輸血安全與臨床合理用血技術

規范講座

特克斯縣人民醫院檢驗科

包野春

前言輸血是現代醫學重要的一部分，如果應用得當，可以挽救患者生命和改善其健康狀況，如果應用不當，會對患者身體造成損害，甚至引起患者死亡。臨床用血的定義中華人民共和國衛生行業標準WS/203-2001輸血醫學常用術語臨床用血包括血液和血液制品血液指用于臨床的全血、成分血血液制品是血液的衍生物法律的定義法律：狹義的法律是指全國人大及其常委會通過并頒布由國家強制力保障實施的行為規范廣義的法律是指一切有權機關通過并頒布由國家強制力保障實施的行為規范（除狹義的法律外，按頒布的機關不同分為法規、規章、規范性文件）輸血傳播疾病違法違規采供輸血發生感染的風險極大輸入符合國家標準的血液不能避免發生感染的可能臨床醫師必須嚴格掌握輸血指征：

做到：能不輸血者堅決不輸；

能少輸者決不多輸；

如有輸血指征應開展成分輸血，盡可能不輸全血。

若患者符合自身輸血條件，則應積極開

展自身輸血，不輸或少輸同種異體血。輸入合格血液傳播疾病的原因檢測的病原體存在“窗口期”和“漏檢率”有的病原體未列入血液檢測標準國標對血液檢驗要求

血型：ABO、Rh（D）HbALTHBsAg：

陰性抗-HCV：陰性抗-HIV：陰性梅毒試驗：陰性現行輸血法律體系的主要內容

法律體系是由相關法律、法規、規章、規范性文件組成的一系列規范性文件的總和法律1997年12月29日全國人民代表大會常務委員會頒布《中華人民共和國獻血法》1998年6月26日全國人民代表大會常務委員會頒布《中華人民共和國執業醫師法》2001年2月28日全國人民代表大會常務委員會修訂頒布《中華人民共和國藥品管理法》2004年8月28日全國人民代表大會常務委員會修訂頒布《中華人民共和國傳染病防治法》1997年3月14日第八屆全國人民代表大會第五次會議修訂《中華人民共和國刑法》法規1994年2月26日國務院頒布《醫療機構管理條例》2002年4月4日國務院頒布《醫療事故處理條例》2003年6月16日國務院頒布《醫療廢物管理條例》2008年1月23日國務院頒布

《中華人民共和國護士管理條例》規章2005年11月17日衛生部發布《血站管理辦法》2007年10月31日衛生部發布《單采血漿站管理辦法》中華人民共和國獻血法二十四條是輸血工作的根本大法（母法）確立國家的實行無償獻血制度明確規定政府、行政部門、社會組織、血站和醫療機構的基本職責第十六條醫療機構臨床用血應當制定用血計劃，遵循合理、科學的原則，不得浪費和濫用血液。

醫療機構應當積極推行按血液成份，針對醫療實際需要輸血，具體管理辦法由國務院衛生行政部門制定。第二十條臨床用血的包裝、儲運、運輸，不符合國家規定的衛生標準和要求的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改下，給予警告，可以并處一萬元以下的罰款。第二十二條醫療機構的醫務人員違反本法規定，將不符合國家規定標準的血液用于患者的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正；給患者健康造成損害的，應當依法賠償，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。行業標準：衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》

衛醫發[1999]第6號《臨床輸血技術規范》

衛醫發[2000]184號臨床用血的宗旨

安全

有效

科學

合理臨床輸血必須強化的五個意識強化依法輸血的意識強化自我保護的意識強化輸血風險的意識強化節約用血的意識強化科學用血的意識《醫療機構臨床用血管理辦法》

解讀

（衛生部令第85號）《醫療機構臨床用血管理辦法》已于2012年3月19日經衛生部部務會議審議通過，現予以公布，自2012年8月1日起施行。

部

長

陳

竺

二0一二年六月七日

臨床輸血技術規范

第三章受血者血樣采集與送檢第十二條確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。

臨床輸血技術規范第十三條由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。第二十八條血液發出后不得退回。臨床輸血技術規范第七章輸血第二十九條輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。臨床輸血技術規范第三十條輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。臨床輸血技術規范第三十一條取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水臨床輸血技術規范第三十三條輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

2.立即通知值班醫師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。《病歷書寫規范與管理規定》必需輸血的患者，臨床應于輸血前送血型鑒定（ABO、RhD）和交叉配血實驗，為了避免差錯，交叉配血實驗的血標本不能與血型鑒定同時抽血送檢。“輸血治療同意書”和“臨床輸血申請單”中受血者各項化驗在每次住院輸血前均應檢查（輸血前四項）。《醫療核心制度匯編》

查對制度輸血查對制度抽血交叉配血查對制度認真核對交叉配血單，病人血型化驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。《醫療核心制度匯編》抽血時要有2名護士（一名值班時，應由值班醫生協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。抽血（交叉）后須在試管和申請單上貼條形碼，并寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。（建議床旁標記，避免出現差錯）血液標本按要求抽足血量（4ml），不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。抽血時對化驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、責任護士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。存在的問題醫生未嚴格按臨床輸血技術規范申請用血，未嚴格掌握輸血適應證。目前血庫主要供應“輻照白細胞紅細胞懸液”品種，部分醫生申請“全血等等”。申請單填寫不全，內容不規范。未履行申報手續，主治醫生未核準簽名；臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時未履行報批手續未按要求及時填寫輸血不良反應單。要求有無反應都要填寫并入病歷。存在的問題醫生輸血目的不明，濫用血液，血漿，申請目的是營養支持。WHO明確提出不主張將FFP用于補充血容量和營養。現在已有有效的晶體液和血漿代用品用于抗休克，還有更為科學的腸胃外營養療法，加之FFP能傳播肝炎和艾滋病，又能引起不良反應。血小板，未掌握血小板輸注的適應證和相對禁忌證存在的問題護理標本采集問題：采集標本時查對制度不到位，存在安全隱患。1、交叉配血采樣試管標簽信息不全，未嚴格執行查對制度，姓名和申請單不符，床號不對等問題。2、血型鑒定與交叉配血實驗的血標本未能分兩次抽血送檢；3、輸血前檢測標本未單獨采血、單獨一個試管送檢（輸血前檢測不能與生化等其它檢測共用標本）。存在的問題護理標本標記問題：1、抽交叉血后未將試管上條形碼貼在輸血申請單上；2、交叉試管上無病人姓名、科室、床號，或者病人姓名字跡不清晰，部分科室使用水芯筆標記，易擦掉模糊不清（建議使用圓珠筆標記）；3、試管上標記信息與申請單不符，或出現錯誤后直接涂劃修改。

存在的問題護理申請問題：1、申請單信息不全；2、申請單和交叉配血標本不同時送血庫；3、無申請單或無血標本，電話要求血庫送血。4、用血程序混亂，臨床有時未分清備血和輸血的區別。5、電話通知輸血時，患者輸血地點不明確行政管理與監督

縣級以上人民政府衛生行政部門（衛生局）負責對所轄醫療機構臨床用血的監督管理。臨床輸血管理與指導

醫療機構應當設立由醫院領導、業務主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規范管理和技術指導，科學合理用血的教育和培訓。輸血委員會職責負責臨床用血的監管和技術指導；確定質量管理組織機構、質量方針和質量目標；負責制定繼續教育和培訓計劃，保證醫護、輸血科工作人員得到持續有效的教育和培訓；審核臨床用血計劃并監督實施。輸血委員會職責協調和仲裁臨床醫師與輸血科人員關于使用血液及血液成分的不同意見；協調和處理臨床輸血中的醫療糾紛；指導臨床科室宣傳和動員無償獻血；指導和協調臨床輸血的科研、教學等工作。醫院輸血科（血庫）的設置三級綜合性醫院必須設置獨立的輸血科二級綜合性醫院應設置相對獨立或獨立的血庫負責本單位臨床用血的技術服務和管理工作

主要內容一、為什么要積極倡導科學、合理用血？二、怎樣做到科學、合理用血？三、臨床醫師和輸血科的職責和作用？用血能夠有效利用寶貴的血液資源合理，最大限度地避免輸血風險。主要從如下幾個方面考慮：1.輸血存在風險2.科學合理用血不盡如人意3.血源形勢不容樂觀一、為什么要積極倡導科學、合理用血？

1.輸血存在風險隨著我國安全輸血質量管理走向規范化、科學化和輸血醫學水平提高，輸血風險逐步降低，但尚無法杜絕，其主要風險因素包括：

（1）血液病原體因素（2）血液免疫因素

■受現有醫學技術條件局限，無法克服的“窗口期”造成感染問題

■病毒-HIV、肝炎（HCV）

■未列入常規檢測范圍-CMV和未知病毒

■其它-梅毒螺旋體、瘧原蟲、弓形蟲

（1）血液病原體因素給病人帶來的益處BenefitRisk給病人帶來的風險輸血傳播病毒性疾病

(Transfusion-transmitteddiseases)(HIV,HBV,HCV)同種免疫①②輸血治療具有兩重性：

■紅細胞抗原抗體-急性、遲發性溶血

■白細胞抗原抗體-非溶血發熱

■血小板抗原抗體-輸注無效

■其他免疫因素-過敏、急性肺損傷（2）血液免疫因素

2.科學合理用血不盡如人意（1）輸血認識誤區

■過去的教科書只教我們如何輸血，很少教我們少輸或不輸血

■總認為輸血利大于弊，較少關心輸血帶來的危害，如傳播病毒、降低免疫功能增加感染等■還有人認為手術患者出的是全血，就應該輸全血，沒有全血就用紅細胞與等量血漿重建

（2）血液成分的不正確應用

以血漿應用為例，常見的不合理應用有如下幾種情況：

■用于擴容

■與紅細胞重組后使用■促進傷口愈合■用于提高機體免疫力■補充營養

3.血源形勢不容樂觀血源供應不足（季節性變為常態性）用血“偏型”現象造成供需矛盾或輸血科（血庫）計劃、合理貯血做得不夠如：危重癥搶救未及時提供輸血（福建連江縣案例)(增城孕產婦案例)（3）過度用血或少量輸血

■有的醫生擔心醫療糾紛，寧肯多輸不肯少輸，尤其外傷，往往備血超過患者實際需要

■手術時有輸“安慰血、保險血和少量輸血情況合理用血定義：

世界衛生組織定義的合理用血概念是輸注安全的血液制品，僅用于治療能導致患者死亡或引起患者處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預防和治療的疾病。

二、怎樣做到科學、合理用血？歸納為四個方面：

1.臨床輸血的評估2.堅持科學合理輸血原則3.嚴格掌握輸血指證4.正確使用血液成分制品

二、怎樣做到科學、合理用血？

決定給病人輸血前應考慮的幾個問題：(1)期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？(2)是否可以減少失血來減少病人對輸血的需求？(3)是否還有其它替代輸血的療法，如靜脈替代液和氧氣？(4)該病人輸血特定的臨床或實驗室指標是什么？1.臨床輸血的評估（征詢）(5)對該患來說通過血液制品傳播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子風險有多大？(6)病人輸血的好處是否超過了危害？(7)如果沒有及時得到血液，是否還有其它措施供選擇？

最后，如果有疑問，請問自己下列問題：如果血液是為我自己或我的孩子所用，我會接受輸血嗎？2.堅持臨床輸血原則(1)能不輸血，盡量不要輸血(2)能少輸的，不多輸(3)大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學合理用血(缺什么，補什么)

舉例：外科輸血

(1)大量失血

嚴重創傷、燒傷

婦科(產后大出血）

手術或其他原因

3.嚴格掌握輸血指證

<15%

<750心率增快脈壓縮小15%~30%750~1500早期休克30%~40%1500~2000明顯休克>40%

>2000重度休克大量失血的定義4小時內,失血＞4單位

急性失血機體的反應和癥狀取決于失血量和速度

▓

失血輸血指證

Hb<70g/L估計失血量>20%

Hb≥100g/L<10%可以不輸

Hb70-100g/L根據病情需要

▓三項搶救措施

恢復血容量

止血

輸血

▓

輸血指征

血紅蛋白低于100克/L，紅細胞壓積＜0.30作安全域值：Hb100克/L血漿總蛋白60克/L

▓

輸血目的

糾正術前貧血或低蛋白血癥補充失血及糾正失血性休克

減少滲血（如體外循環、肝移植）（2）圍手術期▓圍手術期患者是否需要輸血？

綜合考慮：

血紅蛋白水平

患者對貧血的耐受能力

心肺功能、凝血功能

手術大小、術中可能的失血量2000年10月1日衛生部頒布實行《臨床輸血技術規范》，嚴格規范了臨床輸血治療，為科學合理用血提供了依據。4.正確使用血液成分制品（1）手術及創作輸血指南濃縮紅細胞

用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應用。血紅蛋白>100g/L，可以不輸。血紅蛋白<70g/L，應考慮輸。血紅蛋白在70-100g/L之間，根據患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。血小板

用于患者血小板數量減少功能異常伴有出血傾向或表現。血小板計數>100×109/L，可以不輸血小板計數<50×109/L，應考慮輸血小板計數在50-100×109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定。如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。新鮮冰凍血漿(FFP)①用于凝血因子缺乏的患者。②PT或APTT>正常1.5倍，創面彌漫性滲血。③患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后(出血量或輸血量相當于患者自身血容量)。④病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙。（2）內科輸血指南紅細胞：

用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細胞壓積<0.2時可考慮輸注。血小板：

血小板計數和臨床血癥狀結合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：①血小板計數>50×109/L一般不需輸注

②血小板計數在50-100×109/L之間，根據臨床出血情況決定，可考慮輸注③血小板計數<50×109/L，應立即輸血小板防止出血④預防性輸注不可濫用，防止產生同種免疫導致輸注無效。有出血表現時應一次足量輸注并測CCI值。⑤CCI=(輸注后血小板計數-輸注前血小板計數)(1011)×體表面積(M2)/輸入血小板總數(1011)注：輸注后血小板計數為輸注后一小時測定值。CCI>10者為輸注有效新鮮冰凍血漿

用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現時輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。冷沉淀

主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。洗滌紅細胞

用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補體、凝集素、蛋白質等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發性睡眠性白細胞白尿癥的患者。

必須同時符合以下情況：邊遠地區3小時內不能提供同型血液，其他醫療措施不能替代輸血挽救生命。■緊急ABO非同型血液輸注■緊急Rh非同型血液輸注（3）緊急非同型血液輸注ABO血液選擇原則：輸注紅細胞-O型可輸注給AB、A、B受血者血漿或冷沉淀-AB型可輸注給O、A、B受血者

注意：若已經輸入大量O型紅細胞成分后，只有在停止輸血2—3周后方可輸入與患者同型的血液■緊急ABO非同型血液輸注對于RH（D)陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合性輸血。A.在不輸血可能導致患者死亡或患者處于嚴重狀態而又無其他方法有效治療時，RhD陰性受血者在無RhD陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗-D，可一次性足量輸注ABO同型、RhD陽性的血液成分。■緊急Rh非同型血液輸注B.一旦有RhD陰性血液成分，應輸注ABO同型、RhD陰性血液成分。C.但對曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后受血者輸注RhD陽性紅細胞時應特別慎重，避免因輸注RhD陽性紅細胞成分導致嚴重輸血反應（如不孕）。病例摘要

患者，男，51歲，因車禍傷8小時后入院，確診為右脛腓骨開放性骨折，入院時患者面色蒼白，重度貧血貌，處于半昏迷狀態，需急診手術。術前檢查：脈搏132次/分ABO血型O型，RhD（-）Hb77g/LHct0.22

手術備血原則？臨床輸血病例分析病例摘要

手術中輸注O型RhD（+）血漿600ml，O型RhD（-）紅細胞懸液4U，術后復查Hb55g/LHct0.17，再次輸入O型RhD（-）紅細胞懸液5U，由于手術部位大量滲血，需要再次手術，預計需要輸血3000ml，但此時無RhD（-）血液供應，應如何處理？分析

第一次手術備血：O型RhD（+）血漿（屬配合性輸血），O型RhD（-）紅細胞懸液（同型輸血）再次手術備血：因無RhD（-）血液供應，情況緊急，符合緊急輸注非同型血液原則，輸O型（ABO同型）RhD（+）紅細胞懸液

■輸血速度和輸血時限：

輸血過程應先慢后快原則，根據病情和年齡調整輸注速度，如血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀盡快輸注

（4）血液輸注應注意的問題■血液加溫問題

一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血。血液加溫應在專用血液加溫器

需要加溫的情況為：大量快速輸血成人大于50mL（kg?h）兒童大于15mL（kg?h）嬰兒換血患者體內有強冷凝集素1.臨床醫師責任和管理要求2.輸血科責任與管理要求

三、臨床醫師和輸血科在合理用血中的職責和作用

（1）輸血申請與預約

■

申請單填寫要求：受血者信息血成分信息申請簽名

■

血液成分預約：一般成分特殊成分時限要求

1.臨床醫師責任和管理要求

《醫療機構臨床用血管理辦法》12條：經治醫師給患者實行輸血治療前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書。如受現有醫學技術條件局限，無法克服的“窗口期”造成感染問題的告知。（2）履行告知義務（3）熟悉血液及血液成分的規格、性質、適應癥、使用劑量和方法

名稱容量單位

濃縮RBC120ml1U全血200ml1U血漿100/200mlml機采血小板150-200ml1U/1治療量手工分血小板20-30ml2U/400ml全血冷沉淀20-30ml1U/200ml全血白細胞150-200ml1U/袋

如：血液成分單位的概念

各種血液成分的保存溫度是不相同的

品種1單位體積保存溫度有效期紅細胞100ml4℃35天冷沉淀20-30ml-30℃1年血小板150ml22℃5天白細胞150ml22℃1天新鮮冰凍血漿100ml-30℃1年普通冰凍血漿100ml-30℃5年

血液成分保存要求如：手術及創傷輸血

■

恢復患者血容量

■糾正貧血或低蛋白血癥

■糾正術前存在的凝血異常或因失血引

起的止