臨床胸部解剖結構和生理功能、氣胸概念、常見病因、分型、生理機制、臨床表現、處置、胸腔閉式引流術治療要點及操作方法氣胸概念氣胸：胸膜腔內積氣。本病屬胸科急癥之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續性或復發性氣胸患者診療不及時或不恰當，常損害肺功能，甚至威脅生命。胸部的解剖結構及生理功能1、胸廓的解剖結構：組成胸廓的骨骼包括12對肋骨、1個胸骨和12個胸椎。

胸廓是前后較扁的圓錐形的骨籠，是胸腔壁的骨性基礎和支架。肋骨，左右對稱，后端與胸椎相關節，前端僅第1-7肋借軟骨與胸骨相連接，稱為真肋；第8-12肋稱假肋，其中第8-10肋借肋軟骨與上一肋的軟骨相連，形成肋弓，第11、12肋前端游離，稱浮肋。

胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短劍，分柄、體、劍突三部。第1肋軟骨和胸骨柄之間為直接連結，第2-7肋軟骨與胸骨之間則形成微動的胸肋關節，第8-10肋軟骨不與胸骨相連，而分別與其上方和肋軟骨形成軟骨關節，在胸廓前下緣組成左、右肋弓。

2、胸廓的生理功能：①胸廓參與呼吸運動，吸氣時胸廓各徑增大；呼氣時做相反方向的運動，胸腔容積減少。②肋骨和胸骨運動可影響胸廓的前后徑和橫徑；膈肌收縮、膈肌下降可影響胸廓垂直徑。

3、肺部的解剖結構：肺上端鈍圓叫肺尖，向上經胸廓上口入頸根部，底位于膈上面，對向肋和肋間隙的面叫肋面，朝向縱隔的面叫內側面，該面中央的支氣管、血管、淋巴管和神經出入處叫肺門，這些出入肺門的結構，被結締組織包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分為上、下二個肺葉，右肺除斜裂外，還有一水平裂將其分為上、中、下三葉。

4、肺部的生理功能

①肺通氣：肺通氣指的是氣體流動進出肺的過程。肺的通氣發生于氣道中，肺通氣相關因素有動力因素和阻力因素。呼吸運動為其原動力，而肺泡氣和大氣壓的差值則是它的直接動力。平靜呼吸時，主要為吸氣肌做功，而呼氣肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我們的肺外面有一個密閉的空腔，這個空腔就是胸膜內壓，胸膜內壓的壓力值為負值，即永遠小于大氣壓，這不僅能保持肺的擴張，使肺泡不塌陷，還能保持胸腔內血管和淋巴回流的順暢。肺通氣的阻力因素包括彈性阻力（肺彈性阻力和胸廓彈性阻力）和非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力和粘滯阻力）。

②肺換氣：肺換氣指的是氣體在肺泡和血管之間進行擴散的過程。該過程除了和氣體自身的性質有關外，還和呼吸膜厚度、面積以及肺的通氣/血流比相關。氣胸的常見病因胸部外傷：可能因肋骨骨折、胸內壓升高所致。可能引起支氣管破裂。具有“肺墜落征”（垂肺征）。肺部疾病：例如慢性阻塞性肺病、哮喘

、囊性纖維化和肺炎導致的肺損傷。肺大皰破裂：肺大皰是肺泡互相融合，在肺部形成的含氣囊腔，平時無癥狀，破裂后空氣泄漏可造成氣胸。醫源性原因：①氣管切開術、②嘗試或插入中心靜脈導管、③機械通氣（維持PEEP的患者中多達25％可能發生、可能是雙側或處于張力狀態）、④胸腔放射。5、自發性氣胸自發性氣胸是最常見的病因。好發年齡為20~40歲，男女比例為8：1，吸煙者、瘦高體型的人容易發生。氣胸分型及病生理機制按病因分類：外傷性氣胸和自發性氣胸。按臨床特征分類：閉合性氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸。1、閉合性氣胸又稱單純性氣胸，多見于閉合性損傷，胸內壓低于大氣壓；空氣經肺的破裂口進入，也可經胸壁的小傷口進入胸膜腔，隨之傷口迅速閉合，胸膜腔與外界大氣不通,空氣不再進入胸膜腔，胸膜腔內壓力仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側肺萎陷的度。隨著胸腔內積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小，直至吸氣時也不開放，氣胸則趨于穩定并可緩慢吸收。傷側肺萎陷使肺呼吸面積減少，通氣血流比失衡，影響肺通氣和換氣功能。傷側胸內壓增加引起縱隔向健側移位。2、張力性氣胸張力性氣胸就是胸膜腔的破裂進氣口只能進氣不能出氣，有一個單向活塞或者叫單向瓣，只能進去氣體，不能出氣，出氣的時候瓣就關起來了，很通俗的比喻就跟打氣筒吹氣球一樣的，往氣球里面打氣，氣只進不出，氣球越來越大。胸腔里面的壓力不斷增高，會超過大氣的壓力，也就是胸膜腔的壓力會比外界的壓力要高，受傷側胸部的肺組織往往被壓縮，由于氣體的大量占位，將縱隔推向沒有氣胸的一側。3、開放性氣胸外界空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔。開放性損傷后使得胸膜腔與外界大氣相通，以致呼吸時空氣可以自由出入胸膜腔，傷側胸膜腔負壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側肺擴張受限縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環障礙。反常呼吸:含氧低氣體在兩側肺內重復交換將造成嚴重缺氧由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸。

4、自發性氣胸胸腔就像個封閉的盒子，而胸腔中左右兩肺就像盒子中的兩個氣球。氣胸就是肺像氣球一樣破了，胸腔內就會充氣，嚴重時氣胸會使人難以呼吸，甚至壓迫大血管，或使心臟及血管移位，導致循環衰竭，有致命的風險。而自發性氣胸是沒有任何外力導致的氣胸，也就是說會無緣無故地就氣胸了。常見氣胸的臨床表現及處置1、閉合性氣胸臨床表現：根據胸膜腔內積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢可能發現傷側胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時可伴有少量胸腔積液。處理措施（1）小量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理；（2）大量氣胸或者復發性氣胸需做胸腔穿刺抽氣，氣胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用機械通氣等，均應放置胸腔閉式引流并使用抗生素預防感染。2、張力性氣胸臨床表現：（1）癥狀：呼吸嚴重或極度困難、進行性加重、煩燥不安、紫紺、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、紫紺甚至休克。（2）體征：頸靜脈怒張，氣管明顯向健側移位、傷側胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運動減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側明顯移位。傷側胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。（3）X線檢查：胸腔嚴重積氣、肺部完全萎陷、縱膈移位、有縱膈和皮下氣腫。處理要點：（1）張力性氣胸是可以迅速致死的急危重癥。（2）應緊急處理，立即減壓，在傷側鎖骨中線第二肋間引流。（3）在院前急救中可以選用較大針頭穿刺胸膜腔進行減壓。并外接單向活瓣裝置。（4）如果特殊情況可以選用乳膠手套（氣球、塑料袋、安全套等）連接在針柄部位，剪一個小口，使胸腔內高壓氣體排出，而外界空氣不能進入胸腔內，（5）院內可以盡快使用胸腔閉式引流，引流位置為傷側鎖骨中線第二肋間進行引流。（6）進一步處理應安置閉式胸腔引流，使用抗生素預防感染。閉式引流裝置與外界相通的排氣孔外接可適當調節恒定負壓的吸引裝置，以利加快氣體排除，促使肺膨脹。（7）漏氣停止24小時后，x線檢查證實肺已膨脹，方可拔除插管。持續漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查手術。3、開放性氣胸臨床表現:（1）胸部外傷史;常見于開放性傷口，隨呼吸氣體由傷口溢出。（2）癥狀:顯著的呼吸困難、發紺、部分血壓降低。（3）體征:檢查除有氣胸體征外，氣管、縱隔常向健側移位。特征性的體征是胸壁上有開放性創口，呼吸時空氣經創口進出胸膜腔，發出特殊的吸吮樣響聲。(4)X線檢查:在病情允許時可攝X線胸片、胸部CT，除氣胸征象外，常見胸腔積血的液平面和氣管、縱隔、心影的明顯移位。處理要點：（1）急救處理：將開放性氣胸立即變為閉合性氣胸，贏得時間，并迅速轉送。使用無菌敷料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，并加壓包扎。轉運途中如傷員呼吸困難加重，應在呼氣時開放密閉敷料，排出高壓氣體后再封閉傷口。（2）急診處理：給氧，補充血容量，糾正休克；清創、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染；如疑有胸腔內臟器嚴重損傷或進行性出血，應開胸探查。（3）閉式胸腔引流術的適應證：中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術治療肺無法復張者；需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發者；剖胸手術。4、自發性氣胸臨床表現（1）呼吸困難：氣胸發作時患者均有呼吸困難，其嚴重程度與發作的過程、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態有關。（2）胸痛：氣胸發生時常突然出現尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關，可能與胸膜腔內壓力增高、壁層胸膜受牽張有關。（3）刺激性咳嗽：自發性氣胸時偶有刺激性咳嗽。（4）其他癥狀：氣胸合并血氣胸時，如出血量多，患者會心悸、血壓低、四肢發涼等。（5）體征：患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，語顫及呼吸音均減低或消失，氣管移向健側，皮下氣腫時有捻發音。（6）并發癥：縱膈氣腫、皮下氣腫、血氣胸、膿氣胸處理原則：（1）閉合性氣胸積氣量少于該側胸腔容積的20%時，不一定需抽氣，一般在2周內可自行吸收。（2）大量氣胸須進行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行閉式胸腔引流術，以減輕積氣對肺和縱隔的壓迫，促進肺盡早膨脹，同時應用抗生素預防感染。胸腔閉式引流術適應癥1、各種類型氣胸：氣胸時胸外科常見急癥，多數需要及時處理，尤其是中到大量閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、雙側氣胸，以及經胸穿刺抽氣后的進展性氣胸、合并COPD或肺間質病變或需使用機械通氣的氣胸；對于少量（通常認為＜30%）、初次發作、無重大合并癥的自發性氣胸，可以采取保守觀察或胸穿抽氣的方法，但復發率較高，需要嚴密觀察氣胸發展情況。2、中等量以上的胸腔積液：各種原因導致的中等到大量的胸腔積液可壓迫肺、大靜脈、縱膈，引起呼吸困難、心悸、端坐位呼吸等癥狀，通常需反復抽水并做相關胸水檢查明確病因，但是經反復穿刺無法緩解或預期有增多趨勢的胸腔積液，需要考慮胸腔閉式引流，這種情況多見于腫瘤性胸水（如惡性間皮瘤、肺或胸膜轉移或種植性腫瘤），常需要在治療原發病的同時行胸腔內注射抗腫瘤藥物、粘連劑等；也可見于結核性胸水、低蛋白血癥、膈下感染（多繼發于脾切除后脾窩膿腫、肝膿腫、腹腔感染性手術等），經過胸腔閉式引流，在原發病得到控制后多可以緩解。5、血胸、血氣胸：血胸來源包括：a肺裂傷出血：繼發于外傷、腫瘤破潰等；b胸壁出血：創傷或粘連帶撕裂；c心臟或縱膈大血管出血；若胸腔穿刺抽出血液，可以確診血胸。治療以早期閉式胸膜腔引流為宜，因胸腔穿刺不易排凈積血，反復穿刺還可能導致感染。一旦確診血胸或血氣胸，如果出現休克、難以糾正的低血壓等急性大量失血表現，應及時開胸止血。下列征象可供判斷胸腔內有無進行性出血：a臨床癥狀經治療后未見明顯好轉甚至加重者；b輸血后血壓不回升或升高后又迅速下降；c胸腔引流血量＞200ml/h，連續3h以上；d胸腔引流出的血液很快凝固，均說明有活動性出血。應盡快行開胸手術止血。操作方法1、術前用利多卡因局部麻醉。2、患者取半臥位（生命體征未穩定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。4消毒手術部位。5、局部浸潤麻醉切口區胸壁備層，直至胸膜并可見積液或積氣抽出；沿肋間走行切開皮膚1.5-2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體涌出時立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以絲線縫合胸壁皮膚切口，并結扎固定引流管，敷蓋無菌紗布。引流管末端連接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、胸膜腔大量積氣、積液者，開放引流時應緩慢。引流液體首次勿超過1000ml，防止發生縱隔的快速擺動移位或復張性肺水腫的發生。待病情穩定后，再逐步開放止血鉗。胸腔閉式引流護理1，保持胸閉引流的密閉性：由于胸腔內是負壓，為了防止引流液倒流而發生逆行感染，要確保患者的胸閉引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發生，應用兩把鉗子不同方相進行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導致引流管破裂、漏氣。2、保持胸閉引流的通暢性：（1）觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3-10cmH2O，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—16cmH2O。胸腔內殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達500px，甚至水封瓶內的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。（2）定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0-15cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復。或用滑石粉捋管：將滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。3、觀察引流管氣