三級綜合醫院評審三級綜合醫院評審路徑一、評審專家人員組成

由衛生廳醫政處等級醫院評審辦公室從評審專家庫中抽取2-3名護理專家。（一名任組長：做反饋匯報及問題的澄清）三級綜合醫院評審路徑二、護理評審組承擔的任務1.負責對第五章護理管理與質量持續改進中的所有條款；

2.對第三章的部分條款進行評審評價；

3.參加人力資源的評審評價；4.參加醫院感染管理的管理系統追蹤；

5.參加危重癥管理的管理系統追蹤；6.參加個案追蹤。三級綜合醫院評審路徑第五章護理管理與質量持續改進（5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計53個條款，其中核心條款2條）第三章：患者安全檢查結果匯總表（3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計14個條款，其中核心條款2條）三級綜合醫院評審路徑三、檢查步驟?查看部門文件、材料等?

依據標準及文件抽查臨床科室?

特殊科室檢查?

進一步檢查核實?

匯總檢查結果三級綜合醫院評審路徑傳統法、訪談法、追蹤法（一）提問、訪談對象

1.醫院領導

2.科主任、醫生

3.護理部主任、科護士長、護士長、護士

4.護理員、清潔工

5.病人、家屬四、檢查方法三級綜合醫院評審路徑（二）各級人員訪談內容1.護理部主任：人力資源配置、質量控制方法、績效考核方案垂直管理方案、護士分層培訓等。2.各級護士長：規劃、計劃內容、管理目標、質控標準、資質認定、調配方案、培訓等。三級綜合醫院評審路徑3.各能級護士：分管病人情況（七知道、護理措施、專科護理、心理護理、健康教育）崗位職責、分層管理、核心制度、設備儀器管理、健康教育內容及方法、病歷書寫相關規定、預案培訓演練情況、不良事件如何上報與處理、危急值報告與處理、壓瘡、墜床跌倒等管理、護理常規、輸血流程、藥品管理、優護等。三級綜合醫院評審路徑4.科主任及醫生：優質護理工作、對護理工作的滿意度等。5.病人、家屬：滿意度、感受、陪護等。三級綜合醫院評審路徑（三）實地查看及追蹤內容人力配置：全院：隨機抽查6個月內某日住院人數及護士總人數兩個科室：隨機抽查6個月內某日住院人數及護士人數保障措施：后勤、藥劑、供應等→實地查看→訪談一線人員→與其他組成員隨機詢問護士外出所承擔的工作。1.護理支持體系：三級綜合醫院評審路徑2.績效考核：績效方案征求意見、護士知曉考核的重點指標、是否體現向臨床一線傾斜、抽查兩個科室某月績效3.崗位管理：崗位設置、崗位說明書、崗位工作標準、崗位考核、崗位績效、崗位技術要求、護士知曉崗位職責三級綜合醫院評審路徑4.排班模式：班次名稱、責任包干、不超過8人、能級對應、體現動態、有應急班、電話通暢、知曉職責、無單人值班、節假日值班督查。

三級綜合醫院評審路徑5.藥品管理：各種備藥目錄并合理、審批表、高風險藥品管理、易混淆藥管理、常規備用藥管理、毒麻藥管理、貴重藥管理、化療藥管理、胰島素注射管理、冰箱藥管理、病人口服藥管理、自備藥管理、藥品交接、藥盒處理、搶救車管理。三級綜合醫院評審路徑6.輸血管理：輸血流程（采血、送血、取血、輸血）、記錄、輸血后處置、培訓、記錄、知曉、督導記錄、輸血反應上報、匯總分析、血制品專用運輸盒標示明確。

三級綜合醫院評審路徑7.不良事件上報及處理：有制度、激勵機制、跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等發生→原因分析→整改措施→效果數據。三級綜合醫院評審路徑8.危急值報告：危急值范圍、報告流程、記錄、處理、培訓、知曉、

9.儀器設備管理：各種儀器設備使用說明書、檢修時間、備用狀態、物表消毒、（電子血壓計、便攜式血糖儀管理）三級綜合醫院評審路徑10.患者身份確認：查對制度完善→實地查看執行情況→預設問題提問→督導檢查記錄→問題分析整改→抽查病歷記錄簽字、專科交接記錄、病人交接與轉運等

11.洗手：醫生、護士、保潔人員、洗手時間、洗手部位、正確率、重點科室洗手設施。三級綜合醫院評審路徑12.人員培訓：護理管理人員、新護士、臨床護士分層培訓、記錄、培訓效果。

13.專科培訓：衛生部大綱執行、培訓記錄、培訓效果、專科護士人數、工作職責及發揮情況。

14.分級護理：體現專科化、細化、公示、病人和家屬知曉率、與病情符合程度。三級綜合醫院評審路徑15.應急預案：計劃落實、發生火險應急預案提問員工→如何處理→培訓→計劃→簽到→效果（有培訓、有演練、能知曉）、護士基礎生命支持（BLS.HE）和心肺復蘇（CPR）的培訓規定及記錄。

應急預案三級綜合醫院評審路徑16.健康教育：專科化、分時段完成、檢查、效果、教育方法、教育內容、有專科化的健康教育的材料。17.患者評估：門診、住院患者評估的項目及完成時間規定、疼痛評估及復評時間的規定、兒童評估的規定、評估后的記錄等。三級綜合醫院評審路徑重點科室：急診室：搶救物品藥品、各班職責、病人交接、應急預案、培訓、考核人員資質等手術室：藥品管理、流程、核對制度、預案、培訓、考核等（手術安全核查：制度是否完善、提問核查步驟、內容等、部門監管落實記錄、100%落實情況）

供應室：各崗職責、緊急預案、流程、監測、培訓、考核等三級綜合醫院評審路徑ICU：布局、設施、人力、職責、評分等新生兒科及兒科：床護比、消毒隔離、培養結果等透析：責任制落實、工作排班、職責、消毒等介入科等：護士職責、規范、搶救車、冰箱等感染科：護士職責、