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文檔簡介
體外碎石合同甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):____________________
乙方(患者):____________________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上,就甲方為乙方提供體外碎石治療服務(wù)事宜,達(dá)成如下協(xié)議:
一、服務(wù)內(nèi)容
1.甲方為乙方提供體外碎石治療服務(wù),包括但不限于:術(shù)前檢查、碎石治療、術(shù)后復(fù)查等。
2.甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和操作程序?yàn)橐曳竭M(jìn)行治療,確保治療過程的安全、有效。
二、服務(wù)費(fèi)用
1.乙方應(yīng)支付甲方體外碎石治療服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣(大寫):____元整(小寫):_____元。
2.乙方支付服務(wù)費(fèi)用后,甲方應(yīng)向乙方出具正規(guī)發(fā)票。
三、治療時間及地點(diǎn)
1.甲方應(yīng)在合同簽訂后____個工作日內(nèi)為乙方安排治療時間。
2.治療地點(diǎn)為:____________________。
四、乙方權(quán)利與義務(wù)
1.乙方有權(quán)了解治療的詳細(xì)情況,包括治療方案、治療費(fèi)用等。
2.乙方應(yīng)按照甲方的要求,配合完成術(shù)前檢查、治療及術(shù)后復(fù)查。
3.乙方應(yīng)按時支付治療費(fèi)用。
五、甲方權(quán)利與義務(wù)
1.甲方應(yīng)確保治療設(shè)備、設(shè)施符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),保證治療安全。
2.甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范為乙方進(jìn)行治療,確保治療效果。
3.甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私權(quán),未經(jīng)乙方同意不得泄露乙方個人信息。
六、違約責(zé)任
1.甲方未按照約定提供治療服務(wù),乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的服務(wù)費(fèi)用。
2.乙方未按時支付服務(wù)費(fèi)用,甲方有權(quán)暫停或終止治療服務(wù)。
七、爭議解決
1.本合同履行過程中如發(fā)生爭議,甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。
2.如協(xié)商無果,可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
八、其他約定
1.本合同自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。
2.本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):
(蓋章)
乙方(患者):
(簽字)
簽訂日期:____年____月____日體外碎石合同(二)一、合同主體
1.甲方為合法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu),具備開展體外碎石治療的資質(zhì)和條件。
2.乙方為自愿接受體外碎石治療的患者。
二、治療項(xiàng)目
1.甲方為乙方提供體外碎石治療服務(wù)。
2.治療方式:____________________(如:體外沖擊波碎石、激光碎石等)。
三、治療費(fèi)用
1.乙方應(yīng)支付的治療費(fèi)用為人民幣(大寫):____元整(小寫):¥____元。
2.乙方應(yīng)在治療開始前一次性支付治療費(fèi)用。
四、治療時間及地點(diǎn)
1.治療時間:____________________(具體日期)。
2.治療地點(diǎn):____________________。
五、乙方權(quán)利與義務(wù)
1.乙方有權(quán)了解治療過程、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
2.乙方應(yīng)按照甲方的要求,提供真實(shí)、完整的病情資料。
3.乙方應(yīng)按照甲方的要求,配合進(jìn)行治療。
六、甲方權(quán)利與義務(wù)
1.甲方應(yīng)保證治療過程中,使用合格的設(shè)備和藥品。
2.甲方應(yīng)保證治療的合法性、合規(guī)性。
3.甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)告知治療過程、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
七、違約責(zé)任
1.甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本合同各項(xiàng)條款,如一方違約,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
2.若因甲方原因?qū)е轮委熓。追綉?yīng)退還乙方已支付的治療費(fèi)用。
八、爭議解決
1.本合同在履行過程中,如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。
2.如協(xié)商無果,可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
九、合同生效
1.本合同自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。
2.本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):____________________
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