主要內容二、皮膚和軟組織急性化膿性感染四、全身性外科感染三、手部急性化膿性感染一、概述五、有芽孢厭氧菌感染五、有芽孢厭氧菌感染！破傷風！氣性壞疽破傷風破

傷

風破傷風桿菌皮膚或黏膜傷口缺氧環境生長繁殖產生毒素特異性感染破傷風的病因三大條件破傷風桿菌傷口缺氧環境破傷風的病因革蘭陽性專性厭氧芽孢桿菌廣泛存于泥土、灰塵、牲畜和人的糞便中抵抗力很強，土壤中可存活數十年，耐煮沸40～50分鐘破傷風桿菌破傷風的病因無氧環境傷口偶見于體內異物摘除術后、肛腸手術后或骨髓炎者消毒不嚴的接生、人工流產及產后感染窄而深血運差有較多壞死組織、異物存留、引流不暢合并需氧菌感染破傷風的發病機制至脊髓、腦干等處，與聯絡神經細胞的突觸相結合不能釋放抑制性遞質（甘氨酸、氨基丁酸）α運動神經失去正常抑制橫紋肌緊張陣發性痙攣交感神經大汗血壓不穩心率增速破傷風桿菌傷口繁殖溶血毒素缺氧組織壞死痙攣毒素組織壞死心肌損害破傷風的臨床表現潛伏期平均6~10天時間越短預后越差前驅期12-24h頭痛、乏力咬肌酸脹感發作期強直性收縮陣發性痙攣破傷風的臨床表現咀嚼肌面肌頸項肌背腹肌四肢肌膈肌肋間肌咽喉肌牙關緊閉張口困難苦笑面容頸項強直頭后仰角弓反張屈膝彎肘半握拳呼吸困難面唇青紫窒息肌肉強直性收縮破傷風的臨床表現陣發性痙攣每次發作持續數秒至數分輕微刺激（聲、光、風、觸）即可誘發發作間期肌肉不能完全松弛神志始終清楚，一般無高熱面色紫紺呼吸急促口吐白沫頭頻頻后仰四肢抽搐不止大汗淋漓病程3~4周破傷風的并發癥骨折尿潴留窒息肺部感染循環衰竭酸中毒破傷風的診斷和鑒別診斷化膿性腦膜炎角弓反張、頸項強直，無陣發性痙攣，劇烈頭痛、昏迷高熱、噴射性嘔吐、腦脊液壓力增高、白細胞增多狂犬病有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌痙攣為主，聽見或看見水就咽肌痙攣，劇痛，喝水不能下咽，大量流涎。其他顳下頜關節炎、子癇、癔病受傷史＋臨床表現，診斷一般不難，但需鑒別三大條件破傷風桿菌傷口缺氧環境破傷風的預防避免創傷正確處理傷口免疫預防破傷風的預防創傷后早期徹底清創，清除一切壞死、失活組織和異物、敞開傷口、充分引流，是預防破傷風的關鍵。必要時應行擴創術。傷口處理破傷風的預防破傷風的預防自動免疫破傷風類毒素被動免疫破傷風抗毒素人工免疫自動免疫破傷風類毒素（百白破）皮下注射第1次0.5ml，第2、3次各1ml（間隔4-6周），一年后第4次1ml皮下注射。5-10年強化一次受傷后注射0.5-1ml即可破傷風的預防被動免疫破傷風抗毒素（TAT）1500U需皮試破傷風免疫球蛋白（TIG）250U不需皮試未注射過破傷風類毒素傷口有明顯污染小而深嚴重的開放性外傷處理欠妥未能及時清創破傷風的預防破傷風雖是一種病情嚴重、死亡率高的疾病，但只要在受傷后能夠及時正確的處理傷口，并給予人工免疫，還是可以預防的。破傷風的預防破傷風的治療消除毒素來源中和游離毒素控制與解除痙攣保持呼吸道通暢防治并發癥原則徹底清創消除毒素來源最主要的方法3%雙氧水、1︰1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口破傷風的治療破傷風抗毒素早期只能中和游離毒素足量TAT首次2-5萬u靜滴

，以后1-2萬u/日，用藥3-5日破傷風免疫球蛋白3000-6000u肌肉注射一次破傷風的治療控制和解除痙攣痙攣單間安靜避免刺激鎮靜催眠肌松破傷風的治療保持呼吸道通暢嚴重者應盡早行氣管切開術吸引器呼吸機氧氣破傷風的治療抗菌素應用青霉素80-100萬U肌注/靜滴甲硝唑2.5g/d口服/靜滴破傷風的治療全身支持治療注意營養補充多種維生素和氨基酸維持體液平衡必要時行管飼或腸外營養破傷風的治療呼吸道（窒息、肺不張、肺部感染）墜床、骨折、舌咬傷等抽搐頻繁、不易控制的嚴重患者，盡早行氣管切開嚴格無菌操作，防止交叉感染防治并發癥破傷風的治療注射破傷風抗毒素（TAT)的目的是

A．對易感人群進行預防接種

B．對可疑或確診的破傷風患者進行緊急預防或治療

C．殺滅傷口中繁殖的破傷風梭（桿）菌

D．主要用于兒童的預防接種

E．中和與神經細胞結合的毒素習題氣性壞疽氣性壞疽------概念氣性壞疽是梭狀芽孢桿菌通過皮膚或粘膜的傷口，在無氧環境下引起的肌壞死或肌炎，是一種特異性感染。如不及時診治，死亡率可達20%～50%。氣性壞疽------病因三大條件梭狀芽孢桿菌組織失活缺氧環境氣性壞疽------病理病原菌產生α毒素、膠原酶、透明質酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶，引起溶血，心肝腎損傷部分酶分解糖和蛋白質產生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質分解和組織液化產生硫化氫使傷口產生惡臭大量組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴重的毒血癥局部局部組織腫脹和脹裂樣劇痛，發展迅速，皮膚蒼白--暗紅--紫黑，皮下捻發音，分泌液混有氣泡、惡臭傷口內肌肉呈暗紅色如熟牛肉狀，無彈性，切割時不流血潛伏期一般1～4天，可短至6～8小時氣性壞疽------臨床表現全身嚴重的毒血癥，迅速出現中毒性休克頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細速，晚期血壓下降、昏迷氣性壞疽------臨床表現氣性壞疽------診斷早期診斷和及時治療是保存傷肢和挽救生命的關鍵CT檢查傷口肌群中有氣在1．傷口劇痛，腫脹迅速2．皮膚蒼白，捻發音3．嚴重毒血癥狀及進行性貧血4．分泌物涂片檢查有大量G+桿菌5．X線檢查傷口肌群間有氣體氣性壞疽------治療緊急手術清創高壓氧艙療法應用抗菌素全身支持療法氣性壞疽------治療緊急手術清創病變區做廣泛多處切開，切除已經失活的肌肉，傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口，濕敷換藥，病情嚴重者可考慮截肢手術高壓氧艙療法3個大氣壓純氧下，第1、2、3日分別做3、2、2次，每次2小時，間隔6-8小時氣性壞疽------治療應用抗菌素大劑量青霉素，1000萬—2000萬U/日，靜滴，