要點(diǎn)1、有創(chuàng)機(jī)械通氣使臨床醫(yī)生能夠支持呼吸衰竭患者的氣體交換和呼吸活動。然而，也有可能發(fā)生醫(yī)源性疾病。2、通過了解不同通氣模式的益處和局限性以及氣體交換的目標(biāo)，臨床醫(yī)生可以選擇一種在最大限度地減少危害的同時提供適當(dāng)支持的策略。3、呼吸機(jī)可能會以呼吸力學(xué)的形式提供相關(guān)的診斷信息。這些以及機(jī)械通氣策略應(yīng)定期重新評估。關(guān)鍵詞機(jī)械通氣；輔助控制；呼吸力學(xué)；平臺壓；潮氣量；呼氣末正壓（PEEP）引言在嚴(yán)重的氣體交換異常或缺乏氣道保護(hù)的情況下，可能需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。確切的適應(yīng)癥各不相同，機(jī)械通氣的方法應(yīng)適應(yīng)呼吸衰竭的原因和患者的生理狀況。機(jī)械通氣的目標(biāo)是保持足夠的氣體交換，最大限度地減少醫(yī)源性傷害，同時為肺部恢復(fù)留出時間。插管在急性呼吸衰竭的情況下，插管通常是緊急的，準(zhǔn)備時間很短。在這種情況下，許多因素會影響插管策略，快速序貫插管技術(shù)通常用于最大限度地提高插管速度和最大限度地降低誤吸風(fēng)險。在某些情況下，包括預(yù)期的氣道困難、高誤吸風(fēng)險和可能阻止患者耐受呼吸暫停或誘導(dǎo)藥物的嚴(yán)重生理紊亂，清醒插管應(yīng)被考慮到。無論采用何種技術(shù)，在初次嘗試之前都應(yīng)考慮備份計(jì)劃。2022年美國麻醉師學(xué)會困難氣道管理實(shí)用指南提供了一種流程，有助于識別需要進(jìn)行清醒插管的患者，并處理困難氣道。最近出現(xiàn)的關(guān)于插管的數(shù)據(jù)集中在氧氣輸送和血流動力學(xué)支持的策略上。在危重成年人中，與無儲氣袋閥門面罩通氣相比，誘導(dǎo)后和喉鏡檢查前的儲氣袋閥門面罩通氣與插管周圍嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生率較低有關(guān)，而操作者報告或影像學(xué)識別的誤吸沒有顯著增加。兩項(xiàng)試驗(yàn)已證明，在危重成年人中，常規(guī)插管前液體推注對圍插管期心血管崩潰的發(fā)生率沒有影響。（表1為與機(jī)械通氣相關(guān)的關(guān)鍵隨機(jī)對照試驗(yàn)摘要）。一旦患者插管，最初的藥物策略應(yīng)側(cè)重于鎮(zhèn)痛，以治療任何疼痛，并將鎮(zhèn)靜作為治療任何殘余躁動的補(bǔ)充。值得注意的是，如果插管過程中使用的肌松藥沒有逆轉(zhuǎn)，則必須在肌松期間對患者進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜。2018年疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動和睡眠中斷的預(yù)防和管理指南包括可以指導(dǎo)初始鎮(zhèn)靜策略的關(guān)鍵原則。例如，對于危重的成年人，建議使用丙泊酚或右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物（有條件的低質(zhì)量證據(jù)）。表1：呼吸機(jī)管理的關(guān)鍵隨機(jī)對照試驗(yàn)機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式可以根據(jù)呼吸啟動和呼吸輸送來區(qū)分。（表2強(qiáng)調(diào)了呼吸機(jī)模式的關(guān)鍵差異。）呼吸可以由呼吸機(jī)、患者或兩者的組合啟動。在許多通氣模式中，一個關(guān)鍵的二分法是呼吸是以設(shè)定的容積還是設(shè)定的壓力進(jìn)行。在任何一種情況下，另一個（因變量）反映了呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，因此可以提供有關(guān)病理生理學(xué)的關(guān)鍵信息。Crs=容積變化/壓力變化換言之，如果在呼吸機(jī)上設(shè)置了容量，則壓力是監(jiān)測以了解順應(yīng)性的因變量。如果在呼吸機(jī)上設(shè)置了壓力，則容積是監(jiān)測的因變量，以了解順應(yīng)性。輔助控制模式輔助控制（AC）方法是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）有創(chuàng)機(jī)械通氣的常見形式。在這些模式中，呼吸機(jī)保證每次呼吸的最小呼吸次數(shù)（設(shè)定的呼吸速率）和設(shè)定的容積（輔助控制體積[AC/V]）或壓力（輔助控制壓力[AC/P]）。如果患者的呼吸超過了設(shè)定的速率，則所輸送的呼吸將與呼吸機(jī)啟動的呼吸相同。這與控制通氣模式形成對比，在控制通氣模式中，呼吸機(jī)不會輸送由患者觸發(fā)的任何呼吸。（然而，在臨床實(shí)踐中，很少有人做出這種區(qū)分，因?yàn)锳C是典型的使用方式。）呼吸機(jī)設(shè)置的其他變量包括在所有通氣模式下設(shè)置的吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2）和呼氣末正壓（PEEP）。在AC/V中，可以設(shè)置峰值流量和流速模式。這些與設(shè)定的潮氣量相結(jié)合，確定吸氣和呼氣時間。在AC/P中，可以設(shè)置吸氣時間或吸氣與呼氣比。表2：機(jī)械通氣的模式。注：呼吸機(jī)觸發(fā)的呼吸是由時間決定的（以保證呼吸頻率）。患者觸發(fā)的呼吸可以通過指定的流量或壓力變化來啟動（取決于設(shè)置）。縮寫：FiO2，吸入氧氣的分?jǐn)?shù)；Pc，壓力控制；Phigh，高PEEP；Plow，低PEEP；Ps，壓力支持；RR，呼吸頻率；Thigh，高PEEP持續(xù)時間；Tlow，低PEEP的持續(xù)時間，流量可以指峰值流量和流量模式；Tv，潮氣量。如“呼吸力學(xué)”部分所述，AC/V對于獲得和解釋呼吸力學(xué)特別有用。它在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）中得到了很好的研究，并得出了循證參數(shù)。此外，由于潮氣量和最小呼吸頻率都是由呼吸機(jī)設(shè)定的，因此可以保證最小分鐘通氣量。然而，特別是在低潮氣量策略下，可能會導(dǎo)致呼吸機(jī)不同步。在某些情況下，AC/P可能會導(dǎo)致更自然的流動模式，從而改善呼吸工作和呼吸機(jī)的同步性。然而，一般來說，與AC/V相比，在AC/P中輸送相同容積的呼吸需要更長的吸氣時間。這種吸氣時間的增加導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的風(fēng)險增加。此外，由于潮氣量是操作者在AC/P中未設(shè)置的因變量，因此無法保證分鐘通氣量。因此，需要密切監(jiān)測以確保通氣的持續(xù)性。壓力支持模式通氣的支持模式依賴于患者的呼吸努力。在壓力支持通氣（PSV）中，提供者設(shè)置PEEP和壓力支持（Ps），這是在吸氣過程中除了PEEP之外提供的壓力。在PEEP沒有變化的情況下，Ps的增加將導(dǎo)致驅(qū)動壓力的增加，從而通常導(dǎo)致潮氣量的增加。在AC/P中，在吸氣過程中，患者在設(shè)定的時間內(nèi)接受設(shè)定的壓力。相反，在PSV中，患者接受設(shè)定量的壓力，直到他們的吸氣努力發(fā)生預(yù)先指定的變化（基于流量的變化）。盡管在緊急情況下設(shè)置了備用通氣模式，但在PSV中，所有呼吸都必須由患者啟動。這使PSV成為肺功能正常、呼吸動力正常但插管保護(hù)氣道的患者的良好模式選擇，使他們能夠進(jìn)行膈肌運(yùn)動，并可能減少鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜。事實(shí)上，如果某些鎮(zhèn)靜策略顯著降低呼吸驅(qū)動力，則與PSV不兼容。然而，根據(jù)患者危重癥的性質(zhì)，可能不希望患者花費(fèi)努力/能量消耗控制PSV中所有呼吸。同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（SIMV）將A/C模式與PSV相結(jié)合。呼吸機(jī)通過容量控制設(shè)置一定數(shù)量的呼吸（也存在使用壓力控制的間歇模式）。任何額外的患者啟動的呼吸都是作為壓力支持呼吸進(jìn)行的。由于這些壓力支持的呼吸，SIMV最初被認(rèn)為對練習(xí)脫機(jī)有益處。然而，與其他一些方法相比，它實(shí)際上可能會延長拔管時間，包括間歇性自主呼吸和PSV，具體取決于所使用的標(biāo)準(zhǔn)。壓力調(diào)節(jié)容量控制模式壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）是一種自動調(diào)節(jié)以滿足目標(biāo)潮氣量的壓力通氣控制模式。提供者設(shè)置速率、目標(biāo)潮氣量、PEEP和最大壓力控制。在吸氣過程中，機(jī)器會提供一定的壓力，然后根據(jù)觀察到的潮氣量調(diào)整未來的呼吸。例如，如果觀察到的潮氣量小于設(shè)定的目標(biāo)潮氣量，在下一次吸氣過程中，呼吸機(jī)將提供更多的壓力。如果觀察到的潮氣量大于設(shè)定的目標(biāo)潮氣量，在下一次吸氣過程中，呼吸機(jī)將提供更少的壓力。這種模式的好處是它可以適應(yīng)患者不斷發(fā)展的生理機(jī)能。然而，這也是一個重大的潛在不利因素。因?yàn)闄C(jī)器會自動調(diào)整，所以呼吸機(jī)可能不會提醒/注意是否發(fā)生了重要的生理變化（例如，是否需要更大的壓力來保持相同的潮氣量）。此外，如果呼吸機(jī)嚴(yán)重不同步，機(jī)器可能無法成功調(diào)整。最后，與AC/P一樣，與AC/V相比，由于呼吸時間更長，內(nèi)源性PEEP的風(fēng)險通常會增加。氣道壓力釋放通氣模式氣道壓力釋放通氣（APRV）有時被考慮用于非常難以充氧的患者。APRV的目標(biāo)是最大限度地增加肺的復(fù)張，同時最大限度地減少由于肺泡單元的反復(fù)打開和關(guān)閉而引起的潛在的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，該模式允許在高PEEP（Phigh）下自主呼吸一段時間Thigh與在低PEEP（Plow）下相對較短的呼氣時間Tlow交替。風(fēng)險包括與長時間胸內(nèi)壓力升高（包括靜脈回流減少）和內(nèi)源性PEEP相關(guān)的風(fēng)險。ARDS和創(chuàng)傷文獻(xiàn)中關(guān)于APRV的異質(zhì)性很大，因此很難就其與其他通氣模式相比的療效得出確切結(jié)論1，一些證據(jù)表明成人ARDS患者的無呼吸機(jī)天數(shù)增加，但一項(xiàng)研究表明，兒童ARDS人群的死亡率有增加的趨勢。高頻通氣模式成年人很少使用高頻通氣模式作為無法通過傳統(tǒng)通氣模式實(shí)現(xiàn)充分氣體交換的患者的搶救治療嘗試。顧名思義，這種模式在設(shè)定的平均氣道壓力下，以非常高的速率（高于生理呼吸速率的倍數(shù)）和非常低的潮氣量進(jìn)行呼吸。由于潮氣量低，一個潛在的好處是盡量減少容積傷。這一類別中研究最多的模式是高頻振蕩通氣（HFOV），其中提供者選擇頻率（速率）、振幅、平均氣道壓力、流量、I/E比和FiO2。然而，在中度或重度ARDS患者中，與更標(biāo)準(zhǔn)的通氣方法相比，HFOV顯示出結(jié)局沒有差異或死亡率增加，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用。呼吸力學(xué)盡管有多種機(jī)械通氣模式可供選擇，但在一種一致的模式下使用診斷方法可以對患者不斷發(fā)展的病理生理學(xué)進(jìn)行逐分鐘的了解。呼吸力學(xué)是對壓力、容積和/或流量的測量，提供有關(guān)呼吸系統(tǒng)功能的信息。傳統(tǒng)上，它們是在AC/V模式下用方波形測量的（流量為零或恒定速率，與減速波形相反）。在AC/V中，容積和流量由呼吸機(jī)選擇，因此，壓力是測量的因變量。氣道峰值壓力（Ppeak）是呼吸周期中最高的壓力，在吸氣結(jié)束時達(dá)到。它是阻抗壓力（Pres）、彈性壓力（Pel）和PEEP的總和。Pres與呼吸系統(tǒng)的流量和阻力（Rs）成比例，因此在例如阻塞性肺病中升高。Pel與Crs成反比，因此在限制性肺病和肥胖癥中升高。值得注意的是，Cr包括肺和胸壁的順應(yīng)性。Pel可以通過測量平臺壓力（Pplat）來計(jì)算。Pplat是Pel和PEEP的總和。它是在床邊通過吸氣保持來確定的（圖1）。在吸氣結(jié)束時，呼吸機(jī)停止空氣流動。此時，壓力（有一定局限性）應(yīng)代表肺泡處的壓力。如果呼吸機(jī)測量了Ppeak、Pplat和PEEP（由呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置），則可以計(jì)算Pres和Pel。Pres的正常值為約10cmH2O或更小。如果異常，這些值有助于確定患者在初次機(jī)械通氣時是否存在阻塞性或限制性病理生理變化。重要的是，在穩(wěn)定的潮氣量和流量下進(jìn)行的一系列測量可以幫助診斷出現(xiàn)的新問題（圖2）。圖1：吸氣保持動作和肺力學(xué)測量。吸氣保持是通過在吸氣結(jié)束時將流量保持在零來進(jìn)行的。在AC/V通氣中演示。測量三種壓力：峰值氣道壓力（Ppeak）、平臺壓（Pplat）和呼氣末正壓（PEEP）。Ppeak是在吸氣結(jié)束時，緊接在吸氣保持之前達(dá)到的壓力，因此是呼吸周期中的最高壓力。它是Pres、Pel和PEEP的總和。Pplat是在吸氣保持期間測量的壓力，因此代表肺泡處的壓力。它是Pel和PEEP的總和。Crs，呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性；Vt，潮氣量。圖2：解釋肺力學(xué)的變化。（A）在AC/V通氣中用吸氣保持測量的基線肺力學(xué)。Ppeak，峰值氣道壓力；Pplat，平臺壓力；PEEP，呼氣末正壓。在（A）中描述的同一患者具有在（B）和（C）中表示的肺力學(xué)的不同變化。如果Ppeak增加而Pplat（B）沒有按比例變化，則阻力壓力（Pres）增加，問題是由于氣流受阻。如果Ppeak隨著Pplat（C）的類似變化而增加，則彈性壓力（Pel）增加，此問題是由于呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性惡化所致。示例患者案例在AC/V機(jī)械通氣期間，用方流波形測量患者A的呼吸力學(xué)。獲得以下值：P峰值為25cmH2O，Pplat為15cmH2O，PEEP為5cmH2O（見圖2A）。當(dāng)天晚些時候，醫(yī)生被叫到患者床邊，因?yàn)镻peak突然增加到45cmH2O。呼吸機(jī)的設(shè)置沒有變化，于是通過呼吸機(jī)重新測量壓力。如果Ppeak增加了，但Pplat沒有增加，那么氣道阻力或流量就出現(xiàn)了新的問題。在這種情況下，為患者A測量的數(shù)值為Ppeak545cmH2O、Pplat515cmH2O和PEEP55cmH2O。計(jì)算的壓力急劇增加（從10cmH2O增加到30cmH2O），表明氣道阻力或流量存在問題（見圖2B）。當(dāng)出現(xiàn)差異時，一個好的策略是仔細(xì)思考（并在床邊評估）從口腔開始的回路，以確定潛在的氣流阻力源。例子包括病人咬管子或管子扭結(jié)、管子里有粘液和支氣管痙攣。如果峰值氣道壓力增加，Pplat也同樣增加，那么呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性就出現(xiàn)了新的問題。在這種情況下，為患者測量的數(shù)值為峰值545cmH2O、峰值535cmH2O和PEEP55cmH2O。計(jì)算的Pel顯著增加（從10cmH2O增加到30cmH2O），表明呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性存在問題（見圖2C）。在急性情況下發(fā)生的例子包括氣管內(nèi)導(dǎo)管移動到一側(cè)肺中（因此導(dǎo)致新的單肺通氣）、氣胸、突發(fā)性肺水腫、大量粘液堵塞導(dǎo)致顯著的肺不張，以及腹部或胸部的間隔室綜合征。呼氣末壓力呼吸機(jī)上的另一個重要測量值是呼氣末壓力（圖3）。這是通過在呼氣結(jié)束時進(jìn)行呼氣末保持（將流量保持在零）來測量的。測得的壓力應(yīng)與呼吸機(jī)上設(shè)置的PEEP相匹配。如果在呼氣末保持期間測得的壓力高于PEEP，則表明內(nèi)源性PEEP水平。這可能是由于患者在下一次呼吸前反復(fù)無法完全呼氣（例如，在哮喘持續(xù)狀態(tài)的情況下）而導(dǎo)致的內(nèi)源性PEEP。重要的內(nèi)源性PEEP很重要，因?yàn)樗鼤?dǎo)致靜脈回流減少導(dǎo)致氣體交換減少、休克和循環(huán)停止。圖3：呼氣末保持動作演示內(nèi)源性PEEP。AC/V壓力和流量波形。呼氣過程中的流量在兩次呼吸之間不會歸零，這表明呼氣不完全，有可能出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP。這可以通過呼氣末保持來確認(rèn)。呼氣結(jié)束時，氣流保持在零。如果沒有內(nèi)源性PEEP，壓力波形應(yīng)與呼吸機(jī)上設(shè)置的PEEP相匹配。如果存在內(nèi)源性PEEP，此處為來源于不完全呼氣的內(nèi)源性PEEP，則高于設(shè)定PEEP的額外壓力為內(nèi)源性PEEP。特殊目標(biāo)盡管許多一般原則可以應(yīng)用于所有接受機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者，但仍有一些情況需要量身定制的方法。急性呼吸窘迫綜合征ARDS的機(jī)械通氣策略已被頻繁研究。因此，ARDS是唯一一種急性呼吸衰竭，有多條指南概述了機(jī)械通氣的循證策略。ARDS患者發(fā)生容積傷和氣壓傷的風(fēng)險特別高，這與彌漫性肺泡損傷和隨后肺順應(yīng)性惡化的特征一致。在這種情況下，在機(jī)械通氣過程中有很大的可能性發(fā)生醫(yī)源性損傷。因此，使用了一種肺保護(hù)性通氣策略，該策略包括低潮氣量（4–8mL/kg預(yù)測體重[PBW]）和30cmH2O或更小的目標(biāo)Pplat。阻塞性肺疾病哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）的發(fā)作在呼吸機(jī)上尤其難以控制。患者通常需要顯著增加呼氣時間才能完全呼氣。未能完全呼氣可能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP。這會導(dǎo)致氣體交換減少、休克，甚至因靜脈回流減少而導(dǎo)致循環(huán)停止。為了避免這種情況，應(yīng)盡量減少吸氣時間，以便最大限度地延長呼氣時間。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最有效策略是降低呼吸頻率。由于患者呼吸急促，有時需要深度鎮(zhèn)靜甚至肌松才能實(shí)現(xiàn)呼吸頻率的降低。在AC/V中，增加峰值流速并選擇方形流量波形將使吸氣時間最小化（并可預(yù)測地增加峰值氣道壓力）。在AC/P中，醫(yī)生可以選擇吸氣時間。在急性情況下，如果內(nèi)源性PEEP導(dǎo)致血流動力學(xué)受損，則應(yīng)將患者與呼吸機(jī)斷開，對胸部施加短暫的壓力以盡量減少任何剩余容積，并將患者重新連接到呼吸機(jī)上，采用新的設(shè)置來降低吸氣/呼氣比。如果血流動力學(xué)損害確實(shí)來自內(nèi)源性PEEP，則改善應(yīng)是即時的，但如果血流動力學(xué)變化發(fā)生反復(fù)，則可能需要重復(fù)此操作。調(diào)整變量在調(diào)整呼吸機(jī)上的變量之前，了解我們的目標(biāo)很重要。這些目標(biāo)可以包括因變量的目標(biāo)值以及肺部保護(hù)。目標(biāo)分鐘通氣量是潮氣量和呼吸頻率的乘積。因此，這兩個變量影響CO2的分壓（PCO2），從而影響pH。相反，PEEP和FiO2主要影響氧的分壓和氧飽和度（SpO2）。因此，pH和PO2的目標(biāo)有助于指導(dǎo)呼吸機(jī)上這些變量的滴定。pH值部分原因是患者可能具有不同水平的基線PCO2，通常使用pH目標(biāo)（而不是PCO2目標(biāo)）來指導(dǎo)通氣。在肺保護(hù)性通氣的情況下，如果可能，相對正常的pH值是一個合理的目標(biāo)。然而，如果需要，允許性高碳酸血癥和由此產(chǎn)生的呼吸性酸中毒通常可以很好地耐受。這在ARDS或反應(yīng)性呼吸道疾病嚴(yán)重惡化的情況下通常是需要的。盡管對耐受pH的下限沒有達(dá)成共識，但pH>7.2是一個合理的目標(biāo)。同樣重要的是避免嚴(yán)重的堿中毒，這可能會導(dǎo)致心律失常和腦病發(fā)作。堿度也會減少或消除呼吸驅(qū)動力，這會降低自主呼吸試驗(yàn)的成功率。PaO2/氧飽和度氧合目標(biāo)仍然是一個有爭議的話題。盡管內(nèi)科-外科ICU患者的初始單中心數(shù)據(jù)表明，保守的氧氣策略（動脈血中的氧氣壓[PaO2]在70mmHg和100mmHg之間）或SpO2在94%和98%之間）導(dǎo)致與對照組相比更低的ICU死亡率，隨后在機(jī)械通氣患者、ARDS患者、急性缺氧性呼吸衰竭ICU患者中進(jìn)行的試驗(yàn)（使用不同的O2靶點(diǎn)）沒有顯示出一致的結(jié)果差異。這仍然是一個積極研究的領(lǐng)域。潮氣量在ARDS中，與高潮氣量策略（最初為12mL/kgPBW）相比，低潮氣量策略（4-8mL/kgPBW）已被證明可降低死亡率并增加無呼吸機(jī)天數(shù)，并被多種ARDS指南推薦。這種策略通常被推廣到具有其他病理狀態(tài)的機(jī)械通氣患者的管理中。這得到了一些數(shù)據(jù)的支持。例如，來自外科患者的數(shù)據(jù)表明，即使在術(shù)中，肺保護(hù)性通氣也能降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。低潮氣量策略相對于中等潮氣量策略的益處尚未得到證實(shí)。在對無ARDS的機(jī)械通氣患者進(jìn)行的PReVENT試驗(yàn)中，與接受中等潮氣量策略（初始容量為10mL/kgPBW）的患者相比，接受低潮量策略（起始容量為6mL/kgPBW）的患者無呼吸機(jī)天數(shù)沒有增加。對于需要極低呼吸率的嚴(yán)重阻塞性肺病加重患者或嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，可能需要更寬松的潮氣量策略（8-10mL/kgPBW）來維持安全的pH。呼吸頻率呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者可能有多種因素導(dǎo)致所需的分鐘通氣量增加（如代謝需求增加和死腔增加），從而導(dǎo)致所需呼吸頻率增加。此外，肺保護(hù)性潮氣量策略通常會導(dǎo)致潮氣量低于健康人典型自主呼吸的潮氣量。因此，通常需要較高的呼吸頻率。在ARDS（低潮氣量策略，增加死腔）和休克患者（呼吸機(jī)通常必須代償增加的代謝性酸中毒）中尤其如此。每當(dāng)呼吸機(jī)上的設(shè)定呼吸頻率增加時，呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)確保沒有產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP。阻塞性肺病患者尤其如此，他們可能需要非常低的呼吸頻率來預(yù)防內(nèi)源性PEEP。當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸性堿中毒時，呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)確保其不是醫(yī)源性的（即，患者的呼吸速率和潮氣量設(shè)定過高，導(dǎo)致一分鐘通氣量過高）。如果堿中毒不是醫(yī)源性的（即患者的呼吸超過設(shè)定的呼吸頻率），則應(yīng)確定并解決呼吸急促的原因。呼氣末正壓PEEP的目標(biāo)包括復(fù)張肺泡和防止因反復(fù)肺泡塌陷而引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。盡管多年來一直是一個活躍的研究領(lǐng)域，但對于選擇PEEP的最佳策略還沒有達(dá)成共識。然而，一般來說，肺部保護(hù)性通氣策略包括小于30厘米H2O的目標(biāo)Pplat。此外，有證據(jù)表明，包括使用非常高水平PEEP（25-45cmH2O）的復(fù)張管理在內(nèi)的策略會導(dǎo)致死亡率增加。目前正在研究的PEEP調(diào)整的其他策略包括以較低的驅(qū)動壓（相當(dāng)于Pel作為Pplat–PEEP計(jì)算）為目標(biāo)，一個合理的目標(biāo)小于15cmH2O。食道監(jiān)測可用于測量跨肺壓，但結(jié)果喜憂參半。這一策略背后的想法是為了解釋一些情況，例如由于肥胖導(dǎo)致的胸壁順應(yīng)性下降，當(dāng)平臺壓力可能不能準(zhǔn)確代表跨肺壓時。其他需要更多研究的潛在考慮因素包括壓力-容積曲線、肺牽張指數(shù)和電阻抗斷層掃描。吸入氧濃度非常高水平的FiO2引起了人們對與活性氧物質(zhì)相關(guān)的毒性的擔(dān)憂。因此，目標(biāo)是使用實(shí)現(xiàn)設(shè)定的SpO2或PaO2目標(biāo)所需的最低FiO2，盡可能優(yōu)選60%或更低的FiO2。氣流可以設(shè)置峰值吸氣流速和流量波形。這些很少需要操作。然而，流量確實(shí)會導(dǎo)致氣道壓力峰值，因此在呼吸力學(xué)的系列測量之間應(yīng)保持恒定。類似地，呼吸力學(xué)傳統(tǒng)上是用AC/V上的方形流量波形（流量為零或恒定值）來計(jì)算的。一種可能受益于流量控制的情況是阻塞性肺病惡化。這些患者可能受益于流量的增加（通過監(jiān)測由此產(chǎn)生的氣道壓力），以降低吸氣與呼氣的比率，并允許更長的呼氣時間。觸發(fā)可以設(shè)置呼吸機(jī)以允許患者通過產(chǎn)生特定流量或特定壓力來觸發(fā)呼吸。這通常不需要從標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置中進(jìn)行操作。呼吸肌無力的患者（尤其是在支持通氣模式下）可能需要調(diào)整觸發(fā)設(shè)置，以更容易觸發(fā)呼吸。相反，如果觸發(fā)閾值設(shè)置得太低（基于絕對值），呼吸可能由非呼吸性刺激（心臟搏動、導(dǎo)管內(nèi)冷凝、肌陣攣等）觸發(fā)。呼吸機(jī)不同步即使在基于上述考慮仔細(xì)選擇呼吸機(jī)設(shè)置的情況下，如果患者保持呼吸驅(qū)動，“所需”呼吸模式也可能與呼吸機(jī)設(shè)置存在顯著差異。這可能導(dǎo)致對預(yù)期輸送的呼吸的擾動，稱為呼吸機(jī)不同步。呼吸機(jī)不同步會使患者面臨額外的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險（包括容積傷和氣壓傷）。也許是因?yàn)檫@個原因，在觀察性研究中，呼吸機(jī)高度不同步與機(jī)械通氣持續(xù)時間更長和死亡率更高有關(guān)。增加鎮(zhèn)靜并不總是能有效地減少呼吸機(jī)的不同步，而且已被證明不如調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置有效。因此，最初的努力應(yīng)該集中在通氣設(shè)置的調(diào)整上。有許多類型的呼吸機(jī)不同步。下面列出了三個重要的可干預(yù)的例子。呼吸重疊呼吸重疊或雙重觸發(fā)是由于患者在完成第一次呼吸的呼氣之前觸發(fā)了第二次呼吸。這可能導(dǎo)致潮氣量容積和壓力增加。改善這種情況的策略可以包括改變呼吸機(jī)模式，PSV經(jīng)常被提及。然而，當(dāng)切換到自發(fā)通氣模式時應(yīng)謹(jǐn)慎，以確保患者仍在接受肺部保