中心靜脈導管相關性血流感染中心靜脈導管相關性血流感染中心靜脈導管相關性血流感染導管相關性感染的現狀20世紀70年代美國報道放置血管導管后并發導管相關血流感染（CRBSI）的發生率為8%，估計每年發生CRBSI2.5萬例，20世紀90年代美國估計每年放置各類血管導管＞1.5億次，中心靜脈導管＞500萬次，院內血流感染超過20萬次，據NNIS的數據定期報告顯示，超過85%的首發菌血癥都被認為是導管相關性的。2021/5/182ICU每年發生大約8萬次導管相關性血流感染，是院內獲得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高達35%。廣西醫科大一附院報道：佘巍巍等對2008年1月-2009年6月醫院綜合ICU住院的268例患者，93例符合CRI,CRI感染率為34.70%，每日每1000根導管發生CRI19.3次,其中24例(8.96%)患者血培養和導管培養出相同致病菌;131例符合導管細菌定植診斷,發生率為48.88%,每日每1000根導管發生23.4次。有統計表明,在ICU中,中心靜脈插管較未插管者引起血液感染高出20~30倍2021/5/183

各種類型導管的血行感染發生率不同,以千導管留置日來統計,從2.9-11.3/1000導管日不等，平均5.3/1000導管日。（血管內導管相關感染的預防與治療指南2007中華醫學會重癥醫學分會

引用美國國家醫院獲得性感染監測系統數據NNIS。）重癥監護室CR-BSI的感染率在1.3‰~5.5‰之間，導管使用率在39%~71%之間。（2006-2008年）2021/5/1842009-2010年上海市65所醫院ICU

導管相關性感染目標性監測分析（復旦大學附屬中山醫院）2021/5/185呼吸機相關性肺炎感染發病率7.01‰中心靜脈插管相關性血流感染發病率1.57‰泌尿道插管相關泌尿道感染發病率3.46‰呼吸機使用率581‰中心靜脈導管使用率721‰泌尿道插管使用率852‰我科2011年全年目標性監測2021/5/186美國聯邦醫療保險與醫療救助服務中心CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫院感染診療費 2008年10月1日后出院的病人，如出現以下八類情況，CMS將不再支付給醫院相關費用，2009年還將增加項目Objectleftinsurgery,手術留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫院內獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響6000美元2021/5/187導管相關血流感染定義

導管相關血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管端和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。導管相關血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)：指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源。2021/5/188

導管病原菌定植：導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養,確認有微生物生長(>15菌落形成單位(ColonyFormingUnit,CFU)）。出口部位感染：是指出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。2021/5/189發病機制

微生物引起導管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導管接頭和內腔,導致管腔內細菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內途徑。2021/5/1810導管相關血流感染的危險因素1、導管相關因素導管的選擇導管的材料與感染的發生密切相關。①導管的本身材料,導管的材料對于促進血栓和微生物的附著非常重要,血栓形成與感染密切相關,增加感染的風險,導管材料按血栓形成的下降次序為聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠;②選擇組織相容性好光滑柔韌的導管,以減少血管內壁的損傷和感染的發生,表面越光滑可防止細菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;③導管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導管感染率為2%～5%,雙腔導管感染率4.9%～22.7%,差異顯著,管腔越多操作過程復雜,感染機會也就會隨之增加導管的附加裝置附加裝置可增加污染發生率導管留置時間2021/5/18112、操作相關因素

穿刺部位股靜脈>頸內靜脈>鎖骨下靜脈無菌操作規范性操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。維護時消毒不嚴格可將細菌帶入管腔。置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發生率成反比。研究表明：放置鎖骨下靜脈導管<50根的醫生導管膿毒癥的風險大于熟練醫生的2倍以上2021/5/18123、病原微生物的特性金黃色葡萄球菌能夠黏附到導管內壁宿主纖維蛋白的表面凝固酶陰性葡萄球菌較其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產生Slime，抵抗宿主的防衛機制和保護細菌不被抗生素破壞（BIOFILM)一些真菌可能在含糖的液體存在時也產生類似的Slime2021/5/1813

輸液藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導致微粒污染。消毒液污染靜脈營養液等藥物因素血管內裝置若行中心靜脈壓監測或輸入全靜脈營養液，則會增加感染概率。患者情況年齡<1歲或>60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶等病區因素病區的管理及是否有專業的護理隊伍

3、其它與CRBSI相關的因素

最主要的危險因素是導管插入的持續時間，插管時的無菌水平和持續的導管護理。2021/5/1814CRBSI的臨床表現1插管部位炎癥：紅腫硬結或有膿液滲出2臨床感染癥狀：發熱>38℃，寒戰，低血壓≤90mmHg，少尿<20ml/h。3導管相關并發癥：感染性心內膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社。2021/5/1815導管相關性感染診斷1.確診：具備下述任1項，可證明導管為感染來源：（1）有1次半定量導管培養陽性(每導管節段≥15CFU)或定量導管培養陽性(每導管節段≥1000CFU)，同時外周靜脈血也培養陽性并與導管節段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者菌落計數比（導管血：外周血）≥5：1；（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養,中心靜脈導管血培養陽性出現時間比外周血培養陽性至少早2h;（4）外周血和導管出口部位膿液培養均陽性，并為同一株微生物。

2021/5/18162.臨床診斷：具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源:（1）具有嚴重感染的臨床表現，并導管頭或導管節段的定量或半定量培養陽性，但血培養陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48h內未用新的抗生素治療，癥狀好轉；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少兩個血培養陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節段培養陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。3.擬診：具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：（1）具有導管相關的嚴重感染表現，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少有一個血培養陽性（導管血或外周血均可），其結果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節段培養陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。2021/5/1817送檢方法臨床醫生首先判斷導管是否仍有保留的必要性。按保留導管與否分別采取不同的送檢方法。2021/5/1818保留導管：采取至少2套血培養，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標記，另外的一套則從導管中心采獲，兩個來源的采血時間必須接近（<5分鐘），各自做好標記。不保留導管：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養。無菌狀態下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行Marki半定量平板滾動培養或者定量培養。2021/5/1819采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培養瓶的橡膠塞，待干60秒。2.兩個部位采血時間接近（小于5分鐘）3.每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養采血達40ml，提高陽性檢出率。4.采血后，血培養瓶應盡快送至微生物實驗室。采血后的血培養瓶室溫放置不能超過2小時。2021/5/1820保留導管者結果解釋導管外周靜脈條件結果判斷++CRBSI可能++導管較外周報陽快120分鐘提示為CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍+_不能確定__不是CRBSI2021/5/1821拔除導管者結果解釋導管尖端外周靜脈1外周靜脈2結果判斷+++CRBSI可能++__+_培養為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據則提示可能為CRBSI_+++__導管定植菌___不是CRBSI2021/5/1822國外報道引起導管相關血流感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。2021/5/18232009年北京市導管尖端培養病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市送檢血培養病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。2021/5/1824CRBSI診斷目前上沒有金標準；臨床表現的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內有效則提示CRBSI；2021/5/1825CRBCI治療2021/5/1826（一）導管感染的處理

導管的處理：臨床擬診導管相關感染時，應當考慮臨床相關因素后再做出是否拔出或更換導管的決定，這些因素主要包括：導管的種類、感染的程度和性質、導管對于患者的意義、再次置管可能性及并發癥以及更換導管和裝置可能產生的額外費用等。2021/5/18271、懷疑中心靜脈導管導致的發熱，同時合并嚴重疾病狀態（低血壓、低灌注狀態和臟器功能不全等），或穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管。2、金黃色葡萄球菌，真菌，銅綠假單胞菌及分枝桿菌引起的CRBSI，應當拔除導管。3、革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，真菌及分枝桿菌引起的短期導管CRBSI，應當拔除導管。4、念珠菌導致的導管CRBSI建議拔除導管。5、伴有以下情況的CRBSI患者均應拔除長期導管：嚴重感染，化膿性血栓靜脈炎，感染性心內膜炎，致病菌原體經敏感抗微生素治療72小時以上仍有血流感染。拔除導