中醫內科熱病新進展中醫內科熱病新進展第一部分中醫內科熱病概述中醫內科熱病新進展中醫內科熱病學是研究外感熱病、疫病和內傷發熱的病因病機、診斷辨證治療、轉歸預后及其預防的一門學科。中醫熱病學建立在溫病學、傷寒論學的基礎上，但又與之不同，在于其更強調臨床診療規律。中醫內科熱病新進展外感熱病外感熱病,是指感受外邪而引發的以發熱為主證的一類疾病。古人稱之為“傷寒”(后世稱之為“廣義傷寒”),即《素問》所謂“今夫熱病者,皆傷寒之類也”。后世又將其分為“傷寒”(又稱“狹義傷寒”)和“溫病”兩大類。西醫所謂急性感染性疾病,特別是急性傳染病,皆屬中醫外感熱病的范疇。中醫內科熱病新進展1熱病的臨床癥狀《素問·熱論篇》明確指出：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，提出熱病者必有外邪侵襲，方能考慮為熱病，同時也指出了發熱是熱病的主要癥狀。《素問·骨空論篇》：“??風從外入，令人振寒，汗出，頭痛，身重，惡寒??”，《素問·熱論篇》：“??頭項痛腰脊強，??身熱目疼而鼻干，??胸脅痛耳聾，??腹滿而嗌干”，《傷寒雜病論·太陽病脈癥并治》對此進行了闡發，“太陽病，頭痛發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”中醫內科熱病新進展《素問·熱論篇》謂：“三陰三陽，五臟六府皆受病，榮衛不行，五藏不通，則死矣。”提出了三陰三陽的實質就是臟腑受邪為核心的臟腑辨證方法。五臟在急診熱病辨證中占了主要的地位。《內經》亦提出發生熱病時也必然有五臟熱病見證，并相應采取五臟辨證方法。《素問·刺熱篇》：“肝熱病者，??熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥；??心熱病者，??熱爭則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤，無汗；??脾熱病者，??熱爭則腰痛，不可用俯仰，腹滿泄，兩頷痛；??肺熱病者，??熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒；??腎熱病者，??熱爭則項痛而強，骨行寒且痰，足下熱，不欲言??”。為臨床治療提供了重要的依據。2熱病的臟腑辨證中醫內科熱病新進展3熱病的治則治法治則方面

《素問·至真要大論篇》：“治諸勝復，寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，??強者瀉之，各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也。”《素問·熱論篇》：“治之各通其藏脈，病日衰已矣。其未滿三日者，可汗而已??”，《靈樞·熱論篇》：“以瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足者”。中醫內科熱病新進展3熱病的治則治法治療方法《素問·至真要大論篇》指出：“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”，“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”。東漢仲景以后則多宗其傷寒之治，多用辛溫以開其閉，如麻黃，桂枝之流，對于屬風寒者取得了較好的療效，但對于風熱、溫邪所致者則多有不治，至金·劉完素以《素問·熱論篇》：“未滿三日者可汗之而已，其滿三日者可泄而已”的原則，提出分表里兩類，治療以寒涼為主，對于表證兼熱者自創益元散，雙解散等以表里雙解，對里證者則多繼承了傷寒承氣之法。這種根據病程的長短，病位的淺深，邪實的輕重程度，對急診臨床治療中有普遍的實用性。中醫內科熱病新進展4預防與調理強調未病先防，調養正氣。《素問·上古天真論篇》所謂：“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，《素問·評熱病論篇》：“邪之所湊，其氣必虛。”在調理方面，指出合理的飲食有助于調理及復發的治療，如《素問·熱論篇》：“??諸遺者，熱甚而強食之，故有所遺也。若此者，皆病已衰，而熱有所藏，因其谷氣相薄，兩熱相合，故有所遺也。??視其虛實，調其逆從，可使必已矣。”中醫內科熱病新進展第二部分中醫內科熱病學當代發展中醫內科熱病新進展由于時代的變遷，社會經濟生活的發展變化，人類的疾病譜也隨之不斷變化，新疫苗的開發研制使人類對傳染性疾病的控制能力越來越強。但是，生態環境的不斷惡化和人與自然關系的不協調發展，引發了新型傳染病的出現。如2003年春發生的傳染性非典型肺炎，屬于疫病范疇，其給中醫熱病學的研究提出了新的課題。中醫內科熱病新進展一對熱病病因病機的創新新病因病機學說的建立是不斷豐富辨證論治方法的基礎。在傳統的六淫七情致病因素基礎上，闡發新的病因病機，可以促進醫學的不斷發展。中醫內科熱病新進展1毒邪致病理論

姜良鐸認為，凡是對機體有不利影響的因素，無論這種因素來源于外界或體內統稱為毒。以人體為界，來源于身體之外的有害于身體健康的物質，歸于外來之毒范疇。如外感六淫之風、寒、暑、濕、燥、火等，病原微生物如細菌、病毒等，大氣污染，農藥、化肥對食品的污染，均為外來之毒。來源于體內的有害健康的物質歸于內生之毒的范疇。中醫內科熱病新進展來源主要有三方面：一是指機體在代謝過程中產生的各種代謝廢物，由于其在生命過程中無時無刻不在產生，因此是內生之毒的主要來源，也是機體排毒系統功能紊亂時存留體內危害人體健康的主要因素；二是指那些本為人體正常所需的生理物質，由于代謝障礙超出其生理需要量而轉化為致病物質成毒，如血糖、血脂過高；三是指本為生理性物質由于改變了其所應存在的部位也成為一種毒，如胃液是人體正常的消化液，當進入腹腔引起腹膜炎時，也歸于內生之毒。疾病的發生發展與“毒”在體內存在與否有直接關系。毒存體內對人體的危害，就是破壞了人體的陰陽平衡狀態，使之轉化為陰陽失調狀態。根據存于體內之毒的性質、數量以及機體的功能狀態決定了疾病的輕重緩急。中醫內科熱病新進展2伏氣學說伏氣學說在疑難病癥的診療中發揮指導作用。吳又可《溫疫論》指出，溫疫之邪侵入人體后，伏于半表半里之膜原，疫邪從膜原向表里傳變，或“內侵于府”或“外淫于經”，針對這一特有的病機和發病特點，提出了宣透膜原、透邪外出的治則。楊欽河認為“伏氣”學說在溫病發病中占有重要地位，對艾滋病、系統性紅斑狼瘡、白血病亦可從伏氣溫病論治，認為疾病的內因為正氣虛損，外因為感受暑濕病邪、邪伏體內，正氣較盛則不發病，倘正氣不足，可由外因誘發，治療以清、透、解毒為主，在實踐中取得了一定療效。中醫內科熱病新進展3外感病的內傷基礎姜良鐸認為，外感熱病與內傷病證間有著非常密切的關系，兩者相互影響，認識外感病的內傷基礎，對于外感病的辨治具有重要意義。無內傷的外感熱病多呈典型經過，易于診斷治療；而有內傷基礎時外感病則在病因病機、證候演變、轉歸預后等各方面表現出特異性，這一理論提高了外感熱病的辨證水平和臨床療效，并幫助臨床醫師正確評估疾病的轉歸預后。中醫內科熱病新進展二診斷和辨證方法研究中醫內科熱病新進展1三期二十一候溫熱病辨證法董建華提出的三期二十一候溫熱病辨證規范，將急性外感熱病分為表證期、表里證期、里證期三個階段二十一個證候進行辨證，熔寒溫為一爐，吸取各種辨證方法的精華，是外感熱病學辨證規范化的重大進展。中醫內科熱病新進展2三維立體辨證方法劉蘭林寒溫融會地納入外感熱病證譜的各種證候，提出病期、病性及病位的外感熱病三維辨證方法，綜合分析外感熱病的證候與病理，以全面適應外感熱病的辨證。(1)辨病期：病期是指在外感熱病前后連續發展的過程中，隨著正邪雙方具體態勢不同，表現為諸多性質互異的病理階段。具體分為表證期、氣分期、營血期、正衰期、恢復期。(2)辨病位：外感熱病的病位幾乎可以涉及所有的臟腑、經絡、組織等，大體分為邪在肌表，邪在半表半里，邪在臟腑，其他病位。(3)辨病性：外感熱病的病證性質涉及到人體正氣的狀態、病邪的屬性及邪正相爭的整體反應，大致有虛實屬性，寒熱屬性，六淫屬性，其他病邪屬性。中醫內科熱病新進展三治療理論的研究進展中醫內科熱病新進展1截斷扭轉理論姜春華提出的截斷扭轉理論，認為治療急性熱病要重用清熱解毒，早用苦寒攻下，及時涼血化瘀，經臨床實踐證明可以提高療效，扭轉病勢，阻擋病邪深入，是治療理論的重大突破。中醫內科熱病新進展2熱瘀證診療理論楊進指出，瘀血是溫病過程中一個重要的病理變化，一般以熱毒與瘀血結合形式存在，形成熱瘀證。隨著對溫病營血分病理實質研究的深入，對溫病熱瘀證的形成、表現、實質和治法原理的認識取得了一定進步，提高了溫病的證治水平。提出了清氣化瘀法、涼營化瘀法、涼血散血法、清氣涼血化瘀法、通下化瘀法、養陰化瘀、益氣化瘀法、清心開竅化瘀法、涼肝息風化瘀法、化痰破滯通瘀法等化瘀十法。中醫內科熱病新進展3急性外感熱病治療中益氣法的應用高雅指出，氣是機體實施防御功能的主要物質基礎，起到護衛肌表、防邪入侵或與邪抗爭的重要作用。“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”已指出疾病的發生有內因、外因。正氣盛衰是內因，邪氣強弱是外因，外因通過內因起作用，這是疾病形成的根本規律。中醫內科熱病新進展在外感熱病治療中，積極應用益氣扶正藥有四方面作用：可激活或調節感染宿主的免疫功能，對清熱解毒等祛邪藥作用的發揮具有積極意義；可迅速廓清病原微生物及其毒素，清除致熱源；可防止外感熱病由表向里傳變，扶助正氣，祛除邪毒；可補氣救脫，解除危候。外感熱病誤治或病勢進展易出現痙、厥、閉、脫等危癥。如熱病極期，熱毒太盛正氣不足，正不勝邪，會突發熱勢驟降、面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥逆等正氣暴脫之危候，應急予益氣回陽固脫。中醫內科熱病新進展4溫涼并用解表法溫涼并用治療外感熱病，始于張仲景《傷寒論》之桂枝二越婢一湯，其后很多醫家用之，臨床多有治驗。在治療時，單純辛涼則汗出不透，單用辛溫，常汗出熱不解，而溫涼并用則風寒風熱可以兩解。治療外感熱病，在辛溫劑中配辛涼之品，既可散郁熱，又防溫燥太過；辛涼劑中配辛溫之品，既可散寒郁，又防涼遏太過，郁伏外邪，溫涼并用，是謂兩全。中醫內科熱病新進展第三部分中醫對部分熱病的認識和診斷治療進展

中醫內科熱病新進展一中醫對流行性感冒的認識和診斷治療進展流行性感冒(簡稱流感)是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道傳染病，是人類面臨的主要公共健康問題之一。臨床表現為發熱、頭痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可有腸胃不適，早期與傳染性非典型肺炎等其他急性呼吸道傳染病的鑒別診斷困難。流感能加重潛在的疾病(如心肺疾患)或者引起繼發細菌性肺炎或原發流感病毒性肺炎，老年人以及患有各種慢性病或者體質虛弱者患流感后容易出現嚴重并發癥，病死率較高。中醫內科熱病新進展流感屬于中醫學“感冒”、“外感熱病”范疇，是由于六淫、時行病毒侵襲人體而致病。以風邪為主因，風邪雖為六淫之首，但不同季節往往與其他當令之時氣相合而傷人，一般以風寒、風熱兩者多見。若四時六氣失常，如《諸病源候論·時氣病諸候》云“春時應暖而反寒，夏時應熱而反冷，秋時應涼而反熱，冬時應寒而反溫”，即非時之氣夾時行病毒傷人，則更易引起發病，且不限于季節，病情較重，往往互為傳染流行。流感可按照熱毒證、濕熱證、熱毒壅肺證等證候進行辨證論治。中醫內科熱病新進展二中醫對傳染性非典型肺炎的認識和診斷治療進展

傳染性非典型肺炎（SRAS）是由冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器系統的特殊肺炎，世界衛生組織將其命名為嚴重急性呼吸綜合征。臨床上以發熱、乏力、頭痛、肌肉關節酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影，實驗室檢查外周血白細胞總數不高或降低，抗菌藥物治療無效是其重要特征。重癥病例表現明顯的呼吸困難，并可迅速發展成為急性呼吸窘迫綜合征。中醫內科熱病新進展SRAS符合《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫學“瘟疫”、“熱病”范疇。其病因屬疫毒之邪，由口鼻而入，以發熱為首發癥狀，伴極度乏力、干咳、呼吸困難。起病急，病情重，傳變快，主要病位在肺，亦可累及其他臟腑。其基本病機為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。積極應用中醫藥早預防、早治療、重祛邪、早扶正、防傳變可以取得良好的防治效果。SRAS可按照疫毒犯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證、內閉外脫證、氣陰虧虛證、痰瘀阻絡證等證候進行辨證論治。對SRAS的預防方面，中醫預防屬于非特異性預防，可根據需預防人群的不同特征，或口服中藥，或應用室內懸掛，熏蒸中藥或非藥物療法如針灸等方法進行預防。中醫內科熱病新進展三中醫對乙肝的認識和診斷治療進展中醫內科熱病新進展1對乙型病毒性肝炎病因病機的認識病毒性肝病雖然發生與發展的病機較為復雜,并隨著遺傳、體質、生活、飲食、情緒、心理的不同而表現多樣性,但作為一個獨立的疾病有它特有的規律與特征。因此,應從中醫學角度,依照中醫藏象學說與整體觀念理論去解釋、認識病毒性肝炎病變的規律與全過程,才能有的放矢地辨證施治。中醫內科熱病新進展2病因歸屬按照中醫學的“三因致病”理論,乙型病毒性肝病既不屬于外感六淫,亦不符合內傷七情。乙肝具有傳染性,但無明顯流行性,發病既不同于溫熱病的衛氣營血的傳變,亦不同于濕溫病的上、中、下三焦的傳變。但其發病確實有由氣及血、由陽及陰、由中焦到下焦,甚至耗血、動血的演變過程。因此,可以說屬于廣義的溫病范疇。其病因符合《瘟疫論》中“雜氣”致病的范疇。《瘟疫論》指出,雜氣致病的特點為:“蓋當其時,適有某氣專入某臟腑經絡,專發為某病,故眾人之病相同,非關臟腑經絡或為之證也。不可以年歲四時為拘,蓋非五運六氣所能定者,是知氣之所至無時也”。中醫內科熱病新進展3演變規律中醫認為肝炎病毒是“雜氣”的一種。就乙型肝炎的疾病演變規律與臨床特點而言,其“雜氣”的性質屬于濕毒,基本病機為濕毒內蘊、肝脾同病。其總體演變規律為:濕毒之邪久踞體內,病變由脾失運化,肝失疏泄,依素體差異和/或生存條件的不同,進而演變或為脾虛濕盛、肝熱血瘀;或為濕毒熾盛、擾營入血。久則脈絡瘀阻,瘀血內生,以致氣、血、痰、濕互結于脅下。或影響水液代謝形成鼓脹；或因氣血無源生化,肝血不足精血不化,以致肝腎陰虛;或脾陽不足,腎陽衰微,以致脾腎陽虛。整個病變的發展由氣及血、由陽入陰、由中焦到下焦,并且“濕毒”之邪貫穿于疾病的始終。中醫內科熱病新進展

四中醫對艾滋病(AIDS)的的認識和診斷治療進展

艾滋病(AIDS)是由感染人類免疫缺陷病毒(HIV)而引起的一種慢性傳染病。中醫內科熱病新進展1.1艾滋病的病因是疫毒,其病機演變有固有的規律艾滋病的病因非常類似于溫病學家所提出的“雜氣”,也類似于其他醫家所說的“疫毒”、“瘟邪熱毒”、“濕熱穢濁”等。但艾滋病畢竟是一種新的傳染病,其病因與上述所說也畢竟有不盡吻合之處。根據調查的2000多例HIV/AIDS(國家十五科技攻關項目)來看,艾滋病的病因還有戕傷元氣、多兼濕性、可控可防等特點。至于艾滋病病因的中醫名稱,有待繼續商討。中醫內科熱病新進展有人認為艾滋病的病因為伏邪溫疫(即疫毒)。伏邪溫疫通過性接觸、血液傳播、母嬰傳播而入侵人體。因其具有強烈傳染性、潛伏性和嚴重的致病性,所以不同于一般外邪所化之毒。伏邪瘟疫屬癘氣的一種,具有很強的傳染性。疫毒侵入人體,有一定的潛伏期,一旦發病,病情兇險。《素問·刺法論》中提到:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似。”明代吳又可的《溫疫論》指出:“溫疫之為病,非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感。”這里的伏邪溫疫就屬于“異氣”的一種。中醫內科熱病新進展艾滋病具有潛伏期長,病死率高,病情復雜,傳染性和流行性強等特點。艾滋病前期,以發熱、痰核瘰疬、咽痛、皮疹、腹瀉、口干、溲黃、舌紅、苔厚膩等為主要臨床表現,即呈現一派溫毒或濕熱穢濁之邪致病的特點。故認為多屬于瘟疫的范疇。因其潛伏期長,艾滋病前期發病呈現由里及表的特點,故艾滋病屬于伏氣瘟疫。艾滋病呈現進行性慢性虛損性的改變,其主要病因為疫毒之邪已成為共識。關于本病疫毒的性質,有學者認為屬于瘟邪熱毒,也有認為屬于濕熱穢濁之邪。中醫內科熱病新進展疫毒之邪侵入人體是否發病不僅取決于疫毒之邪的強弱,更主要取決于機體的抵抗能力。如稟賦不足、房勞過度、血虛體弱、毒品損傷、情志所傷等內在因素,均為促進本病發生發展的重要因素。人體免疫功能在中醫屬元氣的作用,元氣根于腎,并經三焦而敷布周身,激發和推動人體各個臟腑組織的功能活動。有關研究對本病的發病及演變過程給出了全面的分析,指出人體感受毒邪之后,其發病與否取決于正氣強弱,正氣強者可不發病,或僅呈帶毒狀態;正氣虛者則毒邪使人發病。由于疫毒深重,發病多直入營血,然后由里出表,符合伏氣溫病的發展規律。中醫內科熱病新進展疫毒侵入人體后的病機演變有一定的規律。疫毒往往先傷肺脾,然后深入心肝腎諸臟,漸見虛損征象;同時,毒邪兼痰阻滯經脈而出現瘰疬。隨著病情進一步發展,脾氣漸衰,肝血耗傷,邪毒與痰瘀結滯日久,可出現癥瘕包塊以及失榮等病證,如痰濁兼挾肝風,風痰蒙及心竅,可發為震顫抽搐,竄犯經隧則見肢體麻木或半身不遂,痰涎壅塞神竅可呈現癡呆,病至終末期多因邪盛正衰,陰涸液竭、陽氣脫絕而死亡。疫毒是可以預防可以控制的,重視預防可以不病,重視控制可以少病,日常生活接觸可以不被傳染,這又是疫毒的特點之一。中醫內科熱病新進展1.2艾滋病的病因病機既符合伏氣溫病,又有內傷雜病的特點運用中醫溫病學理論進行統一研究的依據是:統一的許多臨床證候與溫病的某些特征極為相似。近年來,國內外臨床報道已經證實應用中醫衛氣營血理論辨證治療AIDS,對改善患者生活質量,延長患者壽命起到了一定的作用,取得了可喜的成績。中醫內科熱病新進展艾滋病的病理演變可概括為2種:①外感疾病的演變過程,由于本病具有病情重、癥狀相似、傳染性強、易于流行等特點,故屬于中醫溫病學范疇;②內傷疾病的病理變化過程,即氣血陰陽虛衰,或后期虛實夾雜的傳變過程。如持續發熱、盜汗、體重減輕、異常消瘦、疲乏、食少、納差、長期腹瀉、慢性咳嗽和呼吸困難等特點。中醫內科熱病新進展根據以上諸多癥候,加之本病潛伏期長,發病時病情嚴重,溫熱邪毒從里透發可引起斑疹、吐衄、便血、尿血等出血癥狀,甚則出現熱毒熾盛,熱盛動風的表現。因此,當屬于中醫伏氣瘟病的范疇。本病發生過程中,又多有全身乏力、納差、長期低熱及腹瀉、進行性消瘦及淋巴結腫大等一派元氣虧損,精氣不足的表現。有人根據《素問·通評虛實論》:“精氣奪則虛”以及《金匱要略·血痹虛勞病脈證》篇所述“勞之為病,其脈浮大,手足煩??酸削不能行”,“痹俠背行,若腸鳴,馬刀挾癭者??腹滿,甚則溏瀉,食不化”,及“脈虛弱細微者,喜盜汗也”等論述,結合該病晚期出現的“失榮”現象,綜合患者全身臟器損傷甚至衰竭的病理,因而將本病歸屬中醫“虛勞”的范疇。中醫內科熱病新進展艾滋病雖在某種程度上符合由慢性傳染病向內傷雜病演變的病理過程,但畢竟始終具有傳染性,而許多醫家均強調虛勞不強調其傳染性。因此,艾滋病是否應歸屬“虛勞”尚存有爭議。中醫內科熱病新進展1.3衛氣虛損是艾滋病發病的重要環節衛氣是正氣的重要組成部分。正氣代表了人體防御抵抗病邪的能力,正與邪的斗爭普遍貫穿于疾病的發生、發展和終結的全過程。人體的免疫功能的作用可以用“正氣存內,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”來分析,正氣是宗氣、元氣、營氣、衛氣及臟腑之氣的總和。從現代醫學角度看正氣的范圍應大于現代科學的免疫系統。中醫內科熱病新進展人體的衛氣分為內衛氣和外衛氣兩種。“內衛氣”可以代表現代醫學免疫系統。屬氣屬陰,行于內。外衛氣即衛陽、行于表。外衛氣與內衛氣一陽一陰、一表一里,互相協同,保護機體。內衛氣具有:“防御功能、監督作用、自穩功能”。毒邪侵襲內衛氣使之虛損、衰竭是艾滋病病機的重要環節。抓住這個環節就可以對其發生、發展及轉歸有一個完整的認識。中醫內科熱病新