醫院感染監測規范解讀一、醫院感染監測的定義

（nosocomialinfectionsurveillance）

長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。全院綜合性監測連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。b)由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。2、醫生能及時發現感染患者，但因工作繁忙、認識不足、缺少激勵機制等造成醫院感染病例漏報。皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。2醫療機構發生以下情形時，應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求在2h內進行報告：

a)10例以上的醫院感染暴發事件。病情危急，屬緊急搶救手術。13暴發的詳細描述（主要包括暴發開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現與實驗室檢查結果、調查處置經過與效果、暴發原因初步分析、*需要總結的經驗等）：二、醫院感染監測的目的b)由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。2手術資料手術日期、手術名稱、手術腔鏡使用情況、危險因素評分標準（見表C.如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。三、關于院感事件的上報1醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析發生醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。和微生物實驗室的資料，而不是常規監測。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。目標性監測針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。二、醫院感染監測的目的1、降低醫院感染率，減少獲得醫院感染的危險因素。2、建立醫院的醫院感染發病率基線，這一基線是在一定范圍內波動的，是相對平穩的。3、發現暴發流行一旦確定散發基線，可以據此判斷暴發流行。二、醫院感染監測的目的4、及時發現醫院感染危險因素、醫院感染流

行與暴發，采取控制措施。5、醫院感染監測是感染控制的眼睛。局部暴

發流行更多的是依靠臨床醫務人員的報告

和微生物實驗室的資料，而不是常規監測。6、評價醫院感染控制措施效果，不斷改進管理質量，減少醫院感染的發生。監測的管理與要求4.1醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析發生醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系。4.2醫院應培養醫院感染控制專職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與能力。發生暴發時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。

監測的管理與要求4.3醫院應建立醫院感染報告制度，發生下列情況的醫院感染暴發，醫療機構應報告所在地的縣（區）級地方人民政府衛生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告,訂正報告應在暴發終止后一周內完成。報告表見附錄A。

監測的管理與要求4.3.1醫療機構經調查證實發生以下情形時，應于12h內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告：

a)5例以上的醫院感染暴發。

b)由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。

c)由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

監測的管理與要求4.3.2醫療機構發生以下情形時，應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求在2h內進行報告：

a)10例以上的醫院感染暴發事件。

b)發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。

c)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。監測的管理與要求4.3.3醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告。

4.4醫院應制定切實可行的醫院感染監測計劃，如年計劃、季度計劃等。監測計劃內容主要包括人員、方法、對象、時間等。

監測的管理與要求4.5醫院應按以下要求開展醫院感染監測：

a)新建或未開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測。監測時間應不少于2年。

b)已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測。目標性監測持續時間應連續6個月以上。

c)醫院感染患病率調查應每年至少開展一次。

人員與設施4.6.1人員要求醫院應按每200張～250張實際使用病床，配備1名醫院感染專職人員；專職人員應接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。

4.6.2設施要求醫院應在醫院信息系統建設中，完善醫院感染監測系統與基礎設施；醫院感染監測設施運轉正常。

監測5.1醫院感染監測方法根據監測范圍，分為全院綜合性監測和目標性監測。5.1.1全院綜合性監測，具體監測方法按照附錄B進行。目標性監測5.1.2.1手術部位感染的監測，具體監測方法按照附錄C進行。

5.1.2.2成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測，具體監測方法按照附錄D進行。

5.1.2.3新生兒病房醫院感染監測，具體監測方法按照附錄E進行。

5.1.2.4細菌耐藥性監測，具體監測方法按照附錄F進行。

5.2醫院感染調查方法5.2.1患病率調查，了解住院患者醫院感染患病率。具體調查方法按照附錄G進行。

5.2.2臨床抗菌藥物使用調查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調查方法按照附錄H進行。

監測信息采集5.3.1宜主動收集資料。

5.3.2患者感染信息的收集包括查房、病例討論、查閱醫療與護理記錄、實驗室與影像學報告和其他部門的信息。

5.3.3病原學信息的收集包括臨床微生物學、病毒學、病理學和血清學檢查結果。

5.3.4收集和登記患者基本資料、醫院感染信息、相關危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結果和抗菌藥物的使用情況。

附錄A

（規范性附錄）

醫院感染暴發報告表

□初次□訂正但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。3、即使有統一的診斷標準，由于理解上的差異而導致數據不準確，影響感染預防控制措施的改進與落實。3、即使有統一的診斷標準，由于理解上的差異而導致數據不準確，影響感染預防控制措施的改進與落實。如全身情況良好的腹股溝疝。2成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測，具體監測方法按照附錄D進行。附錄A

（規范性附錄）

醫院感染暴發報告表

□初次□訂正6、評價醫院感染控制措施效果，不斷改進管理質量，減少醫院感染的發生。目標性監測持續時間應連續6個月以上。附錄B

(規范性附錄)

全院綜合性監測新生兒在宮內發生的感染2）、圍手術期抗菌藥物使用情況、手術醫師。1、死亡與診療行為存在因果關系3、發現暴發流行一旦確定散發基線，可以據此判斷暴發流行。2監測內容（最小數據量要求）

B.附錄A

（規范性附錄）

醫院感染暴發報告表

□初次□訂正A.1開始時間：

年

月

日*至年

月

日

A.2發生地點：

醫院（婦幼保健院）

病房（病區）

A.3感染初步診斷：

；*醫院感染診斷：

A.4可能病原體：；*醫院感染病原體：

A.5累計患者數：

例，*感染患者數：例

A.6患者感染預后情況：痊愈例，正在治療

例，病危例，死亡

例

A.7可能傳播途徑：呼吸道（）、消化道（）、接觸傳播（）、血液體液（）、醫療器械（侵入性操作）（）、不明（?）；*傳播途徑：

A.8可能感染源：患者、醫務人員、醫療器械、醫院環境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。*感染源：

A.9感染患者主要相同臨床癥狀：

A.10醫院環境衛生學主要監測結果：

A.11感染患者主要影像學檢查結果（X光、CT、MRI、B超）：

A.12感染患者主要病原學檢查結果（涂片革蘭染色、培養、病毒檢測結果、血清學檢查結果、同源性檢查結果等）：

A.13暴發的詳細描述（主要包括暴發開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現與實驗室檢查結果、調查處置經過與效果、暴發原因初步分析、*需要總結的經驗等）：報告單位：填表人：報告日期：聯系人電話（手機）：

詳細通訊地址與郵政編碼：填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標明并逐項填寫，帶*號的內容供訂正報告時填寫。暴發事件的詳細描述本表不夠時可另附紙填寫。附錄B

(規范性附錄)

全院綜合性監測B.1監測對象住院患者（監測手術部位感染發病率時可包括出院后一定時期內的患者）和醫務人員。

B.2監測內容（最小數據量要求）

B.2.1基本情況：監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數、住院費用、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

B.2.2醫院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發疾病的關系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結果。

B.2.3監測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數，按疾病分類記錄出院人數，按高危疾病記錄出院人數，按科室和手術切口類型記錄出院人數；或者同期住院患者住院日總數。

B.3監測方法宜采用主動監測，感染控制專職人員主動、持續地對調查對象的醫院感染發生情況進行跟蹤觀察與記錄。

B.3.1各醫院應建立醫院感染報告制度，臨床科室醫師應及時報告醫院感染病例。

B.3.2各醫院應制定符合本院實際的、切實可行的醫院感染監測計劃并付諸實施。

B.3.3專職人員應以查閱病歷和臨床調查患者相結合的方式調查醫院感染病例。

B.3.4醫院感染資料的來源，包括以患者為基礎和以實驗室檢查結果為基礎的信息。

B.4資料分析

B.4.1醫院感染發病率

醫院感染（例次）發病率＝同期新發醫院感染病例數/觀察期間危險人群人數×100%……（式B.1）

觀察期間危險人群人數以同期出院人數替代。

B.4.2日醫院感染發病率

日醫院感染（例次）發病率＝觀察期間內醫院感染新發病例數/同期住院患者住院日總數×1000‰……（式B.2）

B.5總結和反饋結合歷史同期和上月醫院感染發病率資料，對資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會并向臨床科室反饋監測結果和分析建議附錄C

（規范性附錄）

手術部位感染監測C.1監測對象被選定監測手術的所有擇期和急診手術患者。

C.2監測內容

C.2.1基本資料監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

C.2.2手術資料手術日期、手術名稱、手術腔鏡使用情況、危險因素評分標準（見表C.1，包括手術持續時間、手術切口清潔度分類、美國麻醉協會（ASA）評分（見表C.2）、圍手術期抗菌藥物使用情況、手術醫師。

C.2.3手術部位感染資料感染日期與診斷、病原體。

C.3監測方法

C.3.1宜采用主動的監測方法；也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合；宜住院監測與出院監測相結合。

C.3.2每例監測對象應填寫手術部位感染監測登記表。

表C.1危險因素評分標準

表c.1手術患者危險因素的評分標準危險因素評分標準分值手術時間（h）≤75百分位0＞75百分位1切口清潔度清潔、清潔-污染0污染1ASA評分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、V1ASA（美國麻醉醫生協會）評分：

分級分值標準I級1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴重的全身性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。IV級4有生命危險的嚴重全身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危急，屬緊急搶救手術。如主動脈瘤破裂等。㈠感染率：即指定時間內每100例某種手術病人手術切口感染（SSI）例數。指定時間內某種手術病人的SSI數感染率（%）=指定時間內種手術病人的SSI數/指定時間內某種手術病人數×100%㈢計算不同危險指數手術部位感染率：

某危險指數手術感染發病率（%）=指定手術該危險指數患者的手術感染部位感染數/指定手術某危險指數患者的手術數×100%

C.5總結和反饋結合歷史同期資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和建議。附錄G

(規范性附錄)

醫院感染患病率調查G.1調查對象指定時間段內所有住院患者。

G.2調查內容

G.2.1基本資料：監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

G.2.2醫院感染情況感染日期、感染診斷、醫院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。

G.2.3按科室記錄應調查人數與實際調查人數。

G.3調查方法

G.3.1應制定符合本院實際的醫院感染患病率調查計劃，培訓調查人員。

G.3.2應以查閱運行病歷和床旁調查患者相結合的方式調查。

G.3.3填寫醫院感染患病率調查表。

G.3.4每病區（室）填寫床旁調查表。

G.4資料分析

G.4.1醫院感染患病率

醫院感染患病率=同期存在的新舊感染例（次）人數/觀察期間實際調查的患者人數×100%……（式G.1）

G.4.2實查率實查率=實際調查住院患者人數/應調查住院患者人數×100%…...

（式G.2）

G.5總結和反饋結合歷史同期資料進行總結分析，提出調查中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調查結果和建議。3手術部位感染資料感染日期與診斷、病原體。新生兒在宮內發生的感染三、關于院感事件的上報1開始時間：年月日*至年月日

A.4細菌耐藥性監測，具體監測方法按照附錄F進行。1開始時間：年月日*至年月日

A.1手術患者危險因素的評分標準如不報或瞞報，一旦發生暴發，首先不說是誰的責任，只是暴發后果就已經很嚴重了。2發生地點：醫院（婦幼保健院）病房（病區）

A.四、醫院感染監測方法及流程1應制定符合本院實際的醫院感染患病率調查計劃，培訓調查人員。在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。2、醫生能及時發現感染患者，但因工作繁忙、認識不足、缺少激勵機制等造成醫院感染病例漏報。針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。在正常情況下，準許醫院內感染、交叉感染發生率在10%以內。三、關于院感事件的上報第一時間發現并確認感染病例或疑似感染病人的是臨床醫生和護士。一個科室的主管醫生上報的是散發的病例，院感科監測的是全院所有的科室，從整體來看，感染率呈現一個什么狀態，有什么趨勢。從感染診斷，感染部位、病原體及易感因素等來制定一個整改措施，這就是需要大家有一個這樣的院感意識，發現問題，及時上報，然后我們一起分析問題，解決問題。這就是我們的工作的意義所在。這體現出衛生部評審中一直強調的所謂的持續改進。主要的實際的工作或接地氣的工作還是需要大家一起來協作，雖然是監督管理科室，但是院感科永遠都是為臨床服務的，所以有關院感的任何問題，應該與院感科及時溝通討論。如不報或瞞報，一旦發生暴發，首先不說是誰的責任，只是暴發后果就已經很嚴重了。院感案例膽囊炎患者住院感染肺炎死亡事件回放：2010年8月29日，北京平谷中醫院一王姓婦女為治療膽囊炎，因肺部感染在醫院死亡。法院判醫院敗訴。雙方觀點：1.家屬：隔離措施不到位；消毒不規范。2.醫院：承認院內感染王氏死亡原因確實是肺部感染（醫院內感染）；在正常情況下，準許醫院內感染、交叉感染發生率在10%以內。法院判決：1、死亡與診療行為存在因果關系2、準許院內感染有一定發生率的說法，不予采納。3、判決醫院賠償損失20萬余元。美國停止支付部分醫院感染診療費用美國聯邦醫療保險與醫療救助服務中心(CMS)2008年10月1日后出院的病人，如出現以下八類情況，將不再支付給醫院相關費用，2009年還將增加項目手術留下異物空氣栓塞配血不合插管相關尿路感染褥瘡血管插管相關感染手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎醫院內獲得的外傷－骨折、脫臼、顱內損傷、扣壓傷、燒傷，其它外源性的影響醫院感染管理工作在國際、國內已越來越引起重視。百姓的維權意識不斷提高當今時代是一個信息共享的時代，法學工作者普通民眾涉獵衛生法學的可能性、獲取感染管理法律法規知識的可能性簡直易如反掌，毫無困難。醫院感染管理的法律、法規、規章、標準等日趨完善，只要患者提出疑問，提出訴求，醫療機構因違反醫院感染管理的法規、規章、標準、制度等而無證可舉，就只能束手就擒，于被動中賠款損譽。所以我們要從中吸取教訓，引以為戒，全院上下采取一系列措施，提高醫務人員防范醫院感染的責任意識和工作能力。控制和預防醫院感染的重要性醫院感染監測的必要性

前瞻性調查（指的是在院病人）通過主管醫生的上報院感科通過院感軟件篩查出疑似院感病例對上報病例和發現的可疑病例進行確認、核實。四、醫院感染監測方法及流程分析感染發生的可能因素和感染率的變化趨勢，提出感染監測過程中存在的缺陷和不足。（每季度院感簡報）五、漏報的原因1、醫生的院感意識不夠

醫療技術的進步和醫療水平的提高

2、醫生能及時發現感染患者，但因工作繁忙、認識不足、缺少激勵機制等造成醫院感染病例漏報。3、即使有統一的診斷標準，由于理解上的差異而導致數據不準確，影響感染預防控制措施的改進與落實。4、認為是不太光彩的事情五、漏報的原因

其實院內感染是避免不了的，如果全院是零感染那是一種理想狀態，所以需要臨床醫生第一時間發現并積極上報，這樣可以從中看出全院的真正感染的一個趨勢，從而查找相關原因，以減低醫院感染率的發生。六、醫院感染診斷標準

關于這個診斷標準，是衛生部2001年頒發的，有些內容也已經老了，院感界的專家們也一直在倡議此診斷需急迫修訂。醫院感染