車險理賠部醫療核損操作規范

人身損害賠償案件中重點審核的是《法釋》第十七條規定和保險

合同（交強險與商業險不同）規定的項目。這些項目可以分為三大類：

第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫療費、誤工

費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、適

當的整容費；

第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據搶救治療情況賠

償一般傷害的相關費用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、

被扶養人生活費、康復費、護理費、后續治療費；

第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據搶救治療情況賠償

一般傷害的相關費用以外，增加喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償

費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失。

1、醫療費

A、醫療收據發票：就診醫療機構出具的收費收據是否真實、合

法，收據是否是傷者本人的，時間是否對應出險時間，收據上顯示金

額是否與該醫院出具的費用清單總金額相符，收據顯示時間是否與清

單時間一致，收據是否存在連號現象，是否為院外購買藥品或者器械,

收據顯示的是否有偏遠地區醫療機構等。

B、醫院費用清單：清單要認真審核，包括清單顯示的患者的姓

名、性別、年齡等基本要素是否與案件當事人一致，是否有與本次外

傷無關診療項目及不合理診療項目，是否存在掛床行為。

C、病歷資料：病人的基本信息（姓名、年齡、性別等）是否有

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涂改，病歷記載的受傷經過是否與出險經過一致（注意受傷部位、傷

口大小等），病人是否存在既往病史（注意是否存在與此次事故無關

的針對既往病史的治療），“出院小結”對病人的出院情況的描述，出

院休息時間是否合理，出院陪護是否合理，針對出院醫囑審核出院帶

藥是否正常（有的醫院把一些情況寫在診斷證明上），“診斷證明”（或）

“病休證明”是否符合醫療常規，經轉院治療的是否有原治療醫院的

“轉院證明”等。

D、后續治療費：根據傷情，結合醫療或者鑒定機構意見綜合考

慮，原則上不超過已經發生醫療費的30%（拆除內固定除外）。

E、不予賠償的醫療費用：治療與此次事故損傷無關的疾病的醫

療費用；擴大的檢查、治療費用；醫療機構多收的各種費用；因明確

的醫療機構診治不當造成的增加的醫療費用；搭車檢查治療的費用；

無醫囑的外購藥品和器械；當地社會醫療保險部門規定的不予報銷的

治療項目及藥品費用；無法明確確定的后續醫療費用等。

F、藥品及診療項目核定標準：《國家基本醫療保險藥品目錄》和

《國家基本醫療保險診療項目范圍》以及當地的社會醫療保險部門所

規定的藥品及診療范圍。

2、誤工費

A、計算主體（受賠償人）：事故受害人。

B、計算區間：事故發生到治療終結之日，根據傷情，參考醫療

機構或者鑒定機構意見，可以參考公安部下發的《人身損害受傷人員

誤工損失日評定準則》進行核定。

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C、計算標準：當事人有固定收入的，按照誤工減少的實收入計

算，當事人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算，當事人

不能證明其最近三年的平均收入的狀況的，可參照受訴法院所在地相

同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。受訴法院所在地：對

于尚未進入訴訟程序的案件，可選擇事故發生地、標的駕駛員所在地、

被保險人所在地、保險公司所在地等賠償標準，以有利于公司的原則,

選擇相對低的賠償標準處理，下同）。

D、計算公式：

誤工費賠償金額二誤工收入（日/月/年）X誤工時間

月誤工費計算二年誤工費/12

日誤工費計算二年誤工費/365

E、審核要點：誤工費用主體，誤工時間的真實合理性，誤工收

入證明（由受害人單位提供或由人傷調查員到相關部門取得的勞資

證明，同時寫明在本單位停發工資的起止日期、共計天數，如單位

已發工資的，則不再補償誤工費），完稅證明（誤工費超出國家稅收

起征點規定，現為3500元/月，必須提供事故前三個月的完稅證明）。

F、特別說明：對于在校學生、無勞動能力、未滿16周歲人員原

則上不予賠償誤工費，對于年滿16周歲未滿18周歲、離退休、年滿

60周歲（女性為55周歲）人員，若無相關證明其有固定工作（或仍

在工作）并因此而得到勞動報酬的，原則上不予賠付誤工費。

3、護理費

A、計算主體（受賠償人）：受害人家屬或者護工。

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B、計算區間：受傷開始到受害人恢復生活自理能力時止，當受

害人因殘疾不能恢復自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素

確定合理的護理期限，最長不超過20年，具體時間依據傷情、年齡、

醫療機構（或鑒定機構）出具的護理時間證明等確定。

C、計算標準：護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算，護

理人員無固定收入的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標

準計算。雇用護工進行護理的，按照當地護工從事同等級別護理的勞

動報酬計算，無固定收入的受害人家屬也參考此方法計算。

護理人數原則上按一人計算，確需增加護理人員的，憑醫療機構

或法醫鑒定機構出具的證明進行確認。

D、護理費計算公式：

護理費賠償金額二護理人護理費用X護理天數

E、審核要點：護理費用主體，醫療機構（或鑒定機構）出具的

護理證明，護理人的有效勞資證明（參照誤工人員證明）。對于在重

癥監護（1CU）期間，由于非醫護人員一般不能進入，故在此期間原則

上沒有護理人員。

4、交通費

A、計算主體：受傷者木人，必要的就醫陪護人。

B、計算范圍：交通費是受害人及其必要的陪護人員因就醫或者

轉院治療所實際發生的用于交通的費用。《法釋》中強調交通費是受

害人就醫時實際發生的費用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理

的交通費。

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C、計算標準：參照當地國家機關一般工作人員出差的車旅費標

準支付交通費，乘坐的交通工具以普通公共汽車為主，特殊情況下可

以乘坐出租汽車，但應當有合理的解釋；乘坐火車應當以普通硬座火

車為主，特殊情況需要乘坐硬臥的，也應當有合理的解釋：一般情況

下不允許乘坐飛機，緊急情況除外，但也需要有合理的解釋。

D、交通費計算公式：

交通費賠償金額=實際發生的交通費用

E、審核要點：交通票據的合理性，一律以正式的交通費用票據

為證，有關憑證要與就醫時間、地點、次數、人數符合。交通費的承

擔人數，應根據實際情況進行核定，原則上受傷人員在轉院治療時期

應承擔一人的交通費；對死者親屬辦理喪葬事宜的交通費，以不超過

三人為限。

5、住院伙食補助費

A、計算主體（受賠償人）：受害人本人。

B、計算區間：住院治療期間

C、計算方法：當地國家機關一般工作人員出差伙食補助標準

D、計算公式

住院伙食補助費賠償金額=國家機關一般工作人員出差伙食補助

標準X住院天數

E、審核要點：住院天數以醫療機構出具的正式發票為依據，剔

除掛床天數，住院伙食補助費僅限于住院的受害人。

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6、營養費

A、計算主體：受害人本人。

B、計算標準：根據傷情、年齡、醫療機構或鑒定機構出具的關

于營養費用的建議等綜合考慮。

C、計算公式：

營養費賠付金額二醫療機構或鑒定機構的酌情建議

D、審核要點：一般只應考慮在住院治療期間，由醫療機構出具

相應的意見，并由醫院實施。該項費用必須經認可的司法鑒定機構審

核后方可賠付。

7、殘疾賠償金

A、計算主體（受賠償人）：致殘的受害人本人。

B、計算區間：受害人未滿60周歲的，自定殘之日起按照20年

計算；受害人60周歲（含60歲）以上的，年齡每增加一歲賠償年限

就相應減少一年，受害人75周歲（含75周歲）上的，按5年計算。

C、計算標準：受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收

入或農村居民人均純收入標準。

D、計算公式：

60周歲以下的：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮居民

人均可支配收入或農村居民人均純收入標準X20年X傷殘賠償指數

60周歲-74歲之間的：殘疾賠償金二受訴法院所在地上一年度城

鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入標準義［20年-（受害

人實際年齡-60歲）］X傷殘賠償指數

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75周歲以上的：殘疾賠償金二受訴法院所在地上一年度城鎮居民

人均可支配收入或農村居民人均純收入標準X5年X傷殘賠償指數

說明：傷殘賠償指數是指傷殘者應當得到的賠償的比例，通過傷

殘者的傷殘程度比例計算，傷殘共分10級，從第I級（100%）到第

X級（10%）,每級相差10%,對于多等級殘疾的計算參照《道路交通

事故受傷人員傷殘評定標準》相關規定計算。

E、審核要點：傷殘評定應由有國家費格認可的傷殘評定機構進

行，應盡量了解傷殘等級確認的合理性，規避道德風險，核實傷殘者

的實際年齡，對臨界點即60周歲以上的年齡應重點核實，應以戶口

簿、身份證、戶籍證明為依據，計算標準要明確是城鎮居民可支配收

入和農村居民的純收入，受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或

者傷殘等級較輕但造成職業妨害嚴重影響其勞動就業的，可以對殘疾

賠償金作相應調整。（對于經常居住生活在城鎮的農村居民，死亡賠

償金、殘疾賠償金、被撫養人生活費等相關費用的賠償，應提交經常

居住地和收入來源均為城市的證據，二者不能或缺。

8、殘疾輔助器具費

A、計算主體（受賠償人）：受害人本人。

B、計算標準：根據《法釋》規定，殘疾輔助器具費的賠償標準

有兩個：（1）普通適用器具的合理費用標準（2）參照輔助器具配制

機構的意見確定相應的合理費用標準。對這兩種情形，人民法院的可

以根據鑒定機構的意見確定相應的費用標準。我公司在賠付時必須有

司法鑒定作依據。

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c、計算公式：

殘疾用具費二國產普通適用器具的合理費用

D、審核要點：注意器具購置發票的合理性，器具的普通適用性；

盡量一次性賠償。需配置殘疾輔助器具的醫學證明；適格配置地市出

具的殘疾用具證明（種類、型號、價格、使用年限、維護費用等）；

按普通適用型為標準；殘疾輔助器具的功能需與殘疾部位功能一致。

9、被扶養人生活費

A、計算主體：受害人依法應當承擔扶養義務的未成年人或者喪

失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬.

B、計算區間：未滿18周歲的計算到18周歲；無勞動能力的成

年人計算20年；但60周歲以上的（含60歲）年齡每增加一歲就減

少一年；75周歲以上（含75歲）的，按5年計算，對于離退休人員

不予賠償撫養費。

C、計算標準：受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支

出和農村居民人均年生活消費支出標準。

D、計算公式：

18周歲以下的：［受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性

支出和農村居民人均年生活消費支出標準X（18-被扶養人實際年齡）］

?對被扶養人承擔扶養義務的人數X傷殘賠償指數

18-60周歲的：（受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性

支出和農村居民人均年生活消費支出標準X20年）+對被扶養人承

擔扶養義務的人數X傷殘賠償指數

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60—75周歲的：{受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性

支出和農村居民人均年生活消費支出標準X[20年一（被扶養人實

際年齡-60）]}+對被扶養人承擔扶養義務的人數X傷殘賠償指數

75歲以上（含75）：（受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均

消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準X5年）+對被扶養

人承擔扶養義務的人數X傷殘賠償指數

說明：若受害人死亡，則不需要乘以為殘賠償指數。

E、審核要點：扶養關系證明的合法性（應參考戶籍機關出具的

證明）；被扶養人數、應承擔扶養義務的扶養人數（被扶養人還有其

他扶養人的，賠償義務人只賠償依法應當負擔的扶養比例），被扶養

人有數人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮居民人均消費性支

出額或者農村居民人均年生活消費支出額，被扶養人年齡可以計算到

月份，也可以計算到年度，以有利于公司的原則進行計算（年齡應以

受害人定殘之日或死亡之日為準）。

10、死亡賠償金

A、計算主體（受賠償人）：受害人本人。

B、計算區間：20年；但60周歲以上的（含60歲），年齡每增

加一歲減少一年；75周歲以上（含75歲）的，按5年計算。

C、計算標準：受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收

入或者農村居民人均純收入標準。

D、計算公式：

60周歲以下的：死亡賠償金二受訴法院所在地上一年度城鎮居民

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人均可支配收入或農村居民人均純收入x20年

60周歲-74歲之間的：死亡賠償金二受訴法院所在地上一年度城

鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入X[20年-（死亡人實

際年齡-60歲）]

75周歲以上（含75）的