病案質量掌控管理制度第一章總則第一條病案是醫院記錄患者就診過程、診斷治療情況和醫療效果的緊要文件，對于提高醫療質量、保障醫療安全具有緊要意義。本制度的訂立旨在規范病案質量掌控和管理工作，確保病案的準確性、完整性和保密性。第二條本制度適用于本醫院內全部相關科室和人員，在病案管理過程中，必需嚴格依照本制度的規定操作。第三條病案質量掌控和管理工作由醫院的病案質量掌控委員會負責引導和監督，相關科室和人員搭配工作。第二章病案書寫與記錄要求第四條病案的書寫和記錄必需符合醫學倫理要求，內容真實、準確、全面，并在治療過程中進行及時更新。第五條病案必需認真記錄患者的姓名、年齡、性別、住院號、主訴、病史、體格檢查結果、輔佑襄助檢查結果、診斷、治療過程、藥物使用情況、手術操作記錄等必需信息。第六條病案必需在患者住院期間完成，確保完整無缺。如有特殊情況，需填寫相應的說明和解釋，并經過相關負責人審核和備案。第七條病案記錄中的圖表、表格、曲線圖等必需清楚、規范、準確，必需時應進行標注和解釋。第三章病案質量掌控要求第八條病案質量掌控的核心目標是提高病案書寫和記錄的準確性、完整性和規范性。第九條醫院應確保在病案書寫和記錄過程中，相關人員必需具備相關的專業知識和技能，并定期進行崗位培訓和考核。第十條醫院應建立有效的病案質量掌控和管理制度，明確相關責任部門和人員，并定期進行檢查和評估。第十一條醫院應加強對病案質量的監測和分析，及時發現和矯正病案質量問題，提出改進措施。第十二條醫院應建立健全的病案質量評審制度，定期對病案質量進行評審，發現問題及時整改，并對評審結果進行分析和總結。第十三條醫院應建立病案質量獎懲制度，對病案質量優秀的科室和人員進行表揚和嘉獎，對病案質量存在問題的科室和人員進行批判和懲罰。第十四條醫院應樂觀開展病案質量宣傳教育工作，提高醫務人員對病案質量緊要性的認得，引導醫務人員提高病案質量意識和素養。第四章病案保密與使用要求第十五條醫院必需嚴格遵守相關法律法規和保密要求，保護患者的隱私和個人信息安全。第十六條醫院應建立完善的病案保密制度，規定了病案的查閱權限、使用范圍和保密措施，并嚴格執行。第十七條任何人員在查閱和使用病案信息時，必需遵從相關規定，未經授權不得擅自泄露和傳播病案信息。第十八條醫院應建立病案信息管理系統，對病案信息進行科學、規范的保管和歸檔。第十九條醫院應建立定期檢查和維護病案信息管理系統的機制，確保病案信息的完整性和安全性。第五章法律責任和監督機制第二十條對于違反病案質量掌控和管理制度的人員，將依法追究責任，嚴厲查處，并依照相關規定予以相應的紀律處分。第二十一條病案質量掌控委員會及相關部門應定期進行病案質量檢查和評估，發現問題及時整改，確保制度的執行效果。第二十二條病案質量掌控委員會應建立科學、規范的工作評估制度，對病案質量掌控和管理工作進行定期評估和改進，提高工作效率和質量。第二十三條醫院應加強對本制度的宣傳和培訓，確保全體醫務人員都能夠深入理解和貫徹本制度，提高病案質量掌控和管理水平。第二十四條本制度經病案質量掌控委員會審議通過，并于公告后生效。如有需要修改的情況，須經醫院領導審批后執行。結束語本制度的訂立和執行的目的在于提高病案質量的標準和效果，