抗菌藥物臨床應用管理宿州西苑醫院

朱坤領1提要2021年抗菌藥物應用管理與專項整治主要內容抗菌藥物預防用藥232.抗微生物藥物與抗感染藥物抗微生物藥物

是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括：抗菌藥物、和抗病毒藥抗感染藥物

包括用以治療各種病原體：細菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、分枝桿菌、真菌、病毒、原蟲、蠕蟲所致感染性疾病的各類各種藥物，包括：抗菌藥、抗結核藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥等43.專項整治抗菌藥物的范圍?抗菌藥物臨床應用管理方法?規定：抗菌藥物是指：治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病的藥物不包括：抗病毒藥、抗寄生蟲病藥、抗結核病藥、抗麻風病藥；不包括具有抗菌作用中藥制劑以及抗感染外用藥遴選品規時包括抗感染外用藥，抗感染藥物的外用應嚴格控制通過整治，抗菌藥物臨床使用水平，到達國際或超過國際平均水平5〔二).抗菌藥物使用現狀1.抗菌藥是防病治病最重要一類藥物之一自1928年發現青霉素以來，抗感染藥物至今國內外已大量使用，臨床各科都離不開它，挽救了很多人生命，但它具有兩重性由于各種原因，細菌耐藥性開展快而嚴重，感染性疾病又面臨嚴重威脅有的細菌含有多種抗菌藥物基因，抗菌藥物在臨床和飼料、養殖業是否合理使用已成為公共衛生問題正確遴選、合理使用抗菌藥物是我們醫師、藥師的職責64.有的藥批準、生產、使用缺乏科學依據，如：氟喹諾酮類：國外只有約6種；我國約18種加替沙星：對血糖等嚴重毒性，原研企業與國外早已停產，而我國卻當作“新藥〞批準約100家企業生產，抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星：有光敏毒性嚴重、國外也已退出或很少用，我國洛美沙星約50家企業生產、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產、用量排名53位頭孢類也有，如國外已經少用或廢棄的，而我國仍然在使用的：頭孢尼西頭孢雷特95.抗菌藥物使用率和使用強度高使用率：我國門診為21.8％；2021年整治后↓＜20％我國住院患者為：68.9％；整治后↓＜60％興旺國家醫院住院患者的報道為：25%-40%國際平均值約為：30％〔WHO調查結果〕我國抗菌藥物聯合使用率：37%-50%1011〔三〕全國抗菌藥物臨床應用

專項整治活動方案121.目的加強抗菌藥臨床應用管理，優化用藥結構，標準臨床應用行為，提高用藥水平，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療平安2.組織管理與職責衛生部制定整治方案與組織實施，及督導檢查各省級衛生行政部門制定本轄區專項整治方案、組織實施、催促實現各項指標醫療機構落實各項整治措施，實現抗菌藥合理應用各項指標醫療機構應建立抗菌藥臨床應用管理制度和監督管理制度在PATC下設立“抗菌藥物管理組〞133.使用管理方法與專項整治重點內容〔1〕明確抗菌藥應用管理責任制：醫療機構負責人是抗菌藥臨床應用第一責任人實行各級責任制，層層簽訂責任狀，明確控制指標作為院長、科主任綜合考核以及晉升、評先進、評優秀指標納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系14〔2〕嚴格落實抗菌藥物分級管理制度醫師要經抗菌藥培訓和考核，合格后才授予相應級別的抗菌藥處方權醫療機構應明確抗菌藥物分級管理目錄，按分級目錄限定醫師處方權限，應嚴格加強管理，門診不得應用特殊級抗菌藥建立分級管理品種遴選制度抗菌藥分為三級管理，即：“非限制使用〞、“限制使用〞、“特殊使用〞依據?抗菌藥物臨床應用指導原那么?和?抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知?即38號文，制定特殊使用級抗菌藥應用管理流程15抗菌藥物分級管理原那么非限制使用〔一線用藥〕：長期臨床應用證明平安性、有效性確切；對細菌耐藥性低；藥價較低限制使用〔二線用藥〕：與非限制使用抗菌藥比，平安性較差、不良反響較多、較重；療效不如非限制使用類抗菌藥確切；相對較易耐藥特殊使用〔三線用藥〕：需倍加保護品種；不良反響明顯、嚴重品種；新上市品種；不優于現用品種；平安性或療效資料尚較少；價格昂貴16專項整治方案規定：限制品種，綜合醫院原那么上〔按通用名〕：三級醫院不超過50種，二級35種專科醫院原那么上：兒科醫院50種；口腔醫院35種；腫瘤醫院35種；精神病醫院10種；婦產醫院40種假設臨床治療確實需要，可申請增加品種，但應經核發執業許可證衛生行政部門同意，向省級衛生行政部門申請17整治方案：限制品規數〔按通用名〕實行一品兩規：同一通用名稱，注射劑型和口服劑型各不超過2個品規，作用類似抗菌藥不得重復采購頭霉素類抗生素不超過2個品規三、四代頭孢〔復方制劑〕：口服不超過5個品規，注射不超過8個品規碳青霉烯類：注射不超過3個品規氟喹諾酮類：口服和注射各不超過4個品規深部抗真菌：不超過5個品種假設臨床治療確實需要，可申請增加品規，但應經核發執業許可證衛生行政部門同意，向省級衛生行政部門申請18〔3〕專項整治方案控制指標規定：抗菌藥物使用率和使用強度綜合醫院控制指標〔使用率與使用強度〕：住院患者不超過60％門診按處方比例不超過20％急診按處方比例不超過40％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在40個以下口腔醫院控制指標〔使用率與使用強度〕：住院患者不超過70％門診按處方比例不超過20％19急診按處方比例不超過50％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在40個以下腫瘤醫院控制指標〔使用率與使用強度〕：住院患者不超過40％門診按處方比例不超過10％急診按處方比例不超過10％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在30個以下兒童醫院控制指標〔使用率與使用強度〕：住院患者不超過60％門診按處方比例不超過25％20急診按處方比例不超過50％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在20個以下精神病醫院控制指標〔使用率與使用強度〕：住院患者不超過5％門診按處方比例不超過5％急診按處方比例不超過10％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在5個以下婦產醫院控制指標〔使用率與使用強度〕：住院患者不超過60％2122232425〔6〕加強抗菌藥物采購管理醫院制定的“藥品處方集〞“根本藥品供給目錄〞應報相關衛生行政部門備案超過“供給目錄〞外品種、品規：要說明理由，報備案的相關衛生行政部門審核后，由省級衛生行政部門核準抗菌藥物由藥學部門統一采購供給，其他科室或部門不得從事采購、調劑活動臨床上不得使用非藥學部門采購供給的藥品醫療機構要加強對生產、經營促銷活動監管26因特殊治療需求，可啟動臨床采購程序：由需要臨床科提出→經PATC抗菌藥物組討論同意→由藥學部門一次購入使用但啟動臨床采購程序，每個品種不得超過5例次／年→否那么應調整目錄，但品種、品規總數不得增加抗菌藥物品種或品規的調整周期原那么上不少于一年清退或更換的品種、品規原那么上一年內不得重新進入供給目錄臨時采購情況，每半年向衛生行政部門備案27〔7〕應開展抗菌藥物臨床應用評估與監測開展臨床應用監測，應積極應用信息系統采集各項用藥信息評估臨床應用適宜性實施專項處方點評，分析臨床使用趨勢向衛生部臨床應用監測網報告本院應用相關信息對出現的異常現象進行調查與干預使用量異常增長、要注意用藥量排名前10位不標準采用“藥品未注冊用法〞：頻繁超適應證、超給藥途徑、超劑量用藥，而造成嚴重不良反響要監管企業在醫療機構違規銷售28〔8〕加強微生物標本檢測與細菌耐藥監測住院患者抗菌藥使用前微生物標本送檢率＞50％，特殊使用級抗菌藥標本送檢率＞80％。要控制標本質量定期發布細菌耐藥監測信息，建立預警機制按規定向衛生部細菌耐藥監測網報告耐藥菌分布和耐藥情況等信息〔9〕嚴格醫師抗菌藥處方權限和藥師調劑資格管理對執業醫師、和藥師要進行抗菌藥物相關專業知識和標準化管理培訓與考核考核合格后，授予相應抗菌藥物處方權或者調劑資格29〔10〕落實抗菌藥物處方點評制度按?處方管理方法?和?醫院處方點評管理規定〔試行〕?執行落實假設手工對25％醫師處方或用藥醫囑、每位醫師50張份進行處方點評〔有難度〕，重點抽：感染、呼內、外科、ICU；按專項處方點評處理，但應每月應抽查5～10名醫師、30張處方或10份出院病歷；充分運用電腦每月處方點評結果對合理使用前10名的醫師，向全院公示表彰對不合理使用前10名的醫師，在全院通報批評點評結果作為科室和個人績效考核重要依據30處方點評主要應由藥師承擔對醫師超常處方處分規定超常處方3次以上，且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權限制處方權后，仍連續出現超常處方，且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權3132超常處方的含義與范圍超常處方主要是指：無正當理由、超出一般常規性用藥的異常用藥現象包括：無適應證；無正當理由開高價藥或開大處方；無權威科學證據嚴重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經濟利益掛鉤等未審核處方或雖發現超常處方，但未進行干預，造成患者傷害；對某些特殊用藥或特殊群體未進行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受傷害的33〔11〕要建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網各省級都應建立臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，應在2021年6月底運行，12月交報告把本省兩網相關監測數據，向相對應的全國兩網報吿，并互通相關信息與成功的監測經驗定期公布本省、自治區、直轄市抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況催促和指導合理應用抗菌藥物34〔12〕建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度醫療機構對臨床科和醫務人員抗菌藥使用情況進行匯總，向衛生行政部門報告，非限制級1年報一次，限制和特殊使用級半年報一次衛生部和省級衛生行政部門根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序對于未到達相關目標要求、并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報3536外科圍手術期抗菌藥物預防用藥37373838

預防手術后切口感染

1

預防清潔-污染或污染手術手術部位感染

2術后可能發生的全身性感染339394040414142全部需要預防使用抗菌藥物4243全部需要預防使用抗菌藥物43★不同類別切口的感染率有顯著不同，據Cruse統計清潔切口-------------1%清潔-污染切口--------7%污染切口-------------20%嚴重污染-感染切口----40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據4445454647474848SSI發生過程：細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細菌表面的糖蛋白和多糖復合物▽組織細胞表面的多糖絲狀體感染：細菌大量繁殖引起炎癥預防用藥時機極為關鍵：▽應趕在污染發生之前，“嚴陣以待”▽過早給藥無益，屬無的放矢▽應在手術開始前20~30min開始給藥，保證在發生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度▽應在手術室給藥而不是在病房應召給藥4949術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥（I類切口手術術前未用術后用不如不用）手術時間超過3小時，術中可給予第二劑（頭孢曲松除外）失血量大于1500ml，術中給予第二劑剖宮產術，鉗夾臍帶后給藥結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天5050515252★應參照原藥品說明書(根據藥物PK/PD特征)★時間依賴型★濃度依賴型5353★以靜脈給藥為主★肌注、口服給藥---個體吸收差異性