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文檔簡介
車險理賠部醫療核損操作規范
人身損害賠償案件中重點審核的是《法釋》第十七條規定和保險
合同(交強險與商業險不同)規定的項目。這些項目可以分為三大類:
第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍,有醫療費、誤工
費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、適
當的整容費;
第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍,除根據搶救治療情況賠
償一般傷害的相關費用以外,增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、
被扶養人生活費、康復費、護理費、后續治療費;
第三類為受害人死亡的損害賠償范圍,除根據搶救治療情況賠償
一般傷害的相關費用以外,增加喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償
費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失。
1、醫療費
A、醫療收據發票:就診醫療機構出具的收費收據是否真實、合
法,收據是否是傷者本人的,時間是否對應出險時間,收據上顯示金
額是否與該醫院出具的費用清單總金額相符,收據顯示時間是否與清
單時間一致,收據是否存在連號現象,是否為院外購買藥品或者器械,
收據顯示的是否有偏遠地區醫療機構等。
B、醫院費用清單:清單要認真審核,包括清單顯示的患者的姓
名、性別、年齡等基本要素是否與案件當事人一致,是否有與本次外
傷無關診療項目及不合理診療項目,是否存在掛床行為。
C、病歷資料:病人的基本信息(姓名、年齡、性別等)是否有
1
涂改,病歷記載的受傷經過是否與出險經過一致(注意受傷部位、傷
口大小等),病人是否存在既往病史(注意是否存在與此次事故無關
的針對既往病史的治療),“出院小結”對病人的出院情況的描述,出
院休息時間是否合理,出院陪護是否合理,針對出院醫囑審核出院帶
藥是否正常(有的醫院把一些情況寫在診斷證明上),“診斷證明”(或)
“病休證明”是否符合醫療常規,經轉院治療的是否有原治療醫院的
“轉院證明”等。
D、后續治療費:根據傷情,結合醫療或者鑒定機構意見綜合考
慮,原則上不超過已經發生醫療費的30%(拆除內固定除外)。
E、不予賠償的醫療費用:治療與此次事故損傷無關的疾病的醫
療費用;擴大的檢查、治療費用;醫療機構多收的各種費用;因明確
的醫療機構診治不當造成的增加的醫療費用;搭車檢查治療的費用;
無醫囑的外購藥品和器械;當地社會醫療保險部門規定的不予報銷的
治療項目及藥品費用;無法明確確定的后續醫療費用等。
F、藥品及診療項目核定標準:《國家基本醫療保險藥品目錄》和
《國家基本醫療保險診療項目范圍》以及當地的社會醫療保險部門所
規定的藥品及診療范圍。
2、誤工費
A、計算主體(受賠償人):事故受害人。
B、計算區間:事故發生到治療終結之日,根據傷情,參考醫療
機構或者鑒定機構意見,可以參考公安部下發的《人身損害受傷人員
誤工損失日評定準則》進行核定。
2
C、計算標準:當事人有固定收入的,按照誤工減少的實收入計
算,當事人無固定收入的,按照其最近三年的平均收入計算,當事人
不能證明其最近三年的平均收入的狀況的,可參照受訴法院所在地相
同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。受訴法院所在地:對
于尚未進入訴訟程序的案件,可選擇事故發生地、標的駕駛員所在地、
被保險人所在地、保險公司所在地等賠償標準,以有利于公司的原則,
選擇相對低的賠償標準處理,下同)。
D、計算公式:
誤工費賠償金額二誤工收入(日/月/年)X誤工時間
月誤工費計算二年誤工費/12
日誤工費計算二年誤工費/365
E、審核要點:誤工費用主體,誤工時間的真實合理性,誤工收
入證明(由受害人單位提供或由人傷調查員到相關部門取得的勞資
證明,同時寫明在本單位停發工資的起止日期、共計天數,如單位
已發工資的,則不再補償誤工費),完稅證明(誤工費超出國家稅收
起征點規定,現為3500元/月,必須提供事故前三個月的完稅證明)。
F、特別說明:對于在校學生、無勞動能力、未滿16周歲人員原
則上不予賠償誤工費,對于年滿16周歲未滿18周歲、離退休、年滿
60周歲(女性為55周歲)人員,若無相關證明其有固定工作(或仍
在工作)并因此而得到勞動報酬的,原則上不予賠付誤工費。
3、護理費
A、計算主體(受賠償人):受害人家屬或者護工。
3
B、計算區間:受傷開始到受害人恢復生活自理能力時止,當受
害人因殘疾不能恢復自理能力的,可以根據其年齡、健康狀況等因素
確定合理的護理期限,最長不超過20年,具體時間依據傷情、年齡、
醫療機構(或鑒定機構)出具的護理時間證明等確定。
C、計算標準:護理人員有收入的,參照誤工費的規定計算,護
理人員無固定收入的,參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標
準計算。雇用護工進行護理的,按照當地護工從事同等級別護理的勞
動報酬計算,無固定收入的受害人家屬也參考此方法計算。
護理人數原則上按一人計算,確需增加護理人員的,憑醫療機構
或法醫鑒定機構出具的證明進行確認。
D、護理費計算公式:
護理費賠償金額二護理人護理費用X護理天數
E、審核要點:護理費用主體,醫療機構(或鑒定機構)出具的
護理證明,護理人的有效勞資證明(參照誤工人員證明)。對于在重
癥監護(1CU)期間,由于非醫護人員一般不能進入,故在此期間原則
上沒有護理人員。
4、交通費
A、計算主體:受傷者木人,必要的就醫陪護人。
B、計算范圍:交通費是受害人及其必要的陪護人員因就醫或者
轉院治療所實際發生的用于交通的費用。《法釋》中強調交通費是受
害人就醫時實際發生的費用,以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理
的交通費。
4
C、計算標準:參照當地國家機關一般工作人員出差的車旅費標
準支付交通費,乘坐的交通工具以普通公共汽車為主,特殊情況下可
以乘坐出租汽車,但應當有合理的解釋;乘坐火車應當以普通硬座火
車為主,特殊情況需要乘坐硬臥的,也應當有合理的解釋:一般情況
下不允許乘坐飛機,緊急情況除外,但也需要有合理的解釋。
D、交通費計算公式:
交通費賠償金額=實際發生的交通費用
E、審核要點:交通票據的合理性,一律以正式的交通費用票據
為證,有關憑證要與就醫時間、地點、次數、人數符合。交通費的承
擔人數,應根據實際情況進行核定,原則上受傷人員在轉院治療時期
應承擔一人的交通費;對死者親屬辦理喪葬事宜的交通費,以不超過
三人為限。
5、住院伙食補助費
A、計算主體(受賠償人):受害人本人。
B、計算區間:住院治療期間
C、計算方法:當地國家機關一般工作人員出差伙食補助標準
D、計算公式
住院伙食補助費賠償金額=國家機關一般工作人員出差伙食補助
標準X住院天數
E、審核要點:住院天數以醫療機構出具的正式發票為依據,剔
除掛床天數,住院伙食補助費僅限于住院的受害人。
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6、營養費
A、計算主體:受害人本人。
B、計算標準:根據傷情、年齡、醫療機構或鑒定機構出具的關
于營養費用的建議等綜合考慮。
C、計算公式:
營養費賠付金額二醫療機構或鑒定機構的酌情建議
D、審核要點:一般只應考慮在住院治療期間,由醫療機構出具
相應的意見,并由醫院實施。該項費用必須經認可的司法鑒定機構審
核后方可賠付。
7、殘疾賠償金
A、計算主體(受賠償人):致殘的受害人本人。
B、計算區間:受害人未滿60周歲的,自定殘之日起按照20年
計算;受害人60周歲(含60歲)以上的,年齡每增加一歲賠償年限
就相應減少一年,受害人75周歲(含75周歲)上的,按5年計算。
C、計算標準:受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收
入或農村居民人均純收入標準。
D、計算公式:
60周歲以下的:殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮居民
人均可支配收入或農村居民人均純收入標準X20年X傷殘賠償指數
60周歲-74歲之間的:殘疾賠償金二受訴法院所在地上一年度城
鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入標準義[20年-(受害
人實際年齡-60歲)]X傷殘賠償指數
6
75周歲以上的:殘疾賠償金二受訴法院所在地上一年度城鎮居民
人均可支配收入或農村居民人均純收入標準X5年X傷殘賠償指數
說明:傷殘賠償指數是指傷殘者應當得到的賠償的比例,通過傷
殘者的傷殘程度比例計算,傷殘共分10級,從第I級(100%)到第
X級(10%),每級相差10%,對于多等級殘疾的計算參照《道路交通
事故受傷人員傷殘評定標準》相關規定計算。
E、審核要點:傷殘評定應由有國家費格認可的傷殘評定機構進
行,應盡量了解傷殘等級確認的合理性,規避道德風險,核實傷殘者
的實際年齡,對臨界點即60周歲以上的年齡應重點核實,應以戶口
簿、身份證、戶籍證明為依據,計算標準要明確是城鎮居民可支配收
入和農村居民的純收入,受害人因傷致殘但實際收入沒有減少,或
者傷殘等級較輕但造成職業妨害嚴重影響其勞動就業的,可以對殘疾
賠償金作相應調整。(對于經常居住生活在城鎮的農村居民,死亡賠
償金、殘疾賠償金、被撫養人生活費等相關費用的賠償,應提交經常
居住地和收入來源均為城市的證據,二者不能或缺。
8、殘疾輔助器具費
A、計算主體(受賠償人):受害人本人。
B、計算標準:根據《法釋》規定,殘疾輔助器具費的賠償標準
有兩個:(1)普通適用器具的合理費用標準(2)參照輔助器具配制
機構的意見確定相應的合理費用標準。對這兩種情形,人民法院的可
以根據鑒定機構的意見確定相應的費用標準。我公司在賠付時必須有
司法鑒定作依據。
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c、計算公式:
殘疾用具費二國產普通適用器具的合理費用
D、審核要點:注意器具購置發票的合理性,器具的普通適用性;
盡量一次性賠償。需配置殘疾輔助器具的醫學證明;適格配置地市出
具的殘疾用具證明(種類、型號、價格、使用年限、維護費用等);
按普通適用型為標準;殘疾輔助器具的功能需與殘疾部位功能一致。
9、被扶養人生活費
A、計算主體:受害人依法應當承擔扶養義務的未成年人或者喪
失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬.
B、計算區間:未滿18周歲的計算到18周歲;無勞動能力的成
年人計算20年;但60周歲以上的(含60歲)年齡每增加一歲就減
少一年;75周歲以上(含75歲)的,按5年計算,對于離退休人員
不予賠償撫養費。
C、計算標準:受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支
出和農村居民人均年生活消費支出標準。
D、計算公式:
18周歲以下的:[受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性
支出和農村居民人均年生活消費支出標準X(18-被扶養人實際年齡)]
?對被扶養人承擔扶養義務的人數X傷殘賠償指數
18-60周歲的:(受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性
支出和農村居民人均年生活消費支出標準X20年)+對被扶養人承
擔扶養義務的人數X傷殘賠償指數
8
60—75周歲的:{受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性
支出和農村居民人均年生活消費支出標準X[20年一(被扶養人實
際年齡-60)]}+對被扶養人承擔扶養義務的人數X傷殘賠償指數
75歲以上(含75):(受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均
消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準X5年)+對被扶養
人承擔扶養義務的人數X傷殘賠償指數
說明:若受害人死亡,則不需要乘以為殘賠償指數。
E、審核要點:扶養關系證明的合法性(應參考戶籍機關出具的
證明);被扶養人數、應承擔扶養義務的扶養人數(被扶養人還有其
他扶養人的,賠償義務人只賠償依法應當負擔的扶養比例),被扶養
人有數人的,年賠償總額累計不超過上一年度城鎮居民人均消費性支
出額或者農村居民人均年生活消費支出額,被扶養人年齡可以計算到
月份,也可以計算到年度,以有利于公司的原則進行計算(年齡應以
受害人定殘之日或死亡之日為準)。
10、死亡賠償金
A、計算主體(受賠償人):受害人本人。
B、計算區間:20年;但60周歲以上的(含60歲),年齡每增
加一歲減少一年;75周歲以上(含75歲)的,按5年計算。
C、計算標準:受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收
入或者農村居民人均純收入標準。
D、計算公式:
60周歲以下的:死亡賠償金二受訴法院所在地上一年度城鎮居民
9
人均可支配收入或農村居民人均純收入x20年
60周歲-74歲之間的:死亡賠償金二受訴法院所在地上一年度城
鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入X[20年-(死亡人實
際年齡-60歲)]
75周歲以上(含75)的
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