“吉林省抗菌藥品臨床應用專題整改評分細則”解讀四平市中心人民醫院藥劑科秦麗影.04.20抗菌藥物管理第1頁來源衛生部、國家食品藥品監督管理局、工業和信息化部和農業部《關于印發<全國抗菌藥品聯合整改工作方案>通知》（衛醫發〔〕111號）吉林省衛生廳制訂《吉林省抗菌藥品臨床應用專題整改工作方案》（吉衛發〔〕47號）

年全國抗菌藥品臨床應用專題整改活動方案四個階段動員布署（1-3）自查自咨（4-5）檢驗總結（6-7）迎接檢驗（8-9）抗菌藥物管理第2頁我國抗菌藥品臨床應用主要有以下問題:1.臨床應用抗菌藥品品種多。2.抗菌藥品使用率和使用強度高,用量大。3.用藥水平偏低,藥品應用結構不合理。4.不同地域間存在較大差異。5.細菌耐藥形勢面臨嚴峻挑戰。抗菌藥物管理第3頁吉林省抗菌藥品臨床應用專題整改評分細則（200分）

落實抗菌藥品合理使用相關要求（30分）建立并有效實施抗菌藥品分級管理制度（22分）抗菌藥品臨床應用監測（32分）細菌耐藥監測（10分）外科清潔手術預防用藥指標評價（45分）動態監測和超常預警（36分）抗感染藥品藥學服務（25分）

抗菌藥物管理第4頁一落實抗菌藥品合理使用相關要求30分落實、落實《抗菌藥品臨床應用指導標準》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥品臨床應用管理相關問題通知》（衛辦醫政發〔〕38號）、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》等相關文件，建立和完善規章制度，加強抗菌藥品合理使用。查閱資料。（10分）醫療機構落實各項管理制度，各項制度包含：抗菌藥品臨床應用實施方案、抗菌藥品分級管理制度、超常預警和動態監測制度、細菌耐藥監測制度和藥品不良反應監測等制度，每項扣2分。建立工作機制，成立專題整改工作領導小組和辦公室，組員包含：臨床教授、醫務部門、藥劑部門、院內感染、檢驗（細菌室）、護理部門等教授。（3分）未成立抗菌藥品臨床應用管理組織扣1分。全院培訓：舉行抗菌藥品臨床應用培訓班（12分）1、課件；會議統計（講者姓名；簽到：科室、醫師及藥師、護士姓名、職稱）；考試卷。每項2分，計6分。2、現場抽查3名醫師考評培訓內容及反抗菌藥品合理應用知識。每人次回答全部正確得2分。醫療機構進行抗菌藥品合理使用宣傳（5分）醫院利用各種媒介對醫務人員及患者進行抗菌藥品合理使用宣傳。每提供1次宣傳證實加1分（除培訓統計外），5分為止。醫療機構藥事管理要求、處方點評管理規范、抗菌藥品臨床應用管理方法藥品管理法執業醫師法抗菌藥品臨床應用指導標準抗菌藥品臨床應用管理方法處方管理方法醫療機構藥事管理要求國家處方集等,抗菌藥品使用及管理制度細菌耐藥與抗菌藥品相互作用抗菌藥品不良反應防治依據專題整改方案制訂本院專題整改工作方案抗菌藥物管理第5頁抗菌藥品分級管理制度二建立并有效實施抗菌藥品分級管理制度22分查閱抗菌藥品供給目錄；分級目錄；分級管理方法建立（4分）抗菌藥品分級管理目錄4分查“一品兩規”落實情況（8分）對未經藥事管理委員會集體決議出現超出“一品雙規”藥品品種，每個品規扣4分，最高扣8分。抽查5份應用特殊管理類抗菌藥品病歷，如越級使用需填寫“越級使用抗菌藥品申請表”（10分）依據《衛生部辦公廳關于抗菌藥品臨床應用管理相關問題通知》（衛辦醫政發[]38號）抽查5份1月1日-4月31日期間該通知要求特殊管理類抗菌藥品病歷，發覺越級或手續不全使用特殊管理類及尤其限制類抗菌藥品，每1例扣2分；抗菌藥品處方權、調劑資格培訓與考評明確各級醫師使用抗菌藥品處方權限制訂“越級使用抗菌藥品申請表三級醫院:不超出50種二級醫院:不超出35種三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥品口服劑型不超出5個品規，注射劑型不超出8個品規碳青霉烯類抗菌藥品注射劑型不超出3個品規氟喹諾酮類抗菌藥品口服劑型和注射劑型各不超出4個品規深部抗真菌類抗菌藥品不超出5個品規。分級管理目錄衛生部另行要求抗菌藥物管理第6頁抗菌藥品臨床應用監測

三抗菌藥品臨床應用監測32分1.每個月隨機抽查門診處方30張，填寫處方評價表。計算處方評價指標，包含每次就診人均用藥品種數,每次就診人均藥費,就診使用抗菌藥品百分率,就診使用注射藥品百分率,基本藥品占處方用藥百分率,藥品通用名占處方用藥百分率。（12分）2.每個月隨機抽查門診處方30張，對用藥適宜性進行評價，發覺不合理用藥及時干預。（4分）3.隨機抽查每季度治療性應用抗菌藥品病歷15份，反抗菌藥品應用適應癥，禁忌癥，品種選擇、單次給藥劑量、每日給藥次數，溶劑，給藥路徑和治療用藥療程，更換藥品，聯適用藥進行評價。并進行總結匯報。（16分）1.每個月抽查門診處方100張，計算處方評價指標。每個月評價12分，少1次扣1分。2.對不合理用藥和超常處方應進行點評1分和不合理用藥干預4分，記載處方點評和干預原始統計，并采取對應行政處置方法，查閱文檔統計，發覺不合理用藥問題且未能采取對應方法進行有效干預每例次扣1分，計4分。3.對選擇病歷進行評價，發覺不合理用藥問題且未能采取對應方法進行有效干預每頻次扣1分。抗菌藥物管理第7頁處方點評管理組織藥事管理與治療學委員會（組）質量管理委員會處方點評教授組處方點評小組抗菌藥物管理第8頁抽樣方法《處方點評管理規范》要求門急診每個月點評總處方數＞100張按出院患者病歷數抽取醫囑單＞1％；每個月點評病例數＞30份抗菌藥物管理第9頁點評內容評價指標包含不規范處方、用藥不宜處方及超常處方病例檢驗:治療性應用和預防性應用抗菌藥品情況住院患者抗菌藥品使用率不超出60%門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%抗菌藥品使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥品百分比不超出30%外科手術預防使用抗菌藥品時機I類切口預防使用抗菌藥品時間不超出24小時。定時對全院抗菌藥品排序包含金額和數量排序并進行統計分析，對不合理用藥進行干預。抗菌藥物管理第10頁處方評價指標（5項）（1）每次就診人均用藥品種數每次就診人均用藥品種數=就診用藥總品種數/同期就診人次（2）每次就診人均藥費每次就診人均藥費=就診藥費總費用/同期就診人次（3）就診使用抗菌藥品百分率就診使用抗菌藥品=就診使用抗菌藥品人次/同期就診總人次×100%百分率

抗菌藥物管理第11頁處方評價指標（5項）（4）就診使用注射藥品百分率就診使用注射藥品=就診使用注射藥品人次/同期就診總人×100%百分率（5）基本藥品占處方用藥百分率基本藥品占處方用=就診用基本藥品品種數/同期就診用藥總品種數×100%藥百分率抗菌藥物管理第12頁細菌耐藥監測細菌耐藥監測（10分）四開展細菌耐藥監測，定時公布匯報，住院、門診病人分離細菌耐藥情況。（指導標準）三級醫院必須成立微生物試驗室，開展病原微生物培養、分離、判定及細菌藥品敏感試驗工作。二級以下醫院不具備條件，可依靠鄰近醫院微生物試驗室開展病原檢測工作。細菌耐藥監測工作由感染科、藥劑科和檢驗科共同完成。微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%每個月公告加6分，每季度公告加4分，每年公告加2分，未監測扣10分。建立抗菌藥品臨床應用預警機制定時向全院公布常見分離細菌菌株和藥敏試驗情況定時向臨床提供藥品敏感性總結匯報和趨勢分析對主要目標菌耐藥率超出30%抗菌藥品,通報本醫療機構醫務人員對主要目標菌耐藥率超出40%抗菌藥品,應慎重經驗用藥對主要目標菌耐藥率超出50%抗菌藥品,參考藥敏試驗結果選取對主要目標菌耐藥率超出75%抗菌藥品,應暫停該類抗菌藥品臨床應用抗菌藥物管理第13頁五外科清潔手術預防用藥指標評價（45分）I類切口手術：隨機抽查30例（甲狀腺次全切除術、乳腺手術、腹股溝疝修補術、髖關節置換術，膝關節手術，子宮肌瘤切除術中任選3種，選中手術不可少于5例）預防使用抗菌藥品情況。計算以下指標：清潔手術預防用抗菌藥品百分率，清潔手術預防用抗菌藥品人均用藥天數，接收清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率。（30分）按攝影關要求，評價預防用藥有沒有適應證，品種選取、用藥時間、劑量、療程等適宜性。1處不合理扣1分。剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥品：隨機抽查5例，按攝影關要求，評價預防用藥有沒有適應證，品種選取、用藥時間、劑量、療程等適宜性。（5分）按攝影關要求，評價預防用藥有沒有適應證，品種選取、用藥時間、劑量、療程等適宜性。1處不合理扣1分。導管相關血流感染預防與控制（5分）不應該常規使用抗菌藥品預防血流感染。抽查5份病例，每發覺1例，扣1分。導尿管相關尿路感染預防與控制（5分）不應該常規使用含消毒劑或抗菌藥品溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。抽查5份病例，每發覺1例，扣1分。應用指征劑量、品種選擇用藥時機用藥時間品種選擇:一代頭孢高危原因:二代頭孢加甲硝唑給藥時機:鉗夾臍帶后馬上靜點且30分鐘內滴完用藥時間:不超出48小時抗菌藥物管理第14頁外科清潔手術預防用藥指標（4項）

（1）清潔手術預防用抗菌藥品百分率（2）清潔手術預防用抗菌藥品人均用藥天數抗菌藥物管理第15頁外科清潔手術預防用藥指標（4項）（3）接收清潔手術者,術前0.5-2.0小時內給藥百分率（4）重點外科手術術前0.5-2h內給藥百分率抗菌藥物管理第16頁抗菌藥品合理使用監測指標（7項）（1）住院患者人均使用抗菌藥品品種數（2）住院患者人均使用抗菌藥品費用抗菌藥物管理第17頁抗菌藥品合理使用監測指標（7項）（3）住院患者使用抗菌藥品百分率（4）抗菌藥品使用強度同期收治患者人天數=同期出院患者人數×同期患者平均住院天數抗菌藥物管理第18頁抗菌藥品合理使用監測指標（7項）（5）抗菌藥品費用占藥費總額百分率小于30%~25%（6）抗菌藥品特殊品種使用量占抗菌藥品使用量百分率抗菌藥物管理第19頁抗菌藥品合理使用監測指標（7項）（7）住院用抗菌藥品患者病原學檢驗百分率抗菌藥物管理第20頁六動態監測和超常預警（36分）檢驗及用藥量（金額，數量）排序前十位藥品。（5分）用藥量排序前十位藥品中，抗菌藥品≥4個，扣3分；1.用藥量（金額及數量）排序前十位抗菌藥品，醫療機構藥事管理組織解釋清單合理性；（15分）2.專題評價其合理性，（9分）3.抗菌藥品用藥指標:住院患者人均使用抗菌藥品品種數,住院患者人均使用抗菌藥品費用,住院患者使用抗菌藥品百分率,抗菌藥品使用強度,抗菌藥品費用占藥費總額百分率,抗菌藥品特殊品種使用量占抗菌藥品使用量百分率,住院用抗菌藥品患者病原學檢驗百分率（12分）1.無正當理由進入上述清單用藥，每發覺1個品種扣3分。2.對藥品定時排序，結果擇日公布4分；3.抗菌藥品前3名進行專題評價，解釋其合理性，每品3分。4.每個月計算抗菌藥品用藥指標，加12分，每少1次，扣1分。藥劑科上報到醫務部門，由醫務部門定時公告，制訂行政和技術干預方法。（5分）有行政及技術干預方法，加5分。使用量異常增加抗菌藥品；六個月來使用量排名,一直居于本機構異常前列抗菌藥品；臨床經常超適應證超劑量使用抗菌藥品；企業違規銷售抗菌藥品；藥品嚴重不良反應頻繁發生抗菌藥品。抗菌藥物管理第21頁七抗感染藥品藥學服務（25分）逐步建立臨床抗菌藥品處方（醫囑）審核制度，直接干預醫生處方行為，參加院內感染會診。（12分）1.配置臨床藥師加2分2.要求提供證據證實其按照要求參加抗菌藥品臨床藥品治