DrugRiskAssessmentinUSFDA–ApplyingthePrinciplesofEvidence-BasedMedicineandPharmacoepidemiology

循證醫學與藥物流行病學原則

在美國FDA藥物風險評估中的應用PharmacovigilenceandRationalDrugUse

全國藥物警戒與臨床合理用藥學術會議，中國武漢November26,2006(2006年11月26日)ZiliLi,MD,MPH,Director,ClinicalResearchOperations–AsiaPacific,Merck&Co,Inc.李自力，醫學博士，公共衛生碩士美國默克制藥公司(中國默沙東)亞太地區臨床研究總監循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用DisclosureandDisclaimer(告知)Employment(工作單位):Merck&Co,Inc美國默克制藥

(2005-)USFDA美國FDA(1998-2005)Theopinionsincludedhereinarethoseofthepresenter(講演者對講演內容負責)循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用FocusofthePresentation(報告的重點)ItisNOTanintroductionofUSFDAriskassessmentsystem(這不是關于美國FDA危險評估組織結構的報告)Itisaboutfundamentalthinkingandbasicconceptsbehindtheriskassessmentactivities(這是一個關于理念的探討)循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用DrugRiskAssessment–ANewFocusinChina

藥物風險評估-中國的一個的新趨勢循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用USFDARiskAssessment/ManagementGuidance

美國FDA風險評估及管理方面的指導原則循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用WhatisDrugRiskAssessment？

何為風險評估？循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用DrugRiskAssessment-ThreeKeyQuestions

藥物風險評估的三個中心問題Isamedicaleventofinterestdrug-related?(因果關系)Whatisthemagnitudeofrisk?(風險的大小程度)Howcantheriskbemodified?(如何減少風險)循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用WhatisKeyConcernHere?

關注點何在？Question問題DidvaccinecauseSIDSinthosechild?(該疫苗是否導致了這些孩子的新生兒悴死癥？)CanvaccinecauseSIDS?(該疫苗能否導致新生兒悴死癥？)循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用Aclinician’sperspectivethatleadstoAEreporting,andarealquestionshouldbe…….(這只是從臨床學家的角度看問題)DidvaccinecauseSIDSinthosechild?

該疫苗是否導致了這些孩子的新生兒悴死癥？循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用Whichaddressescausalityfromapublichealthperspective(這是從公共衛生的角度看問題)CanVaccineCauseSIDS?

該疫苗能否導致新生兒悴死癥？

循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用ThisisNOTanEasyQuestionBecause…….

這不是一個容易的問題，因為……Somemedicaleventswilloccurcoincidentallyaftermedicationuse(background)背景病例-病例的發生同用藥偶合Thehumanbrainexcelsatfindingpatternsandrelationships,buttendstoover-generalize人的智慧使其善于發現規律和關聯，但是也很容易使其輕易下結論循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用FourmillionbirthsintheU.S.everyyearSuddenInfantDeathSyndrome(SIDS)occurs(duringthefirstyearoflife)atarateofabout1/1500intheU.S.Eachyear,50-100childrencanbeexpectedtodiebychanceinanytwo-dayperiod美國每年有4百萬新生兒，新生兒悴死癥的發病1/1500。因此，每兩天就會有50-100新生兒悴死癥病例SIDSandVaccination

疫苗注射與新生兒悴死癥循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用HereComesPhamacoepidemiology

由此引進了藥物流行病學上市后藥物監測?臨床試驗?隊列研究?病例對照研究?不良反應自愿報告制度?對照試驗?隨機化?雙盲?三盲?治療組?對照組?誤差?偏倚?薈萃分析?橫斷面研究?混雜偏倚?混雜報告偏倚?回憶偏倚?新病例偏倚?入院率偏倚?選擇偏倚?失訪偏倚?信息偏倚?錯分偏倚?無應答偏倚?調查人員偏倚?測量偏倚?前瞻性隊列研究?實驗性研究?歷史性隊列研究?雙向性隊列研究?隨機對照試驗?結局變量?追蹤觀察?觀察終點?隨訪壽命表法?累積發病率?發病密度?相對危險度?患者知情同意書?95%可信區間?不良反應?病例研究?前瞻性研究?回顧性研究?現況研究?現況調查描述性研究?分析性研究?把握度

Case-ControlStudy病例對照研究

CohortStudy隊列研究

RCT隨機對照試驗

CaseSeries病例觀察

Meta-Analysis薈萃分析循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用TakeHomeMessage#1

要點一：Pharmacoepidemiologyprovidesnotonlytoolsandmethodologybutthepopulation-basedapproach(藥物流行病學不僅提供了藥物危險評估的方法，更重要的是它代表了從群體角度看問題的思維方法)KeyConcept概念Population-BasedApproach(從群體的角度看問題)循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用Population-BasedApproach

群體思維方法的三要素Numerator(分子)Denominator(分母)Control(對照)

Case-ControlStudy病例對照研究

CohortStudy隊列研究

RCT隨機對照試驗

CaseSeries病例觀察

Meta-Analysis薈萃分析循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用TheRoleofNumerator,DenominatorandControl(分子,分母和對照的意義)Time

時間Concept概念Individualvs.Population(個體與群體)Samplevs.Population(樣本與整體)Causality(因果關系)4patients,aftertakingdrug,improved(4個病人在服藥后有所好轉)4outof9patients,aftertakingdrug,improved(9個病人中的4個在服藥后有所好轉)

44%patients,aftertakingdrug,improved(44%病人中在服藥后有所好

33%patientsimprovedduetothetreatment(由于藥物治療，33%的病人有所好轉)Time

時間循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用WhatisEvidence-BasedMedicine?

對循證醫學的誤解循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用TakeHomeMessage#2

要點二：Evidence-basedmedicineisNOTacriteriaorstandard,butanscience-baseddecision-makingprinciple(循證醫學不代表一個標準，它代表一種科學決策的思維方法)循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用TypeofEvidencebeingUsed…….

對不同證據的運用循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用TheChallenge-StrengthofEvidence

證據可信度的挑戰ExpertOpinion

專家意見

Case-ControlStudy病例對照研究CaseSeries

病例觀察

CohortStudy隊列研究

RCT隨機對照試驗

Meta-Analysis薈萃分析循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用HowStrongistheEvidence

證據的可信度一級：隨機對照試驗二級：隊列研究三級：病例對照研究四級：無對照的病例觀察五級：專家意見1.RCTs2.Cohortstudy3.Case-controlstudy4.Caseseries5.ExpertopinionDataSource:AdaptedfromSackettetal.Evidence-BasedMedicine(2000)循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用Thisisanapproachfocusingon…….

這種思維方法強調....Evidence-Based

(循證)Medicine(醫學)Nursing(護理學)CardiovascularDiseaseOB/GYNMentalHealthOncologyDrugRiskAssessment(藥物風險評估)Evidence-BasedDecision-Making

(循證決策)Science-BasedDecision-Making(科學決策)循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用ThisisanapproachNOTfocusingon…….

這種思維方法不強調....ExpertOpinion

專家意見

Case-ControlStudy病例對照研究

CohortStudy隊列研究

RCT隨機對照試驗

CaseSeries病例觀察

Meta-Analysis薈萃分析循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用DrugRiskAssessment-ThreeKeyQuestions

藥物風險評估的三個中心問題Isamedicaleventofinterestdrug-related?(因果關系)Whatisthemagnitudeofrisk?(風險的大小程度)Howcantheriskbemodified?(如何減少風險)循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用WhatisKeyConcernHere?

關注點何在？TheRiskofLiverFailure肝衰竭的危險性FrequencyApproach:0.02%(百分比)Person-YearApproach:2/10,000person-year(人年)Can’tbedetermined(不能確定)10,000patientstakingadrugatthebeginningofatrial(一萬名病人開始服用藥物)Twopatientsdevelopedliverfailureafteroneyear(一年后，發現兩人出現了肝衰竭)循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用TheBasicAssumptionforUsingFrequencyis…....

用百分比來表示危險程度時…....循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用WhatWillHappenif…….

但如果…….

循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用Let’sAverageThemOut–Person-TimeApproach

采用人年方法循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用Frequencyvs.Person-Time

百分比與人年方法比較循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用TheBasicAssumptionforThisCalculationis…....

采用人年方法的假設是....

循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用Life-TableApproach-FocusonEachInterval

壽命表法-關注每個區間

循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用DrugRiskAssessment-ThreeKeyQuestions

藥物風險評估的三個中心問題Isamedicaleventofinterestdrug-related?(因果關系)Whatisthemagnitudeofrisk?(風險的大小程度)Howcantheriskbemodified?(如何減少風險)循證醫學與藥物流行病學原則在美國FDA藥物風險評估中的應用Summary:ThreeKeyQuestionsinRiskAssessment

總結：藥物風險評估的三個中心問題Isamedicaleventofinterestdrug-related?(因果關系)Whatisthemagnitudeofrisk?(風險的大小程度)Howcantheriskbemodified?(如何減少風險)Individualvs.Population個體與群體的