護理文件書寫規范匯報人：2023-11-26CATALOGUE目錄書寫基本規范日常護理記錄交接班記錄護理計劃與總結特殊護理記錄護理文件的管理與使用01書寫基本規范必須使用規范漢字，避免錯別字和異體字。文字準確字體清晰字號適中字體要清晰、易讀，避免使用連筆字和草書。字號要適中，不宜過大或過小。030201文字規范文件格式要統一，如使用規范的Word文檔格式。格式統一文檔排版要整齊、美觀，標題、正文、表格等要按順序排列。排版整齊頁邊距要適中，不宜過大或過小，以保證文檔美觀。頁邊距合適格式規范護理文件內容要完整，包括患者信息、護理記錄、醫囑執行等。信息完整對患者的癥狀、體征、護理措施等描述要準確、清晰。描述準確使用醫學術語和規范用語，避免口語化和歧義。用語規范內容規范02日常護理記錄姓名、性別、年齡、床號、診斷等。患者基本信息體溫、脈搏、呼吸、血壓等。生命體征記錄飲食種類、進食量、進食時間等。飲食記錄記錄內容液體攝入記錄排泄記錄睡眠記錄病情變化記錄記錄內容01020304飲水量、飲用水時間等。大小便次數、排泄物性質等。睡眠時間、睡眠質量等。癥狀變化、體征變化、特殊檢查及處理等。液體攝入記錄每次飲水后記錄一次。排泄記錄每次排泄后記錄一次。睡眠記錄每晚睡前記錄一次。病情變化隨時記錄。生命體征每班記錄一次。飲食記錄每次進食后記錄一次。記錄頻次客觀真實記錄應客觀真實，不主觀臆斷或虛構事實。準確記錄記錄應準確、清晰，包括時間、數據和描述。及時詳盡記錄應及時詳盡，反映患者實際情況及護理措施。記錄要點03交接班記錄生命體征記錄交接班時的體溫、脈搏、呼吸、血壓等。飲食情況記錄患者當天的飲食種類、攝入量、時間等?；颊呋拘畔ù蔡?、姓名、年齡、性別、診斷等。交接班內容記錄患者當天的液體攝入量，包括飲水量、輸液量等。液體攝入量記錄患者當天的排泄次數、量及顏色等。排泄情況記錄患者皮膚是否完整、有無壓瘡等。皮膚情況如患者是否出現過敏反應、使用藥物后是否出現不良反應等。特殊情況交接班內容03節假日根據醫院規定執行。01白天每班交接，包括早班、白班、中班和晚班。02夜間每班交接，包括前夜班和后夜班。交接班頻次交接班前應對病房進行巡視，了解患者的病情和需求。交接班時應詳細記錄患者的生命體征、飲食情況、液體攝入量、排泄情況、皮膚情況等，如出現異常情況應及時處理。交接班時應認真核對患者基本信息，確保準確無誤。交接班時應了解患者的特殊情況，如過敏史、使用藥物后是否出現不良反應等，并做好相應記錄。交接班要點04護理計劃與總結了解病人的基本信息、病史、癥狀、體征等，對病人進行全面的評估。評估病人確定護理目標制定護理計劃告知病人及家屬根據病人的具體情況，確定具體的護理目標，如預防感染、減輕疼痛、促進康復等。根據評估結果和護理目標，制定具體的護理計劃，包括護理措施、時間安排、人員分工等。向病人及家屬詳細解釋護理計劃，讓他們了解護理目標、措施和預期效果。制定計劃嚴格按照醫囑執行護理計劃，確保各項措施落實到位。遵循醫囑密切觀察病人的病情變化，及時調整護理計劃，以適應病人的變化。觀察病情對病人的病情和護理措施進行詳細記錄，確保記錄的真實性和完整性。做好記錄不斷學習和提高自己的護理技能，為病人提供更好的服務。提高技能實施計劃1評估效果對護理計劃的實施效果進行評估，根據評估結果進行總結和反思。總結經驗總結本次護理過程中的經驗和教訓，為今后的工作提供參考。持續改進針對存在的問題提出改進措施，不斷完善護理計劃和流程。提高質量通過總結評估，提高護理服務質量，為病人提供更好的護理服務?？偨Y評估05特殊護理記錄術前準備詳細記錄患者術前是否進行腸道準備，以及術前的飲食、心理狀態等。術中記錄詳細記錄手術過程，包括麻醉方式、手術名稱、手術時間、術中用藥、術中護理措施等。術后記錄記錄患者返回病房后的生命體征、傷口情況、引流情況等。手術護理記錄生命體征監測記錄患者的意識狀態，包括清醒程度、是否昏迷等。意識狀態飲食護理皮膚護理01020403記錄患者的皮膚狀態，以及是否需要進行皮膚護理。記錄患者的心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征。記錄患者的飲食種類、進食量、進食時間等。危重患者護理記錄出生情況記錄新生兒的出生時間、體重、身長、阿普加評分等。喂養情況記錄新生兒的喂養方式、每次喂養的量、喂養時間等。睡眠情況記錄新生兒的睡眠時間、睡眠姿勢等。排泄情況記錄新生兒的大小便次數、顏色、性狀等。新生兒護理記錄06護理文件的管理與使用護理文件應按照醫院的規定和標準進行存檔，確保文件的完整性和安全性。存檔原則護理文件應按照規定的保存時間進行存檔，一般為3-5年。存檔時間護理文件可以采用紙質或電子版形式進行存檔，根據醫院的具體情況進行選擇。存檔方式文件存檔借閱流程借閱護理文件需要按照醫院的規定和流程進行申請和審批，確保文件的合理使用和安全。借閱期限借閱護理文件的期限一般不超過規定的時間，防止文件的丟失或損壞。借閱權限只有經過授權的人員才能借閱護理文件，一般僅限醫務人員和相關管理人員。文件借閱銷毀原則護理文件可以采用碎紙機或焚燒等