受累

糖尿病腎病---有長期的DM病史

腫瘤相關性腎病---實體瘤、血液系統腫瘤

腎淀粉樣變性---有多器官受累（心、腎、消化道、皮膚、神經）

骨髓瘤性腎病---有貧血、骨痛、溶骨性骨損害、血清M蛋白、

骨髓涂片漿細胞增生

乙肝相關性腎炎---血清HBV抗原陽性、有腎小球腎炎癥狀、腎活檢切片在腎小球中找到HBV抗原

原發性高血壓腎損害---較長期高血壓后出現腎損害。

肥胖相關性腎病

本患者相關檢查

本患者相關檢查血常規：白細胞7.84×109/L，血紅蛋白167g/L，血小板247×109/L；肝腎功血脂糖示白蛋白47.3g/L，總膽紅素24.2umol/L，直接膽紅素10.1umol/L，間接膽紅素14.1umol/L，尿酸428.2umol/L，甘油三酯2.18mmol/L；尿常規+沉渣示隱血3+，尿蛋白2+；乙肝五項+三抗體示乙肝表面抗體陽性，余陰性；腹部彩超示不均質脂肪肝；尿常規+沉渣示尿蛋白1+，隱血1+；尿微量白蛋白495mg/L；2015.05.12腫瘤標志物正常；甲功正常；抗核抗體、補體正常慢性腎小球腎炎

chronicglomerulonephritis

概述慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是由蛋白尿、水腫、高血壓、血尿，可有不同程度的腎功能損害為主要表現的疾病，進展緩慢，病因多種，病情遷延，最終發展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。其病理類型與病期不盡相同。病因和發病機制起始因素多為免疫介導炎癥。體液免疫炎癥細胞細胞免疫炎癥介質非免疫非炎癥因素占有重要作用。三高：高壓力、高灌注、高濾過---腎小球硬化；長期蛋白尿---腎小球、腎小管慢性損害；脂質代謝異常---腎血管、腎小球硬化pathology可由多種病理類型引起病變進展至后期，所有上述類型均可轉化為程度不等的腎小球硬化，相應腎單位的腎小管萎縮、間質纖維化。pathology系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性階段性腎小球硬化少數非IgA系膜增生腎小球腎炎可由毛細血管內增生性腎小球腎炎轉化而來clinicalrepresentation

examinationclinicalrepresentation

examinationTired、LumbagoEdemaHypertensionProteinuriaHematuria水腫（edema）蛋白尿(Proteinuria)血尿（Hematuria）肉眼血尿鏡下血尿（非均一紅細胞）高血壓（Hypertension）高血壓的發生機制1.容量依賴性高血壓2.腎素依賴性高血壓3.降壓物質合成減少4.交感神經系統興奮實驗室檢查尿常規腎功腎穿刺其他：血常規、影像學、彩超、腎小管功能檢查腎穿刺的適應癥禁忌癥？Therapytherapy

防止或延緩腎功能進行性惡化改善或緩解臨床癥狀防止嚴重合并癥為目的

therapy積極控制高血壓治療原則：①力爭把血壓控制在理想水平：血壓應控制130/80mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，②選擇能延緩腎功能惡化、有腎保護作用的降壓藥物。ACEI/ARB首選ACEI/ARB的腎臟保護作用持續的大量蛋白尿可導致腎小球高濾過，加重腎小管-間質損害，促使腎小球硬化。已證實，減少尿蛋白可有效延緩腎功能的惡化。控制好高血壓，便可顯示不同程度地減少尿蛋白。

ACEI或ARB，對腎小球內小動脈均有擴展作用，對出球小動脈作用強于入球小動脈，固而減低腎小球內高壓，減少尿蛋白。ACEI/ARB類藥物非血流動力學作用:減少腎臟細胞外基質蓄積（減少產生，促進降解）。拮抗腎小球硬化。延緩腎間質纖維化。腎功能不全患者應用ACEI/ARB類藥物，肌酐>264umol/L不能應用？

鈣離子拮抗劑β受體阻斷劑利尿劑α受體阻斷劑therapy限制食物中蛋白及磷的入量（優質低蛋白）利尿消腫應用抗血小板藥---阿司匹林腸溶片、潘生丁糖皮質激素和細胞毒藥物避免加重腎損害的因素思考題導致慢性腎小球腎炎病變進展的因素有哪些？該患者尿蛋白2+，為什么沒有水腫表現？參考書目:第八版葛均波主編<<內科學>>

第三版王海燕主編<<腎臟病學>>

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