中國婦幼保健協會產后母嬰康復機構

產婦入住評估單

房號：入所時間：

姓名：年齡：血型：民族：籍貫：

分娩醫院：分娩日期：分娩方式：

出院小結：□有□無；現是否用藥：□有□無

過敏食物：□無□有（過敏反應：）；過敏藥物：□無□有（過敏反應：）

出院診斷：

孕期并發癥、合并癥：

分娩特殊情況（產時產后出血、產傷、分娩異常情況及處理）：

急性疾病治療期：□否□是；傳染病傳染期：□否□是；

精神疾病史：□無□有。

心理疾病：□無□有情緒：□穩定□興奮□郁悶□焦慮□恐懼

食欲：□正?！醪患褏捠场酰伙嬍骋螅骸跗帐称渌?/p>

飲食嗜好：□無□有；過敏食物：

排尿：□正常（次/日）□尿頻（次/日）尿痛：□無□有

排便：□正常（次/日）□便秘（1次/日）□腹瀉（次/日）

對康復知識：□熟悉□了解□不了解；參加孕期教育：□共同□本人□家屬

家屬對產婦態度：□恰當的關懷□不關心□過于關心□其他

入所檢查

體溫：℃血壓：/mmHg脈搏：次/分呼吸：次/分體重：kg

身高：cm面色：□紅潤□蒼白□黃染；口腔黏膜：□完整□潰瘍；活動：□良好□

受限（部位）

惡露：色（）量（）嗅（）宮底高度（）

切口情況（□腹壁□會陰側切□會陰正中）：□正?！醍惓＃ā跫t□腫□痛□滲出）

乳房：□正?！醭溆跄[脹□副乳；乳頭：□正常異常（□內陷□皸裂□水泡□畸形）

乳汁：□多□中□少□無；乳房其他情況：

特殊發現：

既往孕產史

產婦護理要點（不足書寫請加附頁）：

簽名：評估時間：

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新生兒入住評估單

房號：手卡號：入所時間：母親姓名：

姓名：性別：出生日期：出生孕周：

血型：出生體重：g身長：cmApgar評分：分分娩方式：

出院小結：□有□無住院治療史：□有（疾病名稱）□無

現是否用藥：□有□無過敏史：

新生兒特殊情況：出院黃疸指數（mg/dL）：

喂養情況：□純母乳喂養□人工喂養（奶粉品牌：□混合喂養配方奶與母乳量：

排尿情況：□正常（次/日）□尿少（次/日）；慣用尿布品牌：

排便情況：□正常（次/日）□便秘（1次/日）□腹瀉（次/日）□未排

入所檢查

體溫：℃心率：次/分呼吸：次/分體重：gSPO2：%

面色：□紅潤□黃染；哭聲：□響□弱；反應：□好□差；四肢：□溫暖□濕冷□花斑紋

四肢張力及活動：□良好□受限（部位）：產傷：□有（皮損部位：□頭

血腫）□無；心臟雜音：□有□無；神經反射：□吸吮□吞咽□覓食□握持□擁抱反射；

營養發育：□正?！踹^剩□滯后（位于第百分位數）；

全身皮膚：□紅潤□異常（□黃染、□完整□皮損（部位）：□紅斑（部位）：

□皮疹（部位）：、□膿包、□硬腫、□水腫（部位）：；其他：）

頭圍：前囟：□平坦□腫脹□凹陷；大小：；

口腔粘膜：□完整□異常（□破潰□鵝口瘡）；

眼結膜充血和分泌物：□無□有；鞏膜黃染：□無□有；

新生兒是否出現畸形：□無□有（□唇腭裂□鼻□耳□四肢□外陰□尿道下裂□肛門閉鎖，

其他）臍部：□干燥□異常（□紅腫□滲液□滲血）臍輪紅腫：□有□無臍痂

脫落情況：□未□已吸吮情況：□好□一般□差

臀部：□正?！醍惓＃ā跎约t□紅臀□皮損□結痂）假性月經：□有□無；

預防接種：□乙肝疫苗第一針□卡介苗□其他

入所黃疸指數（mg/dL，光電皮膚黃疸測量儀）：部位：□前額□前胸□大腿□小腿外側

是否需要光療：□是□否（根據中華兒科學會新生兒學組——時間/膽紅素曲線）；

其他特殊情況：

嬰兒護理要點（不足書寫請加附頁）：

簽名：評估時間：

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產婦康復護理評估記錄單

房號：姓名：分娩方式：□陰道分娩□剖宮產□產鉗助產

一般情況生殖系統乳房

產

日后

宮惡露乳指導意見簽名

期天體脈體切口脹乳頭

底汁

數溫搏重情況痛皸裂

高量色嗅量

注：1、體溫、脈搏應每日測量一次，三天均正常后為每周監測，異常者每日監測。2、評估切口愈

合情況。傷口情況設置選項A正常、B紅腫、C滲液，請在表格中填入相應字母，如有異常及時就醫，

指導會陰清潔，如有感染在產科健康管理員指導下進行針對護理。3、做好個人衛生及衛生宣教。4、

24小時母嬰同室，母嬰分離時間每天不超過1小時/24小時，鼓勵按需哺乳。5、做好乳房護理。6、

產后個性化的運動康復。

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產婦每日生理護理記錄表

房號：姓名：分娩方式：□陰道分娩□剖宮產□產鉗助產

飲食盥洗運動

日睡眠小大其他

簽名

期普特（小時）便便刷洗沐會陰時運動后情況

通殊牙頭浴清洗間評估

注：運動后評估內容：1耐受性，1A較好、1B一般、1C較差；2理解程度，2A較好、2B一般、

2C較差；3生命體征：心跳、血壓；4運動方式

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產婦膳食記錄表

房號：姓名：分娩方式：□陰道分娩□剖宮產□產鉗助產

飲食特點一日營養方案（g）

日餐進食

碳水蔬水

期數情況特肉禽魚蛋豆制牛奶奶制油

普通化合菜果中藥材

殊類類類類品類（ml）品類類

物類類

注：產婦飲食種類根據營養師對其針對性營養評估，進食情況選項：A吃完、B剩余少量、C剩余多

量、D未吃；特殊飲食選項：A、糖尿病飲食、B低鹽飲食、C高蛋白飲食，請在表格中填入相應選

項。

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新生兒護理記錄單（1）

房號：手卡號：姓名：性別：母親姓名：

出

大便

日生身哭體小前

體重指導意見簽名

期天長聲溫便次顏性囟

數數色質

注：1、勤換尿布，選用適合嬰兒的尿布和衣物。2、每次換尿布有大小便用打鉤表示。3、發現大便

異常請在備注一欄中寫明色、質、量，報告兒科健康顧問并注明報告時間和健康顧問姓名。4、護理

記錄單為每日評估一次。

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新生兒護理記錄單（2）

房號：手卡號：姓名：性別：母親姓名：

黃

疸

值

四（

嘔肢產簽

皮膚眼口腔臍帶m

吐張傷名

日g

力/

期

d

L

）

膿尿分鵝

黃紅紅糜濕正光破干出脫

皰布泌口

疸潤斑爛疹?；瑵⒃镅?/p>

疹疹物瘡

注：“產傷”欄觀察新生兒頭血腫的張力、大小、是否破損等進展情況，以及皮損是否結痂、紅腫

等。

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新生兒喂養記錄單

房號：手卡號：姓名：性別：母親姓名：

母乳喂養人工喂養混合喂養

人

日期/時間左側右側自喂其他簽名

指征量喂

(min)(min)(min)

(ml)

注：1、人工喂養必須具有指征，要把控好奶粉選擇、奶量及用品的清潔消毒。2、按時補充維生素

D及維生素A，預防佝僂病。3、記錄時間為當日上午8:30—次日上午8:30。4、做好新生兒喂養（母

乳喂養）和護理的宣教。

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新生兒護理操作記錄表

房號：手卡號：姓名：性別：母親姓名：

出生體溫體重

日期臍護洗澡游泳撫觸推拿SPA其他情況操作者

天數℃g

注：1、每日做好皮膚護理（包括沐浴、臍帶護理、臀部護理等），如皮膚有膿腫，破損等嚴禁洗澡，

游泳等可能導致感染的操作，并且每日兩次做好皮膚消毒護理工作。2、每日撫觸。3、新生兒頭部

有血腫者，行撫觸、游泳、SPA操作時應在兒科健康顧問指導下進行。

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新生兒滿月評估單

房號：姓名：母親姓名：入住時間：

體溫：℃體重：g

營養發育：過剩□良好□中等□差□

面色：紅潤□黃染□

哭聲：響亮□微弱□

反應：良好□遲鈍□差□

皮膚：完整□破損□（部位）紅潤□黃染□

紅臀□皮疹□（部位）

喂養情況：母乳喂養□人工喂養□（奶粉品牌）混合喂養□

排泄：排尿：正常□次數（）

排便：正?！趿晳T次/日便秘次/日

腹瀉：次/日

肌張力及活動：良好□受限□（部位）

現存護理問題：無□有□

喂養指導：母乳□奶粉□混合喂養□按時添加輔食□少食多餐□其他

預防感冒：注意保暖□減少探視□日光浴□少到公共場合□

如有不適隨時到醫院就診□

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出所指導

產婦：

（1）注意產后6-8周衛生。

（2）注意合理健康飲食和休養。

（3）堅持母乳喂養。

（4）加強產后康復訓練。

（5）按要求到社區衛生服務中心或對應醫療機構做好產后42天健康檢查。

（6）產后6-8周禁止性生活，知情選擇避孕措施。

嬰兒：

（1）加強嬰兒護理，勤換尿布，預防紅臀，每天洗澡的室溫26-28℃，水溫38~42℃。

（2）堅持母乳喂養，按需哺乳。6個月后添加輔食。

（3）按要求定期到社區服務中心兒童健康檢查。

（4）按照計劃免疫接種。

（5）按照要求補充維生素A、維生素D，預防佝僂病。

出院記錄粘貼處

月子期間醫院就診檢查單粘貼處

中國婦幼保健協會

產后母嬰康復機構檔案書寫格式

征求意見稿

T/CMCHA003-2020

2020年11月2日

中國婦幼保健協會產后母嬰康復機構

產婦入住評估單

房號：入所時間：

姓名：年齡：血型：民族：籍貫：

分娩醫院：分娩日期：分娩方式：

出院小結：□有□無；現是否用藥：□有□無

過敏食物：□無□有（過敏反應：）；過敏藥物：□無□有（過敏反應：）

出院診斷：

孕期并發癥、合并癥：

分娩特殊情況（產時產后出血、產傷、分娩異常情況及處理）：

急性疾病治療期：□否□是；傳染病傳染期：□否□是；

精神疾病史：□無□有。

心理疾?。骸鯚o□有情緒：□穩定□興奮□郁悶□焦慮□恐懼

食欲：□正常□不佳厭食□；飲食要求：□普食其他

飲食嗜好：□無□有；過敏食物：

排尿：□正常（次/日）□尿頻（次/日）尿痛：□無□有

排便：□正常（次/日）□便秘（1次/日）□腹瀉（次/日）

對康復知識：□熟悉□了解□不了解；參加孕期教育：□共同□本人□家屬

家屬對產婦態度：□恰當的關懷□不關心□過于關心□其他

入所檢查

體溫：℃血壓：/mmHg脈搏：次/分呼吸：次/分體重：kg

身高：cm面色：□紅潤□蒼白□黃染；口腔黏膜：□完整□潰瘍；活動：□良好□

受限（部位）

惡露：色（）量（）嗅（）宮底高度